Глава V эндокринные заболевания Гипотиеоидная кома

Гипотиреоидная кома — проявление тяжелого течения гипотиреоза, несовместимого с беременностью, конечная стадия нелеченого или неправильно леченного гипотиреоза. Гипотиреоидную кому провоцируют сопутствующие заболевания, в частности, инфекции, а также приём транквилизаторов, травма, кровопотеря, гипоксия, гипогликемия и др.

Для этого состояния характерны: гипотермия ниже 35°С, (иногда до 23°С), брадикардия вплоть до 35 ударов в минуту, артериальная гипотензия, гиперкапния, уреженное и ослабленное дыхание, слизистые отеки лица и конечностей (микседема), характерные изменения кожи, симптомы поражения ЦНС (спутанность сознания, заторможенность, ступор или кома). Иногда наблюдается задержка воды, олигурия вплоть до анурии или динамическая кишечная непроходимость вследствие упорного запора. Характерны резкое снижение в крови уровней тироксина, трийодтиронина и связанного с белком йода, часто выраженная гиперхолестеринемия.

Без лечения умирают почти все больные. Интенсивная терапия (500 мкг левотироксина в вену в течение 1 ч) резко уменьшает смертность. Такая доза левотироксина составляет примерно половину нормального общего содержания тироксина в крови. В дальнейшем вводят левотироксин внутривенно по 100 мкг в сутки, лечат сопутствующее заболевание и проводят общие лечебные мероприятия. Слишком быстрое согревание больной не рекомендуется, так как оно может вызвать вазодилатацию и артериальную гипотензию. Если есть подозрение на вторичный гипотиреоз, лечение начинают с введения гидрокортизона натрия сукцината (50-100 мг внутривенно струйно; суточная доза 200 мкг), поскольку левотироксин может вызвать острую надпочечниковую недостаточность.

Во избежание быстрого развития острой сердечно-сосудистой недостаточности введение жидкости ограничивают до 500-1000 мл/сут.

Для профилактики или лечения гипогликемии назначают внутривенно капельно 5% раствор глюкозы, при гипонатриемии и гипохлоремии — внутривенно Ш мл 10% раствора натрия хлорида. Для борьбы с гипоксией и респираторным ацидозом применяют искусственное дыхание, ИВЛ с помощью респиратора, используют увлажненный кислород. С целью повышения окислительных процессов капельно внутривенно вводят 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 200 мг витамина В₁₂, 1 мл 5% раствора витамина В₆, АТФ. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений показаны антибиотики широкого спектра действия. Улучшение наступает через 24-36 ч.

Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз — опасное осложнение нелеченого или неправильно леченного тяжелого тиреотоксикоза. Провоцирующими факторами могут быть травма, операция (в том числе на щитовидной железе), грубая пальпация щитовидной железы, сопутствующие заболевания (например гастроэнтерит, пневмония), физическая нагрузка, резкая отмена антитиреоидных препаратов, реакция на различные лекарственные препараты (инсулин, адреномиметики, сердечные гликозиды), беременность, роды.

У больной внезапно появляются признаки возбуждения симпато-адреналовой системы, сопровождающегося психомоторным возбуждением, беспокойством или психозом, резкой тахикардией (до 200 уд/мин), лихорадкой (от субфебрильной до 40°С), артериальной гипертензией с последующей гипотензией, мерцательной аритмией или экстрасистолией, тахипноэ, нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной истощением компенсаторных механизмов. Появляются тошнота, неукротимая рвота, профузный понос и профузное потоотделение, что приводит к обезвоживанию организма. Возникает чувство страха смерти, кожа становится горячей и влажной, лицо гиперемировано, маскообразное. Глаза широко открыты, мигание редкое. Наступают резкая мышечная слабость вплоть до полной адинамии, прострация и потеря сознания. В крови определяют высокий уровень тироксина и трийодтиронина, резкое повышение уровня связанного с белком йода, гипохолестеринемия. Гипергликемия сменяется гипогликемией.

Лечение тиреотоксического криза предусматривает снижение уровня тиреоидных гормонов в крови, купирование надпочечниковой недостаточности, профилактику или ликвидацию обезвоживания, устранение сердечно-сосудистых и нервно-психических нарушений.

Больной назначают тиреостатические препараты в больших дозах: пропилтиоурацил (600 мг сразу, затем по 300 мг каждые 6 ч), мерказолил в ударной дозе 60-100 мг/сут. При необходимости препараты вводят через назогастральный зонд. Йодиды: калия йодид внутрь (0,5 мл насыщенного раствора 2 раза в сутки) или натрия йодид внутривенно (1 г). Непрерывно, желательно с помощью кардиомонитора, регистрируют частоту сердечных сокращений. Для устранения тахикардии применяют пропранолол в больших дозах внутрь (40-80 мг каждые 4-6 ч) или в малых дозах внутривенно (1 мг каждые 5 мин до 10 раз). В вену вводят преднизолон 200‑300 мг/сут. или дексаметазон по 2 мг внутрь каждые 6 ч внутрь или в вену. Глюкокортикоиды подавляют секрецию тиреоидных гормонов и уменьшают превращение тироксина в трийодтиронин — активную форму тиреоидных гормонов, компенсируют относительную надпочечниковую недостаточность, обладают иммунодепрессивным действием. Для борьбы с обезвоживанием организма в вену, под кожу, ректально вводят 2-3 л изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствор глюкозы. Микроциркуляторные нарушения корригируют введением растворов реополиглюкина, альбумина. Применяют витамины группы В и аскорбиновую кислоту. Восполняют дефицит электролитов. Нервно-вегетативные нарушения купируют резерпином (0,25-0,5 мг каждые 4 ч внутрь или внутримышечно по 2,5 мг или 1 мл 0,25% раствора каждые 6-8 ч), октадином (от 10 до 60 мг в сутки внутрь). С целью устранения сосудистой недостаточности вводят камфару, кофеин, кордиамин. Для уменьшения возбудимости сердечной мышцы и коры головного мозга внутривенно вводят 0,5% раствор новокаина по 30 мл 2—3 раза в день. Для уменьшения гипертермии применяют влажные обертывания тела, обкладывание его пузырями со льдом. Кроме того, используют кислородотерапию, седативные средства, антибиотики. Состояние больной обычно улучшается через несколько дней. Если медикаментозное лечение неэффективно, прибегают к плазмаферезу или гемосорбции для удаления из крови тиреоидных гормонов.

Тиреотоксический криз является показанием для прерывания беременности после выведения больной из тяжелого состояния.