Синдром Маллори—Вейсса

Синдром Маллори—Вейсса — внезапные сильные пищеводно-желудочные кровотечения, возникающие в результате образования продольных надрывов слизистой оболочки кардиального отдела пищевода и желудка на фоне упорной рвоты (у беременных чаще неукротимой), повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давления. В 50% случаев развивается острый анемический синдром вплоть до геморрагического шока.

Эндоскопически выявляются единичные, двойные или множественные линейные фиссуры, параллельные длинной оси пищевода с поражением желудочной, кардиальной или эзофагеальной слизистой оболочки. Часто фиссура бывает покрыта сгустком крови.

Дифференциальный диагноз проводят с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, раком желудка. У больных язвенной болезнью имеется «язвенный» анамнез, боль в надчревной области разной интенсивности, желудочная диспепсия; кровавая рвота у них появляется внезапно, имеются характерные данные гастроскопии. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы с изъязвлением стенки желудка боль возникает после физической нагрузки, обильного приема пищи, в горизонтальном положении больной, проходит после приема нитроглицерина или в вертикальном положении, имеется желудочная диспепсия, возможна анемия и соответствующие данные гастроскопии. У больных раком желудка имеются болевые ощущения в надчревной области, желудочная диспепсия, анорексия, похудание, появляется кровавая рвота, имеются характерные данные гастроскопии.

Принципы лечения синдрома Маллори—Вейсса у беременных: строгий постельный режим в условиях стационара (желательно хирургического), голод, кровоостанавливающая и кровезаместительная терапия, прием антацидных, обволакивающих и вяжущих препаратов. При неэффективности консервативного лечения должен быть решен вопрос о прерывании беременности и оперативном лечении.

Осложненное течение синдрома Маллори—Вейсса наиболее вероятно у больных: 1) с клиническими признаками массивного кровотечения — нестабильной гемодинамикой и/или наличием неизмененной крови в кале (наблюдается при кровопотере из верхних отделов желудочно-кишечного тракта объёмом не менее 1000 мл); 2) с нарушением свертываемости крови или тяжелой патологией внутренних органов; 3) с эндоскопически выявляемым активным кровотечением. При отсутствии этих признаков врачебная тактика может быть ограничена коротким (приблизительно 48 ч) периодом наблюдения. Выявление активного кровотечения служит показанием к эндоскопическому лечению — термокоагуляции или инъекции адреналина (Bharucha F.Е., 1997).

Язвенное кровотечение

Осложнения пептической язвы, такие, как перфорация или кровотечение, опасны для жизни матери и будущего ребенка, если вовремя не распознаны и своевременно не начато лечение. По данным Dordelmann P. (1983), при хирургических осложнениях язвенной болезни во время беременности материнская смертность достигает 16%, а перинатальная — 100%.

Большинство наблюдавшихся нами пациенток связывали обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с чрезмерным волнением, вызванным неблагополучно завершившейся предыдущей беременностью, страхом перед предстоящими родами и их исходом. В.В. Чуб и О.И. Остапенко (1986) полагают, что длительные роды, кровопотеря, снижение иммунологической реактивности, выпадение гормональной функции фето-плацентарного комплекса могут способствовать обострению язвенной болезни в послеродовом периоде и возникновению таких грозных осложнений, как желудочно-кишечное кровотечение, прободение язвы и др.

Обычно язвенное кровотечение возникает во время обострения язвенной болезни, но может быть и первым проявлением такого обострения. При язвенной болезни желудка кровавая рвота и мелена появляются одновременно, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки чаще — только мелена. Рвотные массы напоминают кофейную гущу. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки мелена бывает всегда, а кровавая рвота может отсутствовать. В тонкой кишке кровь переваривается протеолитическими ферментами как пищевой белок, что придает калу черную окраску. Кал кашицеобразный, липкий, с угольным блеском, черный как деготь. В отличие от мелены темно-красная кровь, равномерно перемешанная с испражнениями, встречается при кровотечении из тонкой кишки. Неизмененная кровь, не смешанная с испражнениями, свойственна кровотечению из нижних отделов толстой кишки.

При кровотечении легкой степени (350—400 мл) субъективные ощущения отсутствуют, больная не обращает внимания на цвет кала, если нет кровавой рвоты. Наиболее постоянные признаки язвенного кровотечения — позыв на дефекацию и дегтеобразный стул. Кровопотерю, не превышающую 10% ОЦК, организм переносит легко. Показатели красной крови быстро выравниваются и при повторном исследовании не определяются отклонения от нормы показателей гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита. Однако с 3—4-го дня в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов вследствие активации эритропоэза. Положительная реакция кала на скрытую кровь после однократной кровопотери сохраняется в течение 2 нед, а мелена — 3—5 сут.

При большой кровопотере появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: слабость, тошнота, сердцебиение, обморочное состояние (см. Острая сосудистая недостаточность). В первые часы даже при большой кровопотере концентрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточными. Их снижение начинается к концу первых суток и особенно быстро прогрессирует на фоне введения лечебных жидкостей (полиглюкин и др.). Отсутствие положительной динамики показателей гемопоэза в течение 2—3 последующих суток свидетельствует о продолжающемся или повторном кровотечении.

При желудочном кровотечении со 2-го дня появляется резорбционная лихорадка. Резорбция белка крови может послужить причиной появления преходящей азотемии.

При подозрении на кровотечение и даже на его пике проводят эндоскопическое исследование с диагностической и лечебной целью — для остановки кровотечения.

В случае возникновения язвенного кровотечения необходимо освободить дыхательные пути больной; канюлировать подключич­ную вену; если пульс превышает 100 ударов в минуту, ввести в вену 500 мл полиглюкина в течение 50-60 мин и при необходимости повторить инфузию. При гемодинамической нестабильности начинают переливание крови (уровень гемоглобина в первые часы не является достаточно информативным показателем тяжести кровотечения). Повторные гемотрансфузии проводят до повышения уровня гемоглобина — 10 г на 100 мл крови.

Особенно опасны повторные язвенные кровотечения. Высокий риск повторного кровотечения и летального исхода имеется у больных при наличии: одновременно рвоты и мелены, свежей крови в кале, продолжающегося кровотечения или его рецидива, при пульсе больше 100 ударов в минуту. К эндоскопическим признакам риска повторного кровотечения относят: артериальное кровотечение (риск достигает 90%), видимый сосуд на дне язвы (риск достигает 90%), наличие свежего тромба — черная точка на дне язвы (риск достигает 30%), расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка (риск достигает 10%). Низкий риск повторного кровотечения и летального исхода имеется у больных с рвотой кофейной гущей без мелены, при отсутствии гемодинамических расстройств (пульс менее 100 ударов в минуту, систолическое АД выше 100 мм Hg., венозное давление не ниже 100 мм водного столба, конечности теплые, потливости нет, диурез более 30 мл/ч), отсутствуют эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения. Показаниями к проведению гемотрансфузии у этих больных служат: венозное давление ниже 100 мм водного столба (в норме 120-150), холодные и влажные на ощупь конечности, систолическое АД ниже 100 мм Hg. (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1997).

Консервативным методом лечения язвенного кровотечения может служить введение соматостатина по 250 мкг/ч в вену капельно до наступления эффекта. Он угнетает секрецию желудочного и панкреатического соков и резко усиливает секрецию желудочной и дуоденальной слизи, останавливает язвенное кровотечение, уменьшает кровотечение из расширенных вен пищевода.

Язвенное кровотечение во время беременности является показанием для срочной эндоскопии и применения эндоскопических методов лечения. Если кровотечение остановилось (самостоятельно или в результате предпринятых мероприятий), продолжается противоязвенное лечение. Рецидивы кровотечения служат показанием для срочной операции. Обнаружение при эндоскопическом исследовании на дне язвы свежего тромба или сосуда при отсутствии повторного кровотечения не является показанием к операции. Такие больные нуждаются в наблюдении.

В тех случаях, когда проводимая консервативная терапия рецидива язвенной болезни во время беременности оказалась малоэффективной, В.В. Чуб и О.И. Остапенко (1986) рекомендуют вести роды через естественные родовые пути с обязательным введением микрозонда в желудок для постоянного контроля за желудочным содержимым с целью своевременной диагностики желудочно-кишечного кровотечения. Язвенное кровотечение, возникшее в первом периоде родов, является показанием для срочной лапоротомии, кесарева сечения и оперативного лечения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с обязательным дренированием брюшной полости. При язвенном кровотечении во втором периоде родов необходимо срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов под тщательным обезболиванием с последующим оперативным лечением язвенной болезни.