Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия возможна у женщин не только с больным, но и со здоровым сердцем. Развитие приступов пароксизмальной тахикардии преимущественно во второй половине беременности и исчезновение их после родов указывает на рефлекторно-экстракардиальное происхождение этой формы нарушения ритма сердца.

Приступ характеризуется большой частотой сердечных сокращений: от 130 (чаще от 160) до 220 в минуту, их ритмичностью, внезапным началом и окончанием тахикардии. Во время приступа больные жалуются на сердцебиение и состояние дискомфорта или (реже) ничего не ощущают. Если приступ затягивается, могут возникнуть неприятные ощущения в области сердца, иногда боли по типу стенокардии, головокружение, слабость. Помимо указанных жалоб, во время приступа у женщины с больным сердцем отмечаются тошнота и рвота. Приступы продолжаются от нескольких секунд до нескольких дней, могут повторяться несколько раз в сутки или 1 раз в несколько лет.

Без ЭКГ-исследования диагностика пароксизмальной тахикардии затруднена. Электрокардиография позволяет установить источник пароксизмального ритма: наджелудочковый (предсердный, узловой) или желудочковый характер тахикардии. Следует обратить внимание на ширину комплекса QRS. «Узкий» комплекс QRS (меньше 0,12 с) характерен для суправентрикулярной тахикардии, «широкий» (0,12 с и больше) свойственен желудочковой и осложенной суправентрикулярной тахикардии. Желудочковая Пароксизмальная тахикардия возникает при глубоком поражении миокарда, она может вызвать или усугубить сердечную недостаточность; у беременных встречается крайне редко, поскольку наблюдается преимущественно у мужчин пожилого возраста. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (в большинстве случаев предсердная), которая в основном встречается у беременных, экстракардиальной природы, связана с изменениями вегетативной нервной системы. Короткий приступ пароксизмальной тахикардии почти не отражается на состоянии гемодинамики. Если приступ затягивается, то снижается сердечный выброс на 30-65%, уменьшаются АД и коронарный кровоток на 35%, почечный кровоток — на 20%, мозговой кровоток — на 25%. Во время приступа возникает спазм мочевого пузыря. Но в целом прогноз при предсердной пароксизмальной тахикардии благоприятный.

Приступы пароксизмальной тахикардии не оказывают влияния на течение беременности, особенно если они развиваются у женщин со здоровым сердцем. Поэтому нет оснований для запрещения беременности или её прерывания. Вместе с тем отмечено, что при затянувшемся приступе ухудшается сердечная деятельность плода и повышается возбудимость матки, угрожая прерыванием беременности; поэтому приступ пароксизмальной тахикардии следует купировать как можно быстрее.

Лечение наджелудочковой пароксизмальной тахикардии следует начинать с успокаивающих и физических мероприятий. Проводится беседа с больной, назначаются препараты валерианы, элениум или седуксен. Приступ может самостоятельно быстро прекратиться. Если этого не происходит, проводят стимуляцию блуждающего нерва односторонним (попеременно) энергичным массажем области каротидного синуса у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (проба Чермака-Геринга) в течение 5-10 с, давлением на глазные яблоки (проба Ашнера-Данини) в течение 5 с, воспроизведением рвотного рефлекса, задержкой дыхания с натуживанием на высоте вдоха (проба Вальсальвы), надуванием воздушного шарика. При отсутствии эффекта внутривенно медленно вводят изоптин (0,25% раствор по 2-4 мл струйно) или пропранолол (0,1% раствор до 5 мл), или натрия аденозинтрифосфат (АТФ) (1-2 мл 1% раствора без разведения внутривенно струйно в течение 5-10 с).

При возникновении приступа у беременной с заболеванием сердца вводят внутривенно медленно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 20 мл 40% раствора глюкозы или лучше препараты наперстянки: 2 мл 0,025% раствора дигоксина или 2 мл 0,02% раствора изоланида в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии выраженной гипотензии можно использовать новокаинамид внутримышечно по 5-10 мл 10% раствора или внутривенно капельно по 2-8 мл в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе хлорида натрия. Новокаинамид назначают и внутрь по 0,25—0,5 г 4 раза в день. Медикаментозное лечение не исключает повторного механического раздражения блуждающего нерва.

У беременных редко возникают показания для электрической дефибриляции при неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии. Показания для электрической дефибриляции при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии: 1) развитие острой левожелудочковой недостаточности; 2) аритмический коллапс; 3) острая коронарная недостаточность.

Желудочковые формы пароксизмальной тахикардии у беременных редки, однако если такой приступ разовьется, следует иметь в виду, что в этом случае стимуляция блуждающего нерва вредна и все мероприятия по его механическому возбуждению нецелесообразны; противопоказаны сердечные гликозиды, АТФ, изоптин. Используют прежде всего лидокаин (6‑8 мл 2% раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия в вену струйно, затем налаживают капельное введение 50 мл лидокаина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия). При неэффективности лидокаина вводят новокаинамид (5-10 мл 10% раствора внутривенно медленно или в более лёгких случаях перорально 0,75-1,5 г однократно и затем по 0,25-0,5 г каждые 3 часа).

Хинидин — классическое средство, используемое для лечения эктопических аритмий, — беременным противопоказан, так как он является цитоплазматическим ядом, неблагоприятно влияет на плод и может вызвать аборт, хотя некоторые авторы считают его применение у беременных возможным.

Аймалин следует применять с осторожностью, поскольку он может вызвать резкую брадикардию у плода.

За рубежом используют электроимпульсную терапию, подчеркивая, что эта процедура не наносит вреда плоду и не сказывается на нормальном течении беременности. Показания для этого метода лечения те же, что и при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.