Перфорация язвы желудка

Перфорация язвы в брюшную полость — грозное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще перфорация происходит во время обострения болезни. Это осложнение может быть связано с физической перегрузкой, нервно-психическим перенапряжением, переполнением желудка.

Перфорация развивается остро, с появления чрезвычайно сильной «кинжальной» боли в подложечной области, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно в эпигастральной области, положительного симптома Щеткина— Блюмберга, исчезновения печеночной тупости, брадикардии, бледности кожных покровов. Через 6-8 ч развивается перитонит. Состояние больной тяжелое: коллапс, частый нитевидный пульс, лихорадка, явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. В первые часы возможны стул и отхождение газов, затем нарастает метеоризм и происходит задержка стула, газов и даже мочи. Рвота бывает редко.

Особенность перфорации язвы желудка в послеродовом периоде заключается в том, что симптомы болезни не выражены, а диагностика крайне затруднена. Начало заболевания менее острое, не сопровождается «кинжальными» болями. Из-за перерастяжения передней брюшной стенки напряжение мышц нечёткое, симптомы раздражения брюшины трудно уловимы. Наиболее точный диагностический метод — ургентная гастродуоденоскопия. При неясной картине показана срочная лапороскопия.

Лечение только оперативное — срочная операция ушивания язвы как единственная эффективная в этих случаях мера.

Острый панкреатит

Острый панкреатит характеризуется воспалительно-деструктивными изменениями поджелудочной железы. Хотя острый панкреатит — полиэтиологическое заболевание, среди ведущих этиологических факторов следует выделить только три: желчнокаменную болезнь, употребление алкоголя и травмы поджелудочной железы (Молитвословов А.Б., 1996).

При остром панкреатите у беременных отмечается высокая материнская — 39% (у небеременных 6-33%) и перинатальная смертность — 380%о. Это во многих случаях объясняется поздней диагностикой заболевания, а также более тяжелым течением его в период беременности. Острый панкреатит возникает при любом сроке беременности, но чаще во второй ее половине.

Клинически болезнь проявляется острыми мучительными болями в верхней половине живота (подложечная область, левое и правое подреберье), нередко боль носит опоясывающий характер. Выражены тошнота, рвота, могут быть повышение температуры тела, коллапс. При объективном обследовании в эпигастрии обнаруживается повышенная чувствительность реактивного происхождения. Напряжение мышц брюшной стенки заметно не проявляется. Иногда наблюдается слабо выраженная желтуха, обусловленная сдавлением общего желчного протока отечной поджелудочной железой. У беременных чаще, чем вне беременности, наблюдаются безболевые формы острого панкреатита. В этом случае заболевание проявляется шоком и симптомами поражения ЦНС.

Диагностика панкреатита у беременных затруднена. Сложность её объясняется не только своеобразием клинического течения, но и особенностями результатов, получаемых при биохимических исследованиях. Так, повышение активности ферментов в крови у беременных женщин может быть связано не только с патологическим процессом в поджелудочной железе, но и с изменениями в регуляции её функции. При остром панкреатите нормальные показатели содержания ферментов поджелудочной железы в крови (липаза — 470 ммоль/л, амилаза — 300 ЕД/л, трипсин — 60 нг/л) и в моче (диастаза — 275 ЕД/ч) увеличиваются.

Следует также иметь в виду, что гиперамилаземия наблюдается также при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, разрыве плодовместилища при эктопической беременности, уремии и другой патологии. Тем не менее, у большинства беременных диагноз подтверждается на основании обнаружения резкого повышения активности амилазы (особенно изоамилазы-р), липазы, ингибитора трипсина в сыворотке крови и диастазы мочи, изменения амилазокреатининового клиренса. Важное диагностическое и прогностическое значение имеет определение содержания кальция в крови. Снижение его уровня после 2-го дня заболевания свидетельствует о прогрессировании процесса. У ряда больных нередко наблюдаются лейкоцитоз, повышение СОЭ, изменение уровня сахара в крови (развитие гипергликемии свидетельствует о тяжести заболевания, предвещая летальный исход). Гипогликемия может быть следствием голодания или повышенного уровня инсулина.

При ультразвуковом исследовании ткань поджелудочной железы в норме однородна, контуры ее ровные, по плотности она мало отличается от ткани печени. В разгар отёчной формы острого панкреатита железа увеличена (чаще все отделы), эхогенность ткани равномерно понижена, контуры её нечёткие, размытые. В ряде случаев виден расширенный проток поджелудочной железы. Диагностические возможности ультразвукового исследования повышаются при его проведении в динамике.

И.Н. Бокарев, В.С. Смоленский (1995) обращают внимание на 6 факторов риска, выявляемых в течение первых 48 ч пребывания больной в стационаре: гемодинамические расстройства, гипокальциемия, гипоксемия с развитием синдрома легочного дистресса, гипоальбуминемия, азотемия, гематокрит менее 30%. Авторы считают, что панкреатит протекает неблагоприятно при наличии трёх и более из указанных критериев. Для контроля за состоянием больной необходимы:

1. оценка показателей гемодинамики (пульс, АД),

2. аускультация лёгких,

3. пальпация поджелудочной железы,

4. термометрия,

5. общий анализ крови (гематокрит),

6. биохимическое исследование крови (содержание мочевины, креатинина, сахара, общего белка, белковых фракций),

7. установление уровня кальция в крови,

8. определение рН крови, парциального давления СО₂ и О₂.

Лечение. Своевременно начатое лечение острого панкреатита эффективно. Оно должно быть консервативным, хирургическое лечение в острой стадии болезни значительно увеличивает число осложнений и летальных исходов. Лечение складывается из пяти основных принципов:

1. предотвращения и лечения шока,

2. профилактики и лечения инфекции,

3. подавления панкреатической секреции,

4. обезболивания и

5. лечения хирургических осложнений, если они развиваются.

При остром панкреатите (и обострении хронического) больные нуждаются в течение 1-й недели в ежедневном контроле гемодинамических параметров (пульс, АД, центральное венозное давление), водного баланса, содержания гемоглобина, показателей гематокрита, числа лейкоцитов, уровня амилазы, липазы, мочевины, креатинина в сыворотке крови, кислотно-основного состояния.

При шоке вводят кортикостероидные гормоны, инфузионные средства.

Боль ослабляется введением анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, но‑шпа, папаверин), особенно показано применение баралгина (5 мл 4 раза в сутки). Новокаин (100 мл 0,25% раствора внутривенно) оказывает не только обезболивающий эффект, но и угнетает внешнюю секрецию поджелудочной железы. Эуфиллин, вводимый медленно в вену, обладает спазмолитическим действием и снимает спазм сфинктера Одди. К новокаиновой блокаде стали прибегать реже, предпочитая ей более современные средства анестезии, в частности перидуральную анестезию.

Для уменьшения панкреатической секреции рекомендуется назо-гастральное отсасывание желудочного содержимого каждые 4-6 ч и исключение орального приёма лекарственных препаратов и пищи (это снижает секрецию гастрина в желудке) в течение не менее 7 сут. Вместе с тем, в первые три дня показан приём щелочных растворов каждые 2 ч (натрия гидрокарбонат 0,5 г на 200 мл воды или щелочные минеральные воды: Боржоми, Смирновская, Славяновская комнатной температуры по 1 стакану до 1-1,5 л вдень).

Применение холинолитиков (атропин, метацин, платифиллин, гастроципин), ингибиторов ферментов, угнетающих трипсиновую и каликреиновую стимуляцию (контрикал, трасилол, гордокс), считавшихся непременным компонентом комплексной терапии острого панкреатита, в последнее время подвергается сомнению. Теоретически оправданное применение холинолитиков не доказано. Кроме того, холинолитики создают трудности в оценке состояния больных. Антиферментные препараты, как выяснилось, не более эффективны, чем плацебо (Бокарев И.Н., Смоленский В.С., 1995). Антациды (альмагель, фосфалюгель) снижают кислотность желудочного содержимого, уменьшают секрецию поджелудочной железы и обеспечивают ей функциональный покой. Для снижения гипертензии в протоках поджелудочной железы и устранения их дискинезии вводят церукал по 10 мг 2-3 раза в день в вену или в мышцу.

С целью предотвращения нагноения назначают антибиотики — полусинтетические пенициллины или цефалоспорины. Необходимо также поддерживать баланс жидкости и электролитов, бороться с обезвоживанием, интоксикацией, сосудистой недостаточностью. Больным вливают внутривенно гемодез, 5% раствор глюкозы, солевые растворы: дисоль, трисоль, ацесоль, полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс до 2-4 л в сутки. Для борьбы с интоксикацией могут использоваться гемосорбция и плазмаферез. При выявлении гипергликемии вводят инсулин. С целью снятия отека поджелудочной железы и снижения панкреатической активности применяют мочегонные средства (лазикс, фуросемид, урегит, диакарб, фонурит), но диуретики из группы хлортиазидов противопоказаны.

Впрочем, целесообразность форсированного диуреза также подвергается пересмотру и исключается из арсенала дезинтоксикациониых методик. Предпочтение отдают лапароскопической санации брюшной полости.

Коррекция нарушений кислородного баланса осуществляется лучше всего с помощью гипербарической оксигенации, при остром панкреатите тяжелого течения по показаниям проводится ИВЛ.

Объём консервативного лечения определяется тяжестью состояния больной. Длительность лечебного голодания зависит от сроков наступления полного стихания воспалительного процесса в поджелудочной железе, критериями которого являются нормализация активности амилазы и содержания лейкоцитов в крови, а также темпе­ратуры тела. Продолжительность комплексной терапии должна составлять 7-10 дней при средней тяжести и не менее 3 нед при панкреатите тяжелого течения.

Лечение острого панкреатита у беременных проводится только в условиях хирургического стационара. Рациональная консервативная терапия эффективна у 85% больных. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, развитии таких гнойно-деструктивных ос­ложнений, как панкреонекроз, перипанкреатический абсцесс, острая закупорка общего желчного протока камнем, желтуха, необходимо ставить вопрос о хирургическом лечении.

Операция должна проводиться независимо от срока беременности, по возможности, с её сохранением. Прерывание беременности бесполезно, а иногда, особенно в острой фазе заболевания, может быть опасным.

Сложен выбор метода родоразрешения у больных острым панкреатитом. Из-за болей, связанных с заболеванием, женщине трудно полноценно тужиться, что может привести к затягиванию родового акта и слабости родовой деятельности. Вместе с тем, операция кесарева сечения нежелательна, так как ее часто приходится проводить в условиях инфицированной брюшной полости. Поэтому методом выбора может стать экстраперитонеальное кесарево сечение.

В.Н. Серов и соавт. (1989) рекомендуют следующую акушерскую тактику. При сроке беременности до 12 нед. показано прерывание её. Родоразрешение необходимо проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят в исключительных случаях и только по абсолютным акушерским показаниям. При наличии панкреатического перитонита после кесарева сечения следует произвести экстирпацию матки с маточными трубами и широкое дренирование брюшной полости.