Синдром нижней полой вены

Во второй половине беременности у некоторых женщин в положении на спине (особенно если женщина ложится на жесткую кушетку, операционный стол) развивается обморочное (коллаптоидное) состояние. Женщина бледнеет, кожа может стать влажной. Появляются резкая слабость, тошнота, иногда рвота. Определяются тахикардия, слабое наполнение пульса, резкое снижение АД. Сознание становится спутанным, но чаще сохраняется. Возможна потеря сознания с судорогами. Никаких заболеваний сердечно-сосудистой системы в анамнезе может не быть. Состояние больной обусловлено сдавлением увеличенной беременной маткой нижней полой вены и уменьшением венозного возврата крови к сердцу.

Достаточно посадить женщину или повернуть ее на бок, или даже только сместить матку руками в сторону, как состояние женщины быстро нормализуется. В лекарственной терапии нет необходимости.

Гипертонический криз

В течение гипертонической болезни могут происходить резкие обострения или кризы. Гипертонические кризы, по выражению А.Л. Мясникова, являются «сгустком» всех симптомов, характерных для этого заболевания. Причинами кризов чаще всего являются психоэмоциональные стрессовые ситуации. На некоторых больных влияют изменение погоды, колебания атмосферного давления. К метеовлияниям более чувствительны больные неврозами, астеноневротическими реакциями. Криз может возникнуть после внезапной отмены некоторых длительно применявшихся гипотензивных средств: клофелина, допегита, изобарина.

Мы наблюдали гипертонические кризы у 24% больных беременных при всех стадиях болезни. Они развиваются неожиданно на фоне благополучного состояния больной. Резкое повышение давления сопровождается сильной головной болью, головокружением, сердцебиением, перебоями, болями в области сердца, иногда одышкой, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, появлением красных пятен на коже груди и лица. Возможно появление ознобоподобного тремора, чувства страха, раздражительности, потливости, иногда чувства жара, жажды. Нередко в конце криза наблюдается учащенное обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи. Иногда после криза выявляется протеинурия, что заставляет дифференцировать гипертонический криз с гестозом, в частности, с преэклампсией. Следует иметь в виду, что протеинурия и олигурия могут быть и при гипертоническом кризе, а для преэклампсии, кроме энцефалопатии, свойственны отеки, боль в подложечной области.

Гипертонический криз характеризуется относительно внезапным началом (от нескольких минут до нескольких часов), индивидуально высоким уровнем АД, причем диастолическое давление обычно превышает 120 мм Hg. Систоло-диастолическим гипертоническим кризам свойственно резкое повышение как систолического, так и диастолического давления до индивидуально высоких цифр. Возможно развитие криза и при сравнительно небольшом подъеме АД, который для данной больной является весьма значительным, а другими больными хорошо переносится.

М.С. Houston (1989) выделяет две группы кризов: гипертонические кризы без явных признаков вторичного поражения внутренних органов (неосложненные) — hypertensive urgensy, и кризы с признаками поражения внутренних органов — hypertensive emergensy. К последним автор относит острые гипертензивные состояния, на фоне которых появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность, эклампсия, инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, острая почечная недостаточность, III-IV стадия ретинопатии и феохромоцитомные кризы. Данная классификация позволяет выбрать правильную тактику медикаментозной терапии.

Для купирования гипертонического криза беременную рекомендуется перевести в отделение интенсивной терапии и реанимации.

При гипертонических кризах можно добиться быстрого, но кратковременного снижения АД сублингвальным назначением 1-2 таблеток нитроглицерина. Более продолжительный эффект обеспечивает внутривенное капельное медленное введение 4 мл 1% раствора нитроглицерина с 400 мл 5% раствора глюкозы.

Все гипотензивные средства вводят парентерально. Рауседил: 0,25% раствор 1 мл, причем внутривенное введение не имеет преимуществ перед внутримышечным. Более 2 дней применять этот препарат не рекомендуется из-за возможных побочных явлений. Лечение родильниц рауседилом может привести к повышенной экссудации дыхательных путей и бронхов у новорожденных. Усиливает гипотензивное действие рауседила и других гипотензивных препаратов одновременное внутривенное струйное введение лазикса (40-180 мг). Во время криза могут также применяться β-адренобло-катор обзидан (1 мл 0,5% раствора в вену), β- и α-адреноблокатор лабеталол (в вену струйно 20 мг в течение 2 мин, в дальнейшем по 20-80 мг каждые 10 мин — до 300 мг в сутки), клофелин или гемитон (0,5-1,5 мл 0,01% раствора в мышцу или подкожно в 10—20 мл изотонического раствора хлорида натрия). Для купирования гипертонического криза с успехом может быть использован нейролептик дроперидол (2 мл 0,25% раствора внутривенно в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия), магния сульфат (по 10-20 мл 25% раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно или внутримышечно), который не только снижает АД, но и оказывает противосудорожное, мочегонное, успокаивающее нервную систему действие. Широко используются при лечении гипертонического криза вводимые внутривенно или внутримышечно дибазол (3-4 мл 1% раствора), папаверина гидрохлорид (2 мл 2% раствора с 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия), эуфиллин (2,4% раствор в 10 мл 40% раствора глюкозы). В тяжелых случаях могут быть применены ганглиоблокаторы: гигроний (40-80 мг в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия в вену капельно), гексоний (0,5-1 мл 2,5% раствора внутримышечно или подкожно), пентамин (1-2 мл 5% раствора внутримышечно или до 1 мл внутривенно капельно в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия).

Транквилизатор седуксен (диазепам, реланиум) не оказывает гипотензивного эффекта, но потенцирует действие гипотензивных средств, снимая тревогу, беспокойство и тем самым способствует снижению АД.

Нитропруссид натрия, диазоксид (гиперстат), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл и др.) токсичны с точки зрения влияния на плод и их применение беременным противопоказано.

В соответствии со своей клинической классификацией гипертонических кризов М.С. Houston (1989) рекомендует два варианта их лечения (табл. 1 и 2).

Таблица 1

Лечение неосложненных гипертонических кризов по М.С.Нouston (1989)*

Препарат	Способ введения	Начало действия, мин	Максимум действия	Продолжи-тельность действия, ч	Дозы
Клофелин	Per os	30 мин	1-2 ч	4-6 ч	0,1- 0,2мг начальная доза, затем 0,05-0,1 мг каждый час - до 0,8 мг
Нифедипин	Per os	15 мин	30 мин	4-6 ч	10-20 мг
	Под язык,	5 мин	15 мин	4 ч	начальная доза,
	за щеку,	15 мин	30 мин	4-6 ч
	ректально	20 мин	30-40 мин	4-6 ч	можно повторить через 1 ч
Празозин	Per os	15-30 мин	1-2 ч	8 ч	1-2мг начальная доза

• Из оригинальной таблицы исключены каптоприл и миноксидил, противопоказанные беременным.

Таблица 2

Лечение осложненных гипертонических кризов по М.С. Ноuston (1989)*

Препарат	Способ введения	Начало действия	Максимум действия	Продолжи-тельность действия	Дозы
Гидралазин	Внутри- венно капельно	10-20 мин	20-40 мин	3-8 ч	0,5-1 мг/мин до суммар- ной дозы 10-20 мг
Метилдофа (допегит)	Тоже	2-3 ч	3-5 ч	6-12 ч	250-500 мг в 100 мл физиоло- гического раствора за 30—60 мин, через 6 ч инфузию повторить
Фентоламин	Тоже	1-2 мин	1-2 мин	3-10 мин	0,2-0,5 мг/мин
Лабеталол	Тоже	5 мин	5-10мин	3-6 ч	2 мг/мин или струйно 20 мг каждые 10мин; максималь-ная общая доза 300 мг.
Нитрогли-церин	Тоже	1-2 мин	3-5 мин	3-5 ч	5-100 мкг/мин

• Из оригинальной таблицы исключены нитропруссид натрия, арфонад, диазоксид, противопоказанные беременным, и -блокаторы, показание только при кризах у больных с расслаивающей аневризмой аорты, которая у бе­ременных встречается крайне редко.

Часто повторяющиеся во время беременности гипертонические кризы ухудшают не только здоровье женщины, но и развитие плода и поэтому являются показанием для прерывания беременности.