Операции при флегмонах височно-крыловидного и межкрыловидного пространств.

Флегмона височно-крыловидного клетчаточного пространства может распространиться в височную область, капсулу околоушной слюнной железы, крылонебную ямку, в межкрыловидное пространство и вдоль жирового тела щеки, к основанию черепа и иногда переходит в окологлоточное пространство. Нагноение клетчатки височно-крыловидного промежутка может перейти на твердую мозговую оболочку по ходу средней артерии мозговой оболочки и ветвей тройничного нерва через отверстия на основании черепа (остистое, овальное, круглое).

Из крылонебной ямки нагноительный процесс может переходить в полость глазницы через нижнюю глазничную щель.

Вскрытие флегмон височно-крыловидного и межкрыловидного клетчаточных пространств проводится внутриротовым доступом или иногда сочетаться с внеротовыми разрезами.

При внутриротовом доступе разрез слизистой оболочки длиной 2-2,5 см проводят по переходной складке заднего отдела преддверия полости рта. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы изогнутым кровоостанавливающим зажимом проходят за бугор верхней челюсти, направляясь кверху и внутрь для вскрытия флегмоны височно-крыловидного пространства или книзу и внутрь для вскрытия флегмоны межкрыловидного пространства. Гнойник дренируется.

При внеротовом доступе разрез кожи проводится по переднему краю височной мышцы. Тупым и острым путем проходят подкожную клетчатку, височный апоневроз и височную мышцу до чешуи височной кости. Изогнутым кровоостанавливающим зажимом по чешуе височной кости, огибая подвисочный гребень, входят в подвисочную ямку. Гнойник дренируется.

Топография окологлоточного пространства.

В самых глубоких отделах лица выделяют основно-глоточную фасцию (fascia pharyngobasilaris), которая начинается на основании черепа от глоточного бугорка и окружает глотку.

По бокам глотки между собственной фасцией и глубокой фасцией лица образуется окологлоточное пространство, выполненное клетчаткой, сосудами и нервами. Окологлоточное пространство отделено от заглоточного фасциальным листком, натянутым между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки — aponeurosis pharyngo-praevertebralis.

Окологлоточное пространство заключено между глоткой (снутри) и ложем околоушной железы и медиальной крыловидной мышцей (снаружи), вверху оно ограничено основанием черепа, а внизу сообщается с клетчаткой дна полости рта и доходит до подъязычной кости.

В окологлоточном пространстве различают два отдела: передний и задний. Границу между ними образует шиловидный отросток височной кости с начинающимися от него мышцами: шило-глоточной, шило-язычной и шило-подъязычной (анатомический букет Биша). Все эти образования составляют так называемую шило-диафрагму (diaphragma stylien).

Гнойник, расположенный в надминдаликовой ямке распространяется только в пределах переднего окологлоточного пространства. Распространению его препятствует шило-диафрагма.

Переднее окологлоточное пространство, совершенно изолированное, имеет неправильную клиновидную форму, основанием обращено книзу.

Переднее окологлоточное пространство имеет четыре стенки: внутреннюю, наружную, заднюю и нижнюю. Внутренняя стенка представлена внизу боковой стенкой глотки, а вверху - основно-глоточной фасцией и мышцей, растягивающей небный парус. Латеральная стенка представлена медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти. Нижнюю стенку составляет капсула подчелюстной слюнной железы.

Рис.55. Топография окологлоточного пространства (фронтальный распил)

1 – fascia pharyngobasilaris; 2 – нижняя челюсть; 3 – m.pterygoideus medialis; 4 – поднижнечелюстная слюнная железа; 5 – стенка глотки; 6 – полость носа.

Переднее окологлоточное пространство сообщается с ложем околоушной железы через отверстие в фасции, окутывающей ее, и с дном полости рта по ходу шило-язычной и шило-подъязычной мышц.

Заднее окологлоточное пространство содержит сосудисто-нервный пучок (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв), покрытый париетальным листком 4-й фасции шеи, IX и XI пары черепно-мозговых нервов, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. По ходу сосудисто-нервного пучка это пространство сообщается с областью шеи (влагалище медиального сосудисто-нервного пучка шеи, превисцеральное пространство и переднее средостение).

Для вскрытия гнойников окологлоточного пространства проводят разрез кожи длиной 5-6 см, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя от кости на 1,5-2 см. Тупым путем проходят первую и вторую фасции шеи и вдоль нижней поверхности медиальной крыловидной мышцы доходят до гнойника, последний дренируется.

Рис.56. Оперативный доступ для вскрытия флегмоны окологлоточного пространства (а) и пути распространения воспалительного процесса (б)

(из: воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи/под ред. А.Г.Шаргородского.-М.,1985)

Заглоточное пространство выполнено рыхлой клетчаткой. В дистальном направлении оно переходит в ретротрахеальное пространство и дальше - в заднее средостение. В латеральном направлении заглоточное пространство отделяется от заднего окологлоточного пространства глоточно-предпозвоночным апоневрозом, aponeurosis pharingeo-praevertebralis.

По средней линии заглоточное пространство разделяется на правую и левую половины срединным швом глотки, прикрепляющимся к передней поверхности позвоночника (правосторонние и левосторонние заглоточные абсцессы).

Заглоточный абсцесс вскрывается внутриротовым способом. Больной находится в положении сидя. Лезвие скальпеля оборачивается марлевой салфеткой, оставляя острие длиной в 1см. Левой рукой (пальцем или шпателем) язык отодвигается книзу. Разрез задней стенки глотки проводится через место наибольшего выбухания. Для предотвращения аспирации сразу после разреза голова больного наклоняется вперед и вниз.