Полная поперечная блокада сердца и притупы Морганьи-Адамса-Стокса

Нарушения предсердно-желудочковой проводимости возникают у беременных при миокардитах (чаще при ревматическом миокардите), интоксикации сердечными гликозидами, усилении тонуса блуждающего нерва. Предсердно-желудочковая блокада I, II степени помогает установить диагноз указанных состояний и ликвидируется при устранении причины (лечение миокардита, отмена сердечных гликозидов). У больной ревмокардитом или кардиосклерозом нарушение проводимости может предшествовать беременности.

В редких случаях во время беременности появляется неполная атриовентрикулярная блокада у женщин со здоровым сердцем, еще реже — полная поперечная блокада. Экстракардиальные причины — гормональные сдвиги — могут вызвать преходящее нарушение проводимости вплоть до блокады III степени во время родов.

Полная предсердно-желудочковая блокада III степени (полная поперечная блокада сердца) характеризуется тем, что на ЭКГ предсердные и желудочковые комплексы следуют в независимом друг от друга правильном ритме. Предсердные импульсы регистрируются с обычной для синусового узла частотой, а желудочковые импульсы редки (30-50 в 1 мин), поэтому для полной поперечной блокады сердца характерна брадикардия.

Блокада I степени не отражается на сократительной деятельности сердца. Блокада II степени может вызвать недостаточность кровообращения при соотношении желудочковых и предсердных комплексов 1:2. Полная поперечная блокада, особенно приобретенная, обычно сопровождается недостаточностью кровообращения. Врожденная полная поперечная блокада может проявляться только брадикардией. У некоторых больных с блокадой III степени развиваются приступы Морганьи-Адамса-Стокса с потерей сознания, судорогами, цианозом, болями в области сердца, отсутствием пульса и АД. Во время беременности наблюдается учащение желудочкового ритма, эти приступы становятся реже или носят стертый характер, проявляясь в виде обморока. В родах и после родов приступы иногда учащаются и приобретают классическую картину. При полной поперечной блокаде сердца увеличены ударный и минутный объемы крови и вследствие этого повышено систолическое давление. Это следует иметь в виду при подозрении на гестоз.

Женщины с нарушением проводимости в большинстве случаев благополучно переносят период беременности и роды. Однако имеются единичные сообщения о смертельных исходах как матери, так и плода. Это относится в первую очередь к больным с блокадой III степени с приступами Морганьи-Адамса-Стокса и частотой сердечных сокращений меньше 40 в 1 мин. Только наличие таких опасных для жизни приступов и сердечной недостаточности может служить показанием для прерывания беременности. Выходом из положения в этом случае может быть подкожная имплантация больной искусственного водителя ритма, что безвредно даже во время беременности. Источники энергии кардиостимулятора (батарейки, в том числе и плутониевые) не оказывают отрицательного влияния на мать и плод. Во всех остальных случаях при полной и тем более неполной предсердно-желудочковой блокаде беременность может быть сохранена.

Выбор метода родоразрешения не зависит от наличия нарушения проводимости. Он определяется характером поражения сердца, активностью ревматического процесса и состоянием кровообращения. При врожденных блокадах сердца женщины роды, как правило, протекают самопроизвольно, дети родятся здоровыми. Лишь при полной поперечной блокаде с очень редким ритмом (35 ударов в 1 мин) в случае появления признаков недостаточности кровоснабжения головного мозга (головокружение, слабость, затемнение сознания) показано выключение потуг с помощью акушерских щипцов.

При предсердно-желудочковой блокаде без выраженных клинических проявлений лечения не требуется. В терапии нарушений проводимости всех степеней большое значение имеет лечение основного заболевания: ревмокардита или миокардита другой этиологии. Причем применение кортикостероидов (20 мг/сут. преднизолона) может ликвидировать предсердно-желудочковую блокаду и при миокардитическом кардиосклерозе без признаков воспаления. При остро развившейся во время беременности полной поперечной блокаде необходима госпитализация в терапевтический стационар.

Атропин (1мл 0,1% раствора), эфедрин (0,025 г), изадрин (0,005 г), алупент (0,02 г), эуфиллин (0,15 г) понижают степень блокады, увеличивают число сокращений желудочков, хотя и временно, что тем не менее очень важно в родах. С той же целью можно вводить гидрокарбонат натрия — 100—150 мл 5% раствора. При приступе Морганьи-Адамса-Стокса показаны наружный массаж сердца, ИВЛ и парентеральное введение средств, ускоряющих ритм сердца: 1-2 мл (до 5) 0,02% раствора изадрина в вену капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы; 0,05% раствор алупента в 20 мл 5% раствора глюкозы внутривенно струйно; 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина в вену; 0,1% раствор адреналина 0,5 мл внутримышечно; 5% раствор эфедрина 1 мл в мышцу или под кожу. Если это лечение неэффективно, прибегают к электроимпульсной терапии. Показания к постоянной электрокардиостимуляции: ритм желудочков меньше 40 в 1 мин, не поддающийся лекарственной терапии; приступы Морганьи-Адамса-Стокса или упорное головокружение; развитие хронической недостаточности кровообращения; появление артериальной гипертензии (преимущественно систолической).