- •М.М. Шехтман неотложная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных
- •Глава 1 болезни сердечно-сосудистой системы Острая сердечная недостаточность
- •Острая сосудистая недостаточность
- •Синдром нижней полой вены
- •Гипертонический криз
- •Пароксизмальная тахикардия
- •Полная поперечная блокада сердца и притупы Морганьи-Адамса-Стокса
- •Тромбофлебиты
- •Тромбоэмболия лёгочных артерий
- •Глава II болезни органов дыхания Приступ бронхиальной астмы
- •Сравнительная характеристика клинической картины
- •Астматический статус
- •Глава III заболевания органов пищеварения Варикозное расширение вен пищевода
- •Синдром Маллори—Вейсса
- •Язвенное кровотечение
- •Перфорация язвы желудка
- •Острый панкреатит
- •Острый аппендицит
- •Острая кишечная непроходимость
- •Глава IV болезни почек Почечная колика
- •Глава V эндокринные заболевания Гипотиеоидная кома
- •Тиреотоксический криз
- •Кетонемическая (диабетическая) кома
- •Гипогликемическая кома
- •Дифференциальная диагностика диабетической и гипогликемической ком
- •Катехоламиновый (феохромоцитомный) криз
- •Глава VI аллергические реакции Анафилактический шок
- •Глава VII заболевания нервной системы Кризы при миастении
- •Оглавление
Глава III заболевания органов пищеварения Варикозное расширение вен пищевода
Варикозное расширение вен пищевода — результат значительного нарушения оттока крови из вен пищевода; встречается у беременных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией. Частота развития кровотечений из вен пищевода в этих случаях составляет 19-27%. Расширение вен пищевода может быть бессимптомным или сопровождается незначительными проявлениями, маскируясь основным заболеванием.
Наиболее серьезное осложнение этой патологии — кровотечение, от незначительного, практически трудно диагностируемого, до массивного, сразу ставящего под угрозу жизнь беременной. Кроме того, наличие варикозно-расширенных вен пищевода определяет и акушерскую тактику. Поэтому беременным с подозрением на наличие варикозно-расширенных вен пищевода целесообразно как можно раньше проводить эндоскопию. При эзофагоскопии отмечается синеватый оттенок слизистой оболочки с извитостью, постепенным уменьшением калибра складок в продольном направлении, иногда гиперемией, эрозиями над выбухающими венами, переходом варикоза в область кардии и даже субкардии. Эндоскопически можно установить не только факт наличия варикозного расширения вен пищевода, но и степень его выраженности: I степень — расширение вен до 2‑3 мм, II степень — до 3-5 мм, III степень — более 5 мм. Одновременно выявляют катаральный, эрозивный или язвенный эзофагит.
По данным эндоскопии можно определить риск пищеводно-желудочного кровотечения у беременных с портальной гипертензией. При сочетании варикозного расширения вен пищевода II-III степени с эрозивно-язвенным эзофагитом и дилатацией пищевода риск кровотечения на протяжении 1 года составляет 43-54%, при II степени расширения вен — 15-25%, при I степени риск кровотечения — около 10% (Шерцингер А.Г. и соавт., 1994). Авторы считают противопоказанной для беременности только варикозное расширение вен пищевода III степени с эрозивно-язвенным эзофагитом и дилатацией пищевода. При I и II степенях без явлений эзофагита они полагают возможным сохранение беременности при условии обеспечения эндоскопического контроля на всем её протяжении. Поскольку такой контроль, даже однократный, в большинстве родовспомогательных учреждений нереален, риск пролонгирования беременности у больных с варикозным расширением вен пишевода слишком велик.
Лечение должно быть направлено на устранение угрозы пищеводного кровотечения. Это, прежде всего, лечение основного заболевания, профилактика рефлюкс-эзофагита, соблюдение режима дня и питания, применение вяжущих, антацидных, слабительных средств. Беременность при циррозе печени в сочетании с варикозным расширением вен пишевода противопоказана. Однако если женщина категорически отказывается от прерывания беременности, следует помнить о необходимости в таких случаях бережного родоразрешения через естественные родовые пути с обязательным выключением потуг путем наложения акушерских щипцов.
В случае развития тяжелых желудочно-кишечных кровотечений требуется экстренно остановить кровотечение с помощью введения зонда-обтуратора, быстро родоразрешить женщину и при необходимости произвести хирургическую операцию на пищеводе и желудке.
Экстренными мерами при пищеводном кровотечении являются введение в вену 500 мл полиглюкина в течение 50-60 мин и при необходимости повторение инфузии, если пульс превышает 100 уд/мин; переливание крови при отстутствии гемодинамической стабильности. Повторные гемотрансфузии проводятся до повышения уровня гемоглобина до 10 г на 100 мл крови. П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко (1997) считают, что более 6 гемотрансфузии производить не нужно, следует прибегнуть к оперативным методам лечения. Ликвидация кровотечения (склеротерапия вен пишевода или диатермокоагуляция) производится эндоскопическим методом, вводится пищеводный зонд Блэкмора. Воздух из зонда выпускают через каждые 5-6 ч и
извлекают зонд через 24 ч. Если склеротерапия и пищеводный зонд оказались недостаточно эффективными, то в вену вводят соматостатин: 250 мкг в течение 5 мин, затем инфузионно по 250 мкг/ч в течение нескольких часов. Не рекомендуется вследствие недостаточной эффективности промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов и антидотов.
Профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода включает назначение анаприлина по 40 мг 2 раза в день. Риск кровотечения уменьшается благодаря снижению портального давления.