Острый аппендицит

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки осложняет течение беременности. Во второй половине беременности не происходит осумкования периаппендикулярного выпота при перфорации червеобразного отростка, развивается разлитой перитонит. Образующиеся спайки с маткой вызывают активацию её сократительной деятельности, что в 3% случаев сопровождается прерыванием беременности.

Приступ аппендицита начинается с острой боли в животе, которая локализуется в области пупка, распространяется по всему животу, позже переходит в правую подвздошную область. С 5-го месяца беременности червеобразный отросток со слепой кишкой оттесняется маткой вверх и кзади, что изменяет локализацию болей. Наиболее резкая болезненность может быть не в правой подвздошной области (точке Мак—Бурнея), а выше, в подреберье. Боли во время беременности не столь интенсивны, как вне её. Больные нередко связывают появление болей в животе с самой беременностью, поздно обращаются к врачу, и это приводит к поздней госпитализации и операции. В родах распознать острый аппендицит трудно, так как боль может быть отнесена за счет схваток, напряжение мышц брюшной стенки мало выражено. В этих случаях следует обратить внимание на локальную болезненность, симптомы Ситковского и Бартоломье—Михельсона, нейтрофильный лейкоцитоз.

Вслед за болями появляется тошнота, возможна рвота. Язык вначале слегка обложен и влажен, затем становится сухим. Температура повышается до 38°С и выше, но может оставаться нормальной. Пульс в первые сутки учащен до 90-100 в минуту. Повышение температуры может свидетельствовать о деструктивном аппендиците.

До тех пор, пока воспалительный процесс ограничивается самим отростком, не переходя на брюшину, проявления заболевания не зависят от его локализации и выражаются в изменениях самочувствия больной, пульса, температуры, появлении болей в эпигастральной области и рефлекторной рвоты, нарастании лейкоцитоза. При переходе воспаления на брюшину, сначала висцеральную, а потом париетальную, локализация отростка оказывает существенное влияние на клиническую картину болезни, создавая трудности в дифференциальной диагностике.

Защитное напряжение мышц живота при его пальпации у беременных мало выражено, так как брюшная стенка перерастянута, а аппендикс находится позади матки. Не всегда сохраняют свое значение симптом Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области) и симптом Ситковского (усиление болей в положении больной на левом боку). Часто отчетливо определяется симптом Бартоломье-Михельсона: усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небеременных. Симптом Щёткина-Блюмберга возникает рано, область его определения соответствует распространенности воспалительной реакции в брюшной полости. Симптом раздражения брюшины легко определяется в I триместре, сложнее или невозможно его определить во второй половине беременности, так как аппендикс, смешенный кзади и выше беременной маткой, не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной. При исследовании крови каждые 3-4 ч количество лейкоцитов может увеличиться до 9-12-10⁹, со вторых суток нарастает СОЭ.

Острый аппендицит необходимо дифференцировать с ранним токсикозом беременных, почечной коликой, пиелонефритом, холециститом, панкреатитом, острым гастритом, внематочной беременностью, пневмонией и перекрутом ножки кисты яичника. С целью дифференциального диагноза вызывают симптом Пастернацкого (положительный при пиелонефрите), проводят исследование мочи (не должна содержать патологических элементов), кала (характер стула), выслушивают лёгкие. В сомнительных случаях показана рентгеноскопия, обязательно бимануальное исследование, производят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника). Следует учесть, что в первой половине беременности некоторое повышение температуры тела, тошнота и рвота, свойственные раннему токсикозу, могут быть и признаками острого аппендицита. С 16 недель беременности, когда аппендикс смещается вверх, аппендицит особенно трудно дифференцировать с правосторонним пиелонефритом. Различается начало заболевания. Аппендицит всегда начинается с болей, а затем повышается температура и появляется рвота; пиелонефрит — с озноба, рвоты, лихорадки и лишь после этого возникают боли.

В конце беременности аппендикс может быть расположен ближе к правой почке или желчному пузырю. Симптомы с брюшины перекрыты большой маткой. В этих случаях диагноз устанавливается обычно поздно — после перфорации аппендикса. Дифференциальная диагностика с острым холециститом бывает крайне трудной, правильно распознать заболевание можно только во время лапаротомии или лапароскопии. Частая причина диагностических ошибок — забрюшинное расположение аппендикса, которое расценивается как острый пиелонефрит, и соответственно этому диагнозу назначают лечение. В клинической картине на первый план выступает положительный симптом Пастернацкого. Симптомы с брюшины слабо выражены или отсутствуют. Главное дифференциально-диагностическое значение имеют результаты анализа мочи — лейкоцитурия, гематурия.

В послеродовом периоде также трудно диагностировать аппендицит, его обычно принимают за метроэндометрит. Живот при этом мягкий, перерастянутые мышцы не напрягаются. Нет мышечной защиты. В некоторых случаях симптом Щёткина—Блюмберга может быть связан с воспалением матки и придатков.

Лечение. Тактика при остром аппендиците у беременных такая же, как вне беременности: диагноз служит показанием для обязательной операции. Одновременно назначают средства, способствующие предупреждению угрожающего аборта. Когда клиническая картина аппендицита недостаточно ясна, возможно динамическое наблюдение в течение не более 3 ч. За это время необходимо произвести дифференциально-диагностические мероприятия. В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить аппендицит необходима операция. И.И. Семенова, В.А. Старовойтов (1985) считают, что не нужно дожидаться развернутой картины аппендицита у беременной, а уже при подозрении, подтвержденном данными дополнительных исследований, следует оперировать. Пробная лапаротомия не влияет на течение беременности и ребёнка. Повышенная летальность у беременных диктует необходимость операции даже при легко протекающих приступах острого аппендицита, так как предугадать дальнейшее развитие процесса невозможно.

Как и вне беременности, при неосложненном остром аппендиците производят аппендэктомию и рану зашивают наглухо. Если доступ к отростку затруднен из-за увеличенной матки, женщину следует повернуть на левый бок. Любое осложнение аппендицита (периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, перитонит любой распространенности) является показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введением в нее антибиотиков. Последующий объём лечения определяется распространенностью процесса.

После операции продолжается лечение, предупреждающее самопроизвольный аборт: свечи с папаверином, магния сульфат, витамин К. Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений, признаков угрожающего аборта нет, женщине разрешают вставать на 4-5-й день (вне беременности — на 2—3-й).

Нежелательно развитие родов вскоре после аппендэктомии. Сокращение матки, изменение её конфигурации после родов нарушают процесс осумкования экссудата и способствуют генерализации перитонита. Вопрос об объёме операции в этих случаях решается индивидуально. При разлитом гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или гангренозным аппендицитом, родоразрешение осуществляют путем кесарева сечения с последующей ампутацией матки или экстирпацией ее. Брюшную полость дренируют. В других случаях производят экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки при продолжающемся лечении перитонита, профилактике самопроизвольного аборта. Наконец, возможно лечение перитонита на фоне продолжающейся беременности (при небольшом её сроке) с целью не столько сохранения плода (в дальнейшем, по выздоровлении, возможно прерывание беременности), сколько с целью сохранения репродуктивной функции. При доношенной или почти доношенной беременности (36-40 нед.) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева сечения, затем, после ушивания матки и перитонизации шва, производят аппендэктомию и лечение перитонита.

Только при аппендикулярном инфильтрате в хирургическом отделении показано консервативное лечение до его рассасывания или абсцедирования. Если произошло рассасывание инфильтрата, аппендэктомию производят через 6 мес. При его абсцедировании выполняют операцию, причём при разрыве гнойника — немедленно.

Аборт у женщин, перенесших аппендэктомию, следует делать не ранее чем через 2—3 нед после операции, при гладком течении послеоперационного периода. После приступа острого аппендицита могут остаться спайки, в которые втянуты правые придатки. Это грозит их вторичным воспалением. В таких случаях во время аппендэктомии видны увеличенные правые придатки, состояние которых после удаления аппендикса нормализуется. В ряде случаев после аппендэктомии устраняется бесплодие.