Трахеостомия

Операция состоит в рассечении трахеи и введении в нее специальной (трахеотомической) канюли. Показания к трахеостомии: затруднение поступления воздуха в дыхательные пути и нарастание асфиксии. В зависимости от места вскрытия трахеи и перешейка щитовидной железы различают три вида трахеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. При верхней трахеостомии рассекают второе и третье кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы. Рассечение первого кольца трахеи, а тем более перстневидного хряща, может привести к стенозу и деформации трахеи или хондроперихондриту с последующим стенозом гортани. При средней трахеостомии перешеек щитовидной железы рассекают и вскрывают третье и четвертое кольца трахеи. При нижней трахеостомии вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. После вскрытия просвета трахеи в разрез вводят трахеорасширитель Труссо²².

Затем по браншам трахеорасширителя в трахею вводится трахеостомическая канюля Люэра. При правильном положении канюли дыхание приобретает характерный свистящий оттенок, оно становится ровным, асфиксия устраняется.

Операции на щитовидной железе

Показаниями к вмешательству на щитовидной железе являются: токсический диффузный зоб (Базедова²³ болезнь), эндемический зоб (увеличение железы без гипертиреоза), зоб Хашимото²⁴ (аутоимунное заболевание - лимфаденоидный зоб), рак щитовидной железы, и др. Различают следующие виды операции:

Полное иссечение зоба (strumectomia), когда удаляется почти вся пораженная железа; одной из модификаций струмэктомии является субтотальная субфасциальная резекция по методу О.В Николаева²⁵. Удаление ткани железы производят без предварительной перевязки щитовидных артерий и выделения возвратного нерва. Ткань железы иссекается постепенно шаг за шагом, между наложенными зажимами. На задней поверхности капсулы (в области расположения паращитовидных желез) оставляется 4-6 г ткани железы. Капсула ушивается. Возвратные нервы и нижние щитовидные артерии остаются неповрежденными за пределами капсулы.

Половинное удаление зоба (hemistrumectomia), когда иссекается полностью боковая доля и часть перешейка.

Резекция (resectio), когда удаляется часть боковой доли.

Особенностями оперирования на щитовидной железе являются обильное кровотечение, опасность удаления чрезмерного количества железистой ткани, что приводит к гипофункции железы, и удаление паращитовидных желез, что может привести к тетании. Во избежание удаления паращитовидных желез следует работать строго интракапсулярно, так как они чаще располагаются между собственной и фасциальной капсулой железы.

Пункция и катетеризация подключичной вены

Подключичную вену нередко используют для пункции и катетеризации. Выполнение этой манипуляции облегчается следующими топографоанатомическими особенностями:

- подключичная вена имеет значительный диаметр (особенно в месте слияния с внутренней яремной веной);

- вена прочно фиксирована к прилежащим анатомическим элементам и поэтому не спадается;

- подключичная вена имеет относительно поверхностное расположение и четкие ориентиры, что облегчает доступ к ней.

Подключичная вена является непосредственным продолжением v. axillaris и тянется от передненижнего края I ребра до места слияния с внутренней яремной веной. Длина ее колеблется от 2 до 5 см, а диаметр - от 0,8 до 2,3 см. Глубина залегания варьирует от 2 до 5 см.

Для пункции применяют:

- 0,25 % раствор новокаина;

- набор игл для местного обезболивания;

- специальную изогнутую иглу для чрезкожной пункции сосудов длиной 10-12 см с широким просветом;

-2-3 стандартных катетера с проводником.

Кроме того, необходимы стерильные шарики и салфетки для отграничения зоны пункции, лейкопластырь для фиксации катетера к коже.

Для пункции могут быть использованы толстые пункционные иглы длиной до 9 см диаметром 1,0-1,5 мм с крутым срезом под углом 45 градусов.

Двуствольная игла с конической заточкой уменьшает опасность повреждения подключичной артерии.

Направление среза иглы обязательно нужно наметить на павильоне иглы. Больной в положении Тренделенбурга - на спине, с подложенным под лопатки валиком (голова повернута в противоположную сторону),.

Проекционная линия подключичной вены у большинства людей соответствует границе между внутренней и средней третями длины ключицы, проходя косо снаружи внутрь и снизу вверх. Пунктируют вену либо под ключицей, либо выше нее — на шее. Надключичная зона пункции ограничена медиально — задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы; латерально — линией, проведенной по границе внутренней и средней третей ключицы. Высота зоны — 1,5-2 см от верхнего края ключицы. Точка вкола иглы при пункции подключичной вены находится па 0,5-0,8 см выше ключицы. При пункции иглу направляют под углом 40-45° но отношению к ключице. Направление иглы примерно соответствует биссектрисе угла между ключицей и грудиноключично-сосцевидной мышцей.

Последовательность действий:

- выполняют местную инфильтрационную анестезию в зоне пункции 0,25 % раствором новокаина;

- производят точечный надрез кожи в месте пункции. В большинстве случаев этот этап не является необходимым.

Производят пункцию иглой, насаженной на шприц с раствором новокаина.

При ощущении провала поршень потягивают «на себя».

При отсутствии струйки темной крови иглу следует оттянуть назад или продвинуть дальше на расстояние 0,5-1 см. Аналогичную поисковую пункцию следует осторожно производить, изменяя направление движения иглы.

Движению иглы обязательно предпосылают раствор новокаина.

Срез иглы должен быть направлен кверху и медиально.

Обычная глубина введения иглы 3-5 см. Продвижение глубже опасно из-за возможности ранения купола плевры, подключичной артерии, плечевого сплетения.

О попадании конца иглы в просвет вены судят по появлению в шприце темной венозной крови. Катетер в вену можно ввести через просвет иглы или по проводнику, введенному в вену через иглу (через просвет иглы удается ввести только очень тонкий катетер; по проводнику после удаления иглы можно ввести в просвет вены катетер достаточно широким просветом).

По проводнику катетер продвигают винтообразным движением на глубину 10-12 см. После удаления проводника катетер находится в рабочем состоянии.

Свободный ток крови свидетельствует о расположении катетера в вене. Для предупреждения воздушной эмболии просвет иглы и катетера необходимо на всех этапах прикрывать пальцем. Для профилактики образования тромба катетер сразу же после введения промывают раствором гепарина и присоединяют к инфузионной системе. Катетер фиксирует к коже полосками лейкопластыря