Глава 10 наружные брюшные грыжи

Грыжей (hernia) живота называют выход внутренностей из брюш­ной полости вместе с париетальным листком брюшины через ес­тественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость. Грыжа — одно из наиболее распространённых хи­рургических заболеваний, им страдают 3—4% населения. В клиничес­кой практике чаще всего встречают наружные брюшные грыжи. Они представляют реальную опасность для жизни больного из-за возмож­ного развития осложнений (например, ущемление, воспаление), а при неосложнённом течение значительно ограничивают трудоспособ­ность пациента и снижают качество его жизни.

Основные черты патологии

Любая грыжа имеет следующие составные части: грыжевые во­рота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и оболочки грыжи (рис. 10-1).

Грыжевые ворота — врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под влиянием различных причин внутренние органы вместе с парие­тальной брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут форми­роваться в изначально «слабых» участках брюшной стенки, таких как пупочное кольцо, паховый и бедренный каналы, щели между апонев-ротическими волокнами, образующими белую линию живота, и т.д. Приобретённые дефекты возникают в результате травм брюшной стен­ки, нагноения операционных ран, прорезывания швов апоневроза.

Размеры и форма грыжевых ворот могут быть самыми разнооб­разными (круглые, овальные, треугольные, шелевидные и др.). Наи­более опасны грыжи с узкими грыжевыми воротами, что увеличива­ет риск ущемления. Послеоперационные и травматические грыжи характеризуются неправильной формой грыжевых ворот и значитель­ными их размерами.

Грыжевой мешок формируется париетальной брюшиной, вышед­шей через грыжевые ворота и образовавшей своеобразный «карман».

Грыжевой мешок, как и сама грыжа, может быть врождённым и при­обретённым. Мешок при врождённой грыже представляет собой не-заросший эмбриональный карман или остаток отростка брюшины. Приобретённый грыжевой мешок представляет собой вновь образо­ванное выпячивание брюшины.

В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

• Устье — часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной по­лостью.

• Шейка — наиболее узкий его отдел, находящийся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах).

• За шейкой идёт тело грыжевого мешка — как правило, самая боль­шая его часть.

• Дистальный отдел мешка называют дном.

Грыжевой мешок может быть однокамерным и многокамерным. При длительном существовании грыжи, особенно больших размеров, в результате травматизации и асептического воспаления в грыжевом мешке могут формироваться спайки и перегородки. Возможно ущем-

брюш­ной стенки: 1 — послеоперационная вентральная грыжа; 2 — правосторон­няя паховая грыжа; 3 — оболочки грыжи; 4 — грыжевой мешок; 5 — грыже­вые ворота; 6 — грыжевое содержимое — прядь большого сальника и петля тонкой кишки.

ление содержимого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. При полном отграничении одного из его участков возникает киста грыжевого мешка.

Грыжевое выпячивание может сформироваться таким образом, что одну из его стенок образует орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь или восходящая ободочная кишка). Это так называемая скользящая грыжа. Грыжевой мешок при увеличении размеров грыжевого выпячивания вытягивает через грыжевые воро­та орган, расположенный мезоперитонеально, который «скользит» по забрюшинной клетчатке. При вскрытии такого грыжевого мешка лег­ко можно повредить стенку полого органа.

Грыжевое содержимое представляет собой внутренние органы, на­ходящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего грыжевым содержимым бывают большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны. Внутренние органы в результате длительной травматизации (например, ношения бандажа) могут подпаяться к грыжевому мешку и перестать вправляться (пол­ностью или частично) в брюшную полость. Такие грыжи называ­ют невправимыми.

Оболочки грыжи. Грыжевое выпячивание покрыто снаружи все­ми тканями, расположенными в данной области между грыжевым мешком (париетальной брюшиной) и кожей. Это фасциальные лист­ки, клетчатка, иногда истончённые мышечные волокна.

Различают наружные и внутренние грыжи живота.

• Наружные грыжи (грыжи брюшной стенки) характеризуются вы-хождением внутренних органов через дефект в брюшной стенке в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.

• Внутренние грыжи формируются внутри брюшной полости в ре­зультате проникновения органов в нормально существующие или патологически образовавшиеся карманы и складки брюшины, в ко­торых при нормальных соотношениях они не содержатся. Внутрен­ние грыжи распознают, как правило, во время операции при непро­ходимости кишечника. Диафрагмальные грыжи, проникающие в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы, также относят к внутренним брюшным грыжам.

Грыжу следует отличать от эвентрации и выпадения органа.

• При эвентрации выхождение внутренних органов из брюшной по­лости возникает остро вследствие повреждения брюшной стенки(ранения, разрыва, расхождения швов). Париетальный листок брюшины в этом случае утрачивает целостность и не формирует грыже­вой мешок. Внутренние органы через повреждённую брюшную стен­ку выходят под кожу (подкожная эвентрация) или наружу (наруж­ная эвентрация).

• Выпадением называют выхождение наружу органа (или его части), не покрытого брюшиной, через естественные отверстия (выпаде­ние прямой кишки, матки, мочевого пузыря).

Основное отличие грыжи от эвентрации и выпадения — наличие грыжевого мешка.

Классификация

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологичес­ким и клиническим признакам.

• Этиологическая характеристика:

• врождённые;

• приобретённые.

• Локализация:

• паховые;

• бедренные;

• пупочные;

• белой линии живота;

• редкие (спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные).

• Клиническое течение:

• неосложнённое (вправимая грыжа);

• осложнённое (ущемление, невправимость, воспаление, копро-стаз);

• рецидивное.

По происхождению грыжи разделяют на врождённые и приобре­тённые.

• Врождённые грыжи могут проявиться как сразу после рождения ребёнка, так и позже, поскольку до выхода грыжевого содержимого в грыжевой мешок врождённую грыжу можно не обнаружить. Как правило, врождённые грыжи бывают паховыми или пупочными.

• Приобретённые грыжи подразделяют в зависимости от причин, приведших к возникновению дефекта брюшной стенки. Выделяют грыжи «от усилия» (вследствие повышения внутрибрюшного дав­ ления), «от слабости» (у пожилых людей, при атрофии мышц), послеоперационные, травматические, невропатологические. Последние возникают при нарушениях иннервации мышц брюшной стенки. По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренних органов грыжи разделяют на вправимые (неослож-нённые), невправимые, ущемлённые, грыжи с явлениями копроста-за и воспаления, рецидивные (возникающие повторно после опера­ции по поводу грыжи).

Этиология и патогенез

Развитие грыжи — результат нарушения динамического равно­весия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест» брюшной стенки, мышечно-апоневро-тический аппарат удерживает органы брюшной полости в их есте­ственном положении даже при значительных колебаниях внутри-брюшного давления (роды, поднятие тяжестей, кашель, дефекация и др.). Нарушения в системе взаимодействия стенок живота и внут-рибрюшного давления наступают в результате комплекса местных и общих факторов.

К местным факторам относят особенности топографо-анатоми-ческого строения тех областей, через которые выходят грыжи. Эти зоны изначально менее устойчивы к изменениям внутрибрюшного давления. К ним относят паховый канал, через который у мужчин про­ходит семенной канатик, бедренное кольцо, пупочное кольцо, щели в белой линии живота и др.

Общие факторы образования грыж разделяют на предрасполага­ющие и производящие.

К предрасполагающим относят особенности конституции человека (астеническое телосложение, высокий рост), наследственную сла­бость соединительной ткани (наряду с формированием грыж она спо­собствует развитию плоскостопия, варикозной болезни и гемор­роя), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренно­го кольца у женщин, меньшая прочность паховой области у мужчин), возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, ат­рофия брюшной стенки у пожилых людей); как ожирение, так и бы­строе похудание; частые роды (перерыв менее 3 лет), когда не ус­певают восстановиться структура и тонус брюшной стенки; после­операционные рубцы; паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Перечисленные факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, однако их нельзя считать неизбежно определяющими обра­зование грыжи. Для этого необходимо их сочетание с производящи­ми факторами.

Производящими называют факторы, способствующие значитель­ному повышению внутрибрюшного давления или резким его колеба­ниям. Это состояния, возникающие при частом плаче и крике ребёнка в младенческом возрасте, длительном кашле (туберкулёз, хроничес­кий бронхит, профессиональные пневмокониозы); тяжёлом физи­ческом труде, превышающем степень тренированности мышц конк­ретного человека; затруднениях мочеиспускания (фимоз, аденома предстательной железы, стриктура уретры), продолжительных запо­рах, осложнённой беременности (многоводие) и трудных родах с дли­тельным потужным периодом.

Усилие, способствующее резкому повышению внутрибрюшного давления, растяжению и разрыву апоневротического кольца и воз­никновению грыжи, может быть единственным и внезапным (подня­тие тяжёлого груза, напряжение всего тела). Между тем, значительно чаще грыжа формируется в результате умеренных, но систематичес­ких его колебаний, «расшатывающих» слабые места брюшной стенки.

Для правильного выбора тактики лечения врач обязан выявить предрасполагающие и производящие моменты формирования грыжи. Повлиять на предрасполагающие факторы невозможно. Произво­дящие необходимо устранить или, по крайней мере, минимизировать их влияние до операции и в ближайшие месяцы послеоперацион­ного периода, поскольку в противном случае неизбежен рецидив заболевания.

Механизм образования грыж зависит от этиологии заболевания (грыжа врождённая или приобретённая). Причиной образования врождённой грыжи становится недоразвитие брюшной стенки во внут­риутробном периоде (эмбриональные пупочные грыжи) или незара-щение брюшинно-пахового отростка. Грыжевые ворота и грыжевой мешок к моменту рождения ребёнка уже сформированы, и лишь за­тем (иногда через годы после рождения) в результате физического усилия и повышения внутрибрюшного давления внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретённых грыжах органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота, продвигая перед собой париетальную брю­шину, и проникают далее, чаще всего по ходу сосудистого пучка или существующего канала. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления формирующийся грыжевой мешок с грыжевым со­держимым раздвигает перед собой слои брюшной стенки. Грыжа уве­личивается посредством растяжения и прогрессивного выпячива­ния париетальной брюшины, и в образующийся мешок проникает всё большее количество грыжевого содержимого. В связи с этим при­обретённая грыжа клинически проявляет себя с самого начала фор­мирования.

Клиническая диагностика

Как правило, развитие грыжи происходит постепенно. В началь­ной стадии заболевания больной ощущает незначительные тянущие боли в области формирующейся грыжи, усиливающиеся при повы­шении внутрибрюшного давления (при поднятии тяжестей, кашле, акте дефекации и др.). Боли постепенно усиливаются, и через опре­делённый период времени в зоне их локализации больной (или врач) обнаруживает небольшое опухолевидное образование круглой или овальной формы, появляющееся при физическом напряжении и ис­чезающее при принятии горизонтального положения. Болевые ощу­щения в начальной стадии заболевания, когда происходит растя­жение интактной брюшины с формированием грыжевого мешка, достаточно интенсивны, но не достигают остроты, характерной для ущемления. По мере увеличения грыжевого выпячивания боли ста­новятся слабее и даже полностью исчезают. В последующем, при дли­тельном существовании грыжи и больших её размерах, при скользя­щих и рецидивирующих грыжах они вновь становятся постоянным симптомом и основной жалобой больных. Болевой синдром возни­кает в момент выхождения грыжи и полностью проходит после её вправления. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значитель­ные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, рез­ко ограничивает трудоспособность и создаёт не только физические, но и психологические проблемы в повседневной жизни.

При сформировавшейся грыже основным симптомом заболевания становится появление опухолевидного образования. Характерный признак — изменение его размеров. Оно увеличивается в вертикаль­ном положении, при кашле и натуживании, а в горизонтальном по­ложении или при ручном вправлении уменьшается или даже совсем перестаёт определяться. Это свойство быстрого изменения размеров вплоть до полного исчезновения позволяет отличать грыжевое выпячивание от иных опухолевидных образований, размеры которых во время осмотра постоянны.

Больного с подозрением на грыжу обязательно осматривают в вертикальной и горизонтальной позициях. В положении лёжа гры­жевое выпячивание может отсутствовать даже при натуживании, поэтому осмотр больного необходимо начинать в положении стоя. Это позволяет обнаружить появление ранее незаметных опухолевид­ных образований, асимметрию в паховых областях и под паховыми складками. При пахово-мошоночных и вентральных грыжах таким образом сразу устанавливают их наибольший размер.

Пальпация неосложнённой (вправимой) грыжи безболезненна, она позволяет определить образование мягко-эластической кон­систенции. В горизонтальном положении грыжевое содержимое обычно свободно вправляется в брюшную полость. При пальпации скользящей грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит стенка мочевого пузыря, может появляться позыв на мо­чеиспускание. Обязательные мероприя­тия — исследование грыжевых ворот и выявление симптома кашлевого толчка. Пальцами, введёнными в грыжевые воро­та после вправления грыжи, уточняют их форму и размер. При покашливании па­циента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок. Кашлевой толчок определяется при лю­бых формах грыж, за исключением ущем­лённых (рис. 10-2). Перкуссия грыжевого выпячивания определяет тимпанит при наличии в гры­жевом мешке кишки. Если его содержи­мое составляет большой сальник или другой орган, не содержащий газ, то оп­ределяется притупление перкуторного звука.

Аускулътация позволяет выслушать перистальтические шумы, если содержи­мым грыжевого мешка стала петля кишки. Из инструментальных методов диаг­ностики используют рентгеноконтрас

Рис 10-2. Методика исследования пахового канала при грыже: указательный палец путем инвагинации кожи мошонки вводят в паховый канал. При кашеле выходящее грыжевое содержимое ударяет в конечник пальца – положительный симптом кашлевого толчка.

ные исследования и УЗИ. Их выполняют при больших вентральных грыжах для определения содержимого грыжевого мешка, подозрении на скользящую грыжу и для исключения сочетанной патологии орга­нов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать неосложнённую грыжу необходимо от опухо­левидных образований различной природы. Это могут быть доброка­чественные опухоли брюшной стенки (липомы, фибромы), метастазы опухолей, увеличенные паховые лимфатические узлы при инфекци­онных заболеваниях (включая сифилис и ВИЧ-инфекцию), лейко­зах, лимфадените. Пупочную грыжу легко спутать с кистой ураху-са, паховую — с кистой круглой связки матки. Отличить грыжу от этих заболеваний позволяет комплекс признаков, характерных толь­ко для грыжи: грыжевое выпячивание во время осмотра способно изменять свои размеры и даже полностью исчезать, вправившись в брюшную полость; при вправлении грыжи всегда можно обнаружить дефект брюшной стенки (грыжевые ворота), выявить симптом каш-левого толчка.

Принципы лечения

Устранить грыжу и предотвратить возможные осложнения можно только хирургическим путём. Операция при неосложнённой грыже носит в значительной мере профилактический характер, её риск не должен быть выше риска заболевания. Между тем у определённой части больных это условие невыполнимо, тогда приходится прибе­гать к консервативному лечению. Соматический статус многих па­циентов можно охарактеризовать рядом клинических признаков со словом «очень»: очень пожилые, очень больные, очень полные.

Отказ от оперативного лечения в преклонном возрасте опреде­ляется комплексом свойственных ему выраженных изменений тка­ней, функций органов и систем. При этом следует учитывать биоло­гический, а не календарный возраст. Следующая позиция — не поддающиеся коррекции декомпенсированные хронические заболе­вания, онкологическая патология. Следует воздержаться от плано­вого грыжесечения и во время беременности. Выраженное ожире­ние считают относительным противопоказанием не только по той причине, что оно создаёт хирургу дополнительные технические труд­ности, но и в связи с высоким риском нагноения раны и рецидива заболевания.

Консервативное лечение

Консервативное лечение не преследует цель излечения заболева­ния (это возможно только у детей первых недель жизни). Его зада­ча — устранить некоторые тягостные для больного симптомы, пре­дотвратить увеличение грыжи и её ущемление. Основу такого лече­ния составляет ношение бандажа, препятствующего выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и возможному их ущемлению. При невправимых грыжах бандаж противопоказан. Следует подчер­кнуть, что использование бандажа — сугубо паллиативное меропри­ятие, и расширение показаний к его применению — тактическая ошибка. Постоянное давление на ткани брюшной стенки вызыва­ет их атрофию, а длительная травматизация может способствовать развитию спаек между органами брюшной полости и грыжевым меш­ком. Это ведёт к превращению грыжи в невправимую и невозможно­сти дальнейшего применения бандажа. Таким образом, его исполь­зование следует считать вынужденной (иногда временной) мерой, ни в коем случае не заменяющей операцию.

В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запоров. Именно в туалете у пожилых пациентов чаще всего происходит ущемление грыжи.

Оперативное лечение

Оперативное лечение неосложнённой грыжи проводят в плано­вом порядке после выявления и коррекции факторов, спровоцировавших повышение внутрибрюшного давления. Если причиной образования грыжи стал тяжёлый физический труд, пациент должен быть заранее предупреждён о необходимости изменения характера производствен­ной деятельности. При нарушении мочеиспускания его причину необходимо устранить до грыжесечения. Наличие аденомы предста­тельной железы легко установить с помощью исследования остаточ­ной мочи, количество которой в норме не должно превышать 30,0 мл. Полностью избавить больного от хронического бронхита не всегда реально, однако вполне возможно добиться стойкой ремиссии, проведя курс лечения. Это же касается и нарушений функций толстой кишки, которые необходимо устранить с помощью специальной дие­ты и назначения слабительных средств.

По доступам, применяемым для лечения грыж, все методы можно разделить на две группы: открытые и закрытые (эндовидеохирурги-ческие) вмешательства.

Операцию открытым доступом называют грыжесечением. Она включает следующие этапы:

• рассечение тканей над грыжевым мешком;

• выделение грыжевого мешка до шейки;

• вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюш­ную полость;

• прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение;

• пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопласти-ческими материалами.

Современные синтетические протезы редко вызывают выражен­ную реакцию асептического воспаления с образованием зон некроза и последующим нагноением. Сетка протеза служит каркасом для про­растания соединительной тканью, по прочности равной или пре­восходящей прочность апоневроза. Наиболее широко используемые синтетические материалы — полиэстер, политетрафторэтилен, поли­пропилен. Нетканные пластины из пористого политетрафторэтиле­на максимально инертны к тканям организма, их можно располагать даже интраперитонеально без риска вызвать спаечный процесс. Зак­рытие грыжевых ворот аллопластическим материалом называют не­натяжной герниопластикой.

Эндовидеохирургическую герниопластику выполняют при неболь­ших размерах грыжевых ворот (пупочные, паховые, послеопера­ционные грыжи, грыжи белой линии живота) или при тех локализаци­ях грыж, когда грыжевые ворота сложно закрыть местными тканями, например после люмботомии. Грыжи после лапароскопических вме­шательств также лучше оперировать видеоэндоскопически. После введения троакаров в брюшную полость, её ревизии, разделения спаек и идентификации дефекта апоневроза выполняют непосредственно герниопластику. Помещённый в брюшную полость синтетический протез, сетчатый или перфорированный, выкроенный с запасом не менее 2-3 см по каждой из сторон грыжевых ворот, фиксируют скоб­ками с помощью специальных аппаратов — герниостеплеров.

Основным принципом оперативного лечения должен быть инди­видуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения. Шаблонное использование одного типа вмешательства не­приемлемо для клинической практики. Например, хорошо зареко­мендовавшие себя с точки зрения отдалённых результатов методы ненатяжной герниопластики не показаны детям, опасны при ущем­лённых грыжах из-за возможности инфицирования сеток, стоимость операции вдвое выше, чем при традиционном грыжесечении. Видео­эндоскопические операции требуют применения общего обезбо­ливания, соответствующего технического оснащения, специальной подготовки операционной бригады, невозможны при ущемлённых и рецидивных грыжах. Выбор метода может быть ограничен возрастом и сопутствующими заболеваниями пациента, состоянием тканей брюшной стенки и величиной грыжевого дефекта. Приоритет следу­ет отдать наиболее простому и наименее травматичному вмешатель­ству, с помощью которого можно надёжно ликвидировать дефект брюшной стенки.

Осложнения

К осложнениям наружных грыж живота относят ущемление, не-вправимость, копростаз и воспаление.

Ущемление

Ущемление — наиболее опасное осложнение грыжи, угрожающее жизни больного и требующее немедленного хирургического вмеша­тельства. Под ущемлением понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости (грыжевого содер­жимого) в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его крово­снабжения и в конечном итоге к некрозу.

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения раз­личают два принципиально различных типа ущемления: эластичес­кое и каловое.

Эластическое ущемление возникает в момент резкого повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле или нату-живании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в резу­льтате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутрен­них органов. После снижения давления в брюшной полости грыжевые ворота за счёт эластичности тканей сокращаются и возвращаются к первоначальным размерам. Вышедшие органы уже не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость, и происходит их ущемление. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых органов, что приво­дит к выраженному болевому синдрому. Он в свою очередь вызыва­ет стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, усугубляющий ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приво­дит к быстрому (в течение нескольких часов) некрозу грыжевого со­держимого.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возни­кает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишеч­ной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел ки­шечника сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В дальнейшем, вследствие переполнения каловыми мас­сами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавле­ние в грыжевых воротах всей петли кишки и её брыжейки, в конеч­ном итоге развивается картина странгуляции. Для развития некроза кишки при каловом ущемлении характерен более длительный срок (несколько суток).

Непременное условие возникновения эластического ущемления — наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает, как правило, при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение имеет нарушение кишечной моторики (замедление перистальтики), что часто встречают в пожилом и старческом возрастах. Существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже, и её сращения со стенками грыжевого мешка. Каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невпра-вимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, составляющие грыжевое содержимое. Чаще всего ущемлённой оказывается тонкая кишка или прядь большого сальника, реже — участок поперечной ободочной или сигмовидной кишки. Крайне редко ущемляются орга­ны, расположенные мезоперитонеально: восходящая кишка, моче­вой пузырь, матка и её придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, поскольку оно чревато её некрозом, развитием тяжёлой стран-гуляционной кишечной непроходимости и перитонита.

Первоначально в результате странгуляции сдавливаются вены ущемлённого органа, приток артериальной крови бывает сохранён. В кишке возникает венозный стаз, вызывающий вскоре отёк всех слоев кишечной стенки. Происходит транссудация внеклеточной части крови как внутрь просвета ущемлённой кишки, так и в полость грыжевого мешка (при этом образуется так называемая грыжевая вода). На этом этапе ущемлённая кишка ещё жизнеспособна. В даль­нейшем за счёт прогрессирования отёка стенки кишки происходит сдавление артерий. Ущемлённая петля кишки подвергается некрозу, начинающемуся со слизистой оболочки. Наибольшие изменения раз­виваются в области странгуляционных борозд, которые возникают в местах сдавления кишки либо другого органа ущемляющим коль­цом. Странгуляционные борозды хорошо заметны даже после лик­видации ущемления.

Грыжевая вода сначала прозрачна и бесцветна (серозный транссу­дат), однако по мере пропотевания форменных элементов она при­обретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизирован-ная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за её пределы, вследствие этого экссудат в конеч­ном итоге инфицируется. Гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления и распространяющееся на окружающие грыжу ткани, получило укоренившееся, но не совсем точное название флег­моны грыжевого мешка.

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и её приводящий отдел, расположенный в брюш­ной полости. В нём скапливается кишечное содержимое, растягива­ющее кишку, что сопровождается явлениями кишечной непроходи­мости (см. главу 11).

В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (W-образное) ущемление, пристеночное (рихтеровское) ущемление и грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление возникает, когда в грыжевом мешке на­ходится несколько (две и более) кишечных петель в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевают соединяющие их отделы кишки, расположенные в брюшной полос­ти (рис. 10-3). Они находятся в худших условиях кровоснабжения, поскольку брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Эти петли некротизируются в первую оче­редь. В то же время кишечные петли, находящиеся в грыжевом меш­ке, могут быть ещё жизнеспособны.

Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости, и сушествует значительно большая возможность для быстрого развития перитонита.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) происходит в узких гры­жевых воротах (рис. 10-4), когда ущемляется только часть кишечной стенки, обычно противоположная брыжеечному краю кишки. Пос­кольку кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, механической кишечной непроходимости не возникает.

Рис. 10-3. Схема ретроградного ущем- Рис. 10-4. Схема пристеночного ления. (рихтеровского) ущемления.

Для этого вида ущемления характерны выраженные расстройст­ва кровообращения в ущемлённом участке кишки и быстрое разви­тие некроза. Диагностировать подобное ущемление сложно из-за от­сутствия выраженных болей, поскольку не ущемляется брыжейка кишки. Этот вид ущемления характерен для небольших грыж с уз­кими грыжевыми воротами (бедренной, пупочной грыж, грыжи бе­лой линии живота) и никогда не встречается при грыжах большого размера. Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая киш­ка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка и тол­стой кишки.

Грыжа Литтре — ущемление дивертикула Меккеля в паховой гры­же. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению, но с той разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обыч­ная стенка кишки.

Для ущемления характерны четыре признака:

• резкая боль в области грыжи или по всему животу;

• невправимость грыжи;

• напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

• отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль — главный симптом ущемления. Она возникает, как прави­ло, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже когда оно прекращается. Боль настолько сильна, что больному труд­но удержаться от стонов и крика. Поведение его беспокойно, кож­ные покровы бледнеют, возможно развитие болевого шока с тахикар­дией и снижением АД.

Боль остается очень сильной в течение нескольких часов, вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемлённого органа с ги­белью интрамуральных нервных элементов. Иногда боль может при­нимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишеч­ной непроходимости.

Невправимость грыжи — признак, имеющий значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. В этом случае боль­ные отмечают, что грыжевое выпячивание, которое раньше свободно вправлялось, с момента появления болей вправляться перестало.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправи-мой грыжи. В связи с этим данный признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость гры­жи. Обычно выпячивание становится не только напряжённым, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощу­пывании грыжи и попытке её вправить.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого вы­пячивания — наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок полностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, возникающее в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содер­жится значительная часть органов брюшной полости. В таких ситуа­циях при кашле сложно определить, передаётся кашлевой толчок или грыжа сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно охватить гры­жевое выпячивание двумя руками. В случае положительного симп­тома кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

Ущемление нередко сопровождается рвотой, носящей сначала рефлекторный характер. В дальнейшем, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождает­ся всеми характерными для этого заболевания симптомами. Частич­ное ущемление толстой кишки (например, слепой кишки в скользя­щей паховой грыже) явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащённые ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расст­ройствами: учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией.

Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Клинически это проявляется синдромом тяжёлой системной воспалительной реакции и характерными местными признаками: отё­ком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью в обла­сти грыжевого выпячивания.

В конечном счёте, как правило, неликвидированное хирургичес­ким путём ущемление заканчивается развитием разлитого перитонита либо вследствие перехода воспалительного процесса на брюшную полость, либо за счёт перфорации резко растянутого и истончённого приводящего отдела ущемлённой кишки.

Описанная симптоматика присуща, главным образом, эластичес­кому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает менее бурно. В частности, при каловом ущем­лении не столь выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, позже наступает некроз ущемлённой киш­ки. Тем не менее, каловое ущемление так же опасно, как и эластичес­кое, поскольку их конечный исход одинаков, поэтому лечебная так­тика при них едина.

Диагностика

Диагностика ущемлённой грыжи в типичных случаях несложна. Однако необходимо учитывать, что начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при любых болях в животе необходимо осмотреть все «слабые» места брюшной стенки, способ­ные стать грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость та­кого осмотра возникает, потому что иногда встречают так называе­мые первично-ущемлённые грыжи. Этим термином обозначают грыжи, ущемление которых происходит непосредственно в момент их пер­воначального появления, без предшествующего грыжевого анамне­за. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи ред­ких локализаций: спигелиевой линии, поясничной области, запирательного канала и др.

При осмотре ущемлённое грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении по­ложения тела больного. Это образование резко напряжено и болез­ненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашле-вой толчок отсутствует. Перкуссия грыжи в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже, вследствие появле­ния грыжевой воды, тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. При аускультации над ущемлённой грыжей перистальтика не выслу­шивается, а над брюшной полостью нередко можно выявить усилен­ную перистальтику приводящего отдела ущемлённой кишки. При осмотре живота иногда удаётся отметить «шум плеска», симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости. О её наличии в слу­чае ущемления грыжи также свидетельствуют уровни жидкости, вы­являемые на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи прихо­дится проводить с рядом патологических состояний как самого гры­жевого выпячивания, так и не имеющих непосредственного отноше­ния нему. Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой. Последняя, как правило, не напряжена, не очень болезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречают редко, обычно часть гры­жевого содержимого всё же удаётся вправить. Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае многокамер­ной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее, и в этом случае отмечают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость диф­ференцировать ущемление грыжи от копростаза. Последнее состояние встречают главным образом при невправимых грыжах у лиц пре­клонного возраста с физиологическим замедлением перистальтики и склонностью к запорам. Это приводит к застою содержимого в пет­ле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но в отличие от калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Клинически копростаз нарастает постепенно, без предше­ствовавшего физического напряжения, с медленным развитием бо­левого синдрома. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого вы­пячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен.

Ущемлённые паховую и бедренную грыжи необходимо дифферен­цировать от пахового лимфаденита и острого орхоэпидидимита. В этих случаях нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, отсутствуют резко выраженный болевой синдром и рвота, появлению болей обычно предшествует повышение температуры тела. Постанов­ке правильного диагноза помогает внимательный физикальный ос­мотр, при котором удаётся определить неизменённое наружное от­верстие пахового канала, наличие ссадин, царапин и гнойников на ногах, явления простатита, проктита или флебита геморроидальных узлов, ставших причиной лимфаденита. В случаях орхоэпидидимита всегда удаётся определить наличие увеличенного болезненного яич­ка или его придатка.

Отличить тромбофлебит приустьевого отдела варикозно изменён­ной большой подкожной вены от ущемлённой бедренной грыжи помо­гает внимательный осмотр нижних конечностей, поскольку тромбоф­лебит обычно носит восходящий характер.

В клинической практике встречают ситуации, обозначаемые тер­мином ложное ущемление. Это понятие включает симптомокомп-лекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Грыжа — распространённое заболевание, и её наличие не исключает возмож­ности развития иной острой патологии брюшной полости. При воз­никновении перитонита воспалительный экссудат перемещается в грыжевой мешок, больной в первую очередь начинает предъявлять жалобы на боли в области грыжевого выпячивания. Сходная симп­томатика становится причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остаётся скры­тым. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической так­тике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии.

Лечение

При ущемлении грыжи, даже в случаях её самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирур­гический стационар. Ущемлённая грыжа — показание к экстренно­му оперативному лечению вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции — атональ­ное состояние больного. Попытки вправления грыжи на догоспи­тальном этапе или в стационаре недопустимы из-за опасности пере­мещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимым изменениям.

Введение перед операцией спазмолитических и обезболивающих средств запрещается в связи с тем, что они могут спровоцировать спонтанное вправление грыжи. Исключение может быть сделано при операциях по поводу больших вентральных грыж, когда гернио-лапаротомия позволяет выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости. Во всех остальных случаях анальгетики вводят только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации грыжевого содержимого.

Особенности проведения хирургического вмешательства. Экстрен­ная операция при ущемлённой грыже имеет принципиальные отли­чия от планового грыжесечения. Первоочередные задачи хирурга:

• возможно более быстрые обнажение и фиксация ущемлённого органа во избежание ускользания его в брюшную полость при после­дующих манипуляциях в области грыжевых ворот;

• ликвидация ущемления;

• оценка жизнеспособности ущемлённого органа.

Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, осто­рожно вскрывают его дно. Обычно при этом изливается грыжевая вода желтоватого или тёмно-бурого цвета. Сразу же по вскрытии грыже­вого мешка ассистент берёт ущемлённый орган (наиболее часто пет­лю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно про­должить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, т.е. грыжевые ворота. Делают это в наиболее безопасном по отношению к окружа­ющим органам и тканям направлении. При бедренных грыжах лик­видация ущемления возможна лишь в медиальную сторону за счёт рассечения лакунарной связки. При невозможности устранить ущем­ление таким путём пересекают паховую связку.

Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность. Если в грыжевом мешке находятся две петли кишки и более, то, по­мня о возможности ретроградного ущемления, необходимо извлечь и осмотреть соединяющую их петлю, расположенную в брюшной полости. Жизнеспособная кишка имеет розовую окраску, отчётливо перистальтирует, сосуды брыжейки, ранее вовлечённой в странгу­ляцию, пульсируют. Если все указанные признаки налицо, кишку можно признать жизнеспособной и погрузить в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25% раствора прокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10— 15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если и после этого отсутствует хотя бы один из пе­речисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособ­ности кишки, необходимо выполнить её резекцию в пределах здоро­вых тканей.

Кроме явно нежизнеспособной ущемлённой петли (в пределах странгуляционных борозд), подлежат удалению 30-40 см приводя­щего отдела кишки и 15—20 см отводящего. Чем длительнее ущемле­ние, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении кишки приводящий отдел, находящийся выше препятствия, в силу развития непроходимости страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишеч­ного анастомоза около странгуляционной борозды связано с опас­ностью его несостоятельности и развития перитонита.

Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецирован­ный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из ок­ружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают.

В дальнейшем в зависимости от разновидности грыжи приступа­ют к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принци­пиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемлённой грыже необходимо использовать наиболее простые, малотравматичные способы герниопластики, существенно не осложняющие и не утяжеляющие оперативное вмешательство. Нена­тяжные методы герниопластики с использованием различных аллот-рансплантатов в условиях экстренной хирургической практики при­меняют редко, обычно при грыжах с большими грыжевыми воротами.

Первичную пластику брюшной стенки нельзя проводить при флег­моне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния боль­ных и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно развитие тяжё­лой дыхательной недостаточности). В этих случаях грыжевой мешок иссекают частично, пластику грыжевых ворот не выполняют, накла­дывают швы на брюшину и кожу.

В случае флегмоны грыжевого мешка операцию проводят в два эта­па. Сначала под общей анестезией выполняют срединную лапарото-мию. При этом осложнении ущемлённый орган настолько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его в брюшную полость практически исключена. В то же время нали­чие гнойного воспаления в области грыжи создаёт реальную опас­ность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка. Произведя лапа-ротомию, подходят к ущемлённому органу изнутри. Если ущемле­на кишка, её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают и концы ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, ушиваемые наглухо. Между приводящим и от­водящим отделами жизнеспособной тонкой кишки накладывают ана­стомоз. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки ре­шают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную ре­зекцию с наложением колостомы.

После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предва­рительно кишечные культи погружают под брюшину), тем самым отграничивая гнойник от брюшной полости. Затем ушивают лапаро-томную рану и переходят ко второму этапу вмешательства непосред­ственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкож­ную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было из­влечь и удалить ущемлённый орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Вслед за тем удаляют некротизирован-ную часть кишечника, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых ворот в этих случаях не производят.

При флегмоне грыжевого мешка, возникшей в результате ущем­лённой пупочной грыжи, выполняют операцию Грекова. Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий грыжевое выпячивание разрез кожи продолжают через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюш­ную полость, пересекают приводящий и отводящий отделы кишки, отступив на необходимое расстояние от грыжевых ворот, и удаляют грыжу целиком, не освобождая содержимое грыжевого мешка. Меж­ду приводящим и отводящим отделами кишки накладывают анасто­моз. Рану ушивают без формирования дупликатуры апоневроза.

Следует остановиться на хирургической тактике в случае спонтан­ного вправления ущемлённой грыжи. Даже если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по пути в боль­ницу или приёмном покое), больного всё равно необходимо госпи­тализировать в хирургическое отделение, поскольку неизвестно со­стояние ущемлённого органа.

При признаках перитонита или кишечной непроходимости боль­ного экстренно оперируют. Операция заключается в срединной ла-паротомии и резекции изменённого органа в пределах жизнеспособ­ных тканей. Во всех остальных случаях спонтанного вправления необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги, нет болей и признаков ин­токсикации, больного можно оставить в стационаре и после необхо­димого обследования выполнить плановое грыжесечение.

Если в процессе наблюдения у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины, проводят экстренную срединную лапарото-мию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.

Невправимость

Невправимость характеризуется постоянным наличием грыжевого содержимого в грыжевом мешке, при этом в отличие от ущемления их связь с брюшной полостью сохраняется. Это самое распространённое осложнение грыж. Под влиянием различных механических раздражи­телей, микротравм в грыжевом мешке возникает асептическое воспа­ление, приводящее к образованию спаек. Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, что приводит сначала к возникновению частично невправимой, а затем и полностью невпра-вимой грыжи. При частично невправимой грыже часть внутренностей, ещё сохранивших подвижность, можно вправить в брюшную полость. При полной невправимости содержимое грыжевого мешка находится в нём постоянно и ни самостоятельно, ни при надавливании не пере­мещается в брюшную полость. Невправимость наиболее часто отме­чают при длительно существующих грыжах. В конечном итоге любая своевременно не прооперированная грыжа становится невправимой.

Грыжевое выпячивание в случае невправимой грыжи в положении лёжа не исчезает и мало изменяет свою форму. При осторожной по­пытке вправления грыжа не исчезает. Подобное грыжевое выпячива­ние безболезненно и сохраняет мягко-эластическую консистенцию. Характерная особенность невправимых грыж — положительный сим­птом кашлевого толчка, что позволяет дифференцировать невправи-мые грыжи от ущемлённых.

Лечение

При отсутствии противопоказаний в плановом порядке выполняют грыжесечение. Операции при невправимых грыжах технически более сложны из-за спаечного процесса в грыжевом мешке и Рубцовых из­менений тканей, обусловленных длительным существованием грыжи.

Копростаз в грыже

Это осложнение может развиться в тех случаях, когда содержимое грыжевого мешка составляет толстая кишка. Копростаз возникает в результате расстройства моторной функции кишечника, ослабления перистальтики, понижения тонуса кишечной стенки, а также дефор­мации кишечной трубки в грыжевом мешке. Способствуют копроста-зу невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда, отсутствие в пище растительной клетчатки. Его чаще выявляют у туч­ных больных старческого возраста с пахово-мошоночными грыжами.

Копростаз в грыже проявляет себя ноющими болями в области грыжевого выпячивания, запорами, тошнотой, редко рвотой. Общее состояние больного страдает мало. Грыжевое выпячивание по мере заполнения толстой кишки каловыми массами медленно увеличива­ется в размерах, оно не очень болезненно, не напряжено, тестооб­разной консистенции. Просвет кишки перекрыт не полностью, со­храняется сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью, поэтому симптом кашлевого толчка положительный. Следует учиты­вать, что длительно сохраняющийся копростаз может перейти в ка­ловую форму ущемление грыжи.

Лечение

При копростазе для освобождения толстой кишки от содержимо­го применяют сифонные клизмы. Использование слабительных средств может представлять определённую опасность, так как пере-полнение приводящей петли содержимым способно вызвать сдавле-ние и странгуляцию отводящей петли кишки. Для предотвращения копростаза (при невозможности выполнить грыжесечение) рекомен­дуют подбор диеты, способствующей нормализации перистальтики кишечника.

Воспаление грыжи

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыже­вого мешка (воспаление изнутри) или оболочек грыжи (воспаление снаружи). При инфицировании со стороны брюшной полости общее состояние больных быстро ухудшается, прогрессируют признаки пе­ритонита, нарастает интоксикация. Грыжа увеличивается в размерах в результате отёка и инфильтрации тканей, в последующем появля­ется гиперемия кожи. Оболочки грыжи могут воспалиться в резуль­тате первичного повреждения кожных покров (фурункулы, ссади­ны, расчёсы). В таких случаях общее состояние больных страдает не­значительно.

Лечение

С помощью экстренной операции устраняют источник перитони­та и инфицирование грыжевого мешка. Пластику грыжевых ворот в таких случаях не проводят. При наружном инфицировании грыжесе­чение можно выполнить только после ликвидации воспалительных процессов в коже.

Прогноз

Прогноз при наружных грыжах живота зависит от своевременно­сти выполнения операции. Плановое грыжесечение практически не сопровождается летальностью, связанной с хирургическим вмеша­тельством. При развитии осложнений, в первую очередь ущемления грыжи, опасность для жизни больного возрастает по мере увеличения периода времени, прошедшего с момента ущемления до операции. Летальность после операций, выполненных в первые 6 ч от момента ущемления, составляет 1,0-1,5%. В случаях резекции ущемлённой кишки летальность возрастает до 10-15%, а при флегмоне грыжево­го мешка превышает 25%.

Отдельные виды грыж

Пупочные грыжи

Пупочные грыжи наиболее часто выявляют в первые месяцы жиз­ни ребёнка. Второй пик заболеваемости приходится на возраст око­ло 40 лет. У женщин пупочную грыжу встречают значительно чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности.

Пупочные грыжи у детей

Пупочные грыжи у детей возникают вследствие нарушения фор­мирования передней брюшной стенки. Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит пупочная вена, — наиболее слабое место. При недоразвитии брюшной фасции она покрывает пупочное кольцо только частично. Все факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления, в таком случае могут привести к образо­ванию грыжи. Пупочные грыжи у детей обычно небольшого разме­ра, вправимые. Их диагностика не представляет трудностей.

Лечение

При пупочной грыже у детей по мере развития брюшного пресса возможно самоизлечение. Закрытие грыжевых ворот рубцовой тка­нью происходит обычно в первые месяцы жизни ребёнка. Поэтому, если не происходит быстрого увеличения грыжи или её ущемления, в течение первых 3 лет жизни применяют консервативное лечение. Для предотвращения возможного ущемления внутренних органов на пу­почное кольцо после вправления грыжи накладывают упругую плас­тинку (пелот), фиксируемую гипоаллергенным пластырем. Назнача­ют массаж и лечебную гимнастику, способствующие развитию и укреплению передней брюшной стенки. Большое значение имеет пре­дупреждение запоров, простудных заболеваний, нарушений мочеис­пускания (фимоз), тщательный уход за областью пупка.

Ущемление пупочной грыжи у детей встречают редко, однако ро­дителей ребёнка следует информировать о признаках ущемления гры­жи и необходимости в таком случае экстренной госпитализации.

Если к 3 годам под влиянием консервативных мероприятий пу­почное кольцо не закрылось, самостоятельного излечения уже не произойдёт. В этом случае показано оперативное лечение. Пластику грыжевых ворот у детей выполняют по способу Лексера. После выде­ления, перевязки и удаления грыжевого мешка под контролем вве­дённого в грыжевые ворота пальца накладывают кисетный шов вок­руг отверстия прочной нерассасывающейся синтетической нитью. При затягивании кисетного шва пупочное кольцо закрывается.

Пупочные грыжи у взрослых

Пупочные грыжи у взрослых обычно бывают приобретёнными и могут иметь значительные размеры. Характерно существенное пре­обладание размеров грыжевого выпячивания над диаметром грыже­вых ворот, в результате чего создаются предпосылки для ущемления внутренних органов. Диагностика вправимой пупочной грыжи не сложна, однако следует помнить, что за невправимую грыжу неболь­ших размеров можно принять метастаз рака желудка в пупок. Кроме того, наличие пупочной грыжи (распространённого заболевания) не исключает сочетанной патологии расположенных рядом органов брюшной полости, которая и может быть причиной болевого синд­рома (например, язвенной болезни или рака желудка). Поэтому всем больным с пупочной грыжей перед операцией необходимо проводить гастродуоденоскопию и УЗИ органов брюшной полости, а в части случаев и колоноскопию.

Лечение

В отличие от ребёнка избавить взрослого от пупочной грыжи мож­но лишь оперативным путём. Грыжесечение выполняют по методу Сапежко или по Мейо. Общий принцип обоих методов — закрытие грыжевых ворот, проводимое после иссечения грыжевого мешка и ушивания париетальной брюшины, дупликатурой апоневроза. По Сапежко кожный разрез, рассечение грыжевых ворот и формирова­ние дупликатуры апоневроза выполняют в продольном направлении (рис. 10-5), а по Мейо (обычно при небольших грыжевых воротах) — в поперечном (рис. 10-6).

Серьёзная проблема — сохранение пупка, поскольку его удаление относят к вмешательствам, изменяющим внешний облик человека, что может стать причиной серьёзных психо-эмоциональных проблем, особенно у детей и молодых женщин. Сохранить пупок можно, вы­полняя разрез, окаймляющий пупок с одной стороны. Если же пупок сильно растянут, деформирован, кожа дряблая и атрофичная, то пос­ле иссечения собственного пупка необходимо сформировать новый

Рис. 10-5. Пластика грыжевых ворот по Сапежко: а — грыжевые ворота и апоневроз рассечены в продольном направлении, наложен первый ряд П-образных швов; б — узловые швы формируют дубликатуру апоневроза.

Рис. 10-6. Пластика грыжевых ворот по Мэйо: а — грыжевые ворота рассе­чены в поперечном направлении, наложен первый ряд П-образных швов; б — узловыми швами создается дубликатура апоневроза.

путём подшивания отдельными швами дермы к апоневрозу. В любом случае о возможности удаления пупка больные (в первую очередь женщины) должны быть предупреждены заранее.

Грыжи белой линии живота

Белая линия живота проходит от мечевидного отростка до лонно­го сочленения. С точки зрения хирургической практики значение имеет её участок между мечевидным отростком и пупком, где шири­на этого анатомического образования достигает 2 см. Грыжи белой линии живота чаще бывают эпигастральными и параумбиликальны-ми. Гипогастральные грыжи встречают крайне редко.

Белая линия живота представляет собой соединительнотканную пластинку, образованную косо направленными сухожильными волок­нами, перекрещивающимися по средней линии. При этом образуется своеобразная сетка, в которой существуют различных размеров щеле-видные промежутки, заполненные жировой клетчаткой. Первопричи­ной грыж становится расширение белой линии живота. У мужчин оно часто носит конституционный характер, бывает следствием абдоми­нальной формы ожирения («пивной живот»), а у женщин — результа­том повторных беременностей. Предбрюшинная клетчатка проникает в щель между сухожильными волокнами, и формируется так называе­мая «предбрюшинная липома», способная ущемляться. В последую­щем отверстие в белой линии живота под воздействием повышенного внутрибрюшного давления постепенно увеличивается, образуется дефект, в который пролабирует париетальный листок брюшины. Со­держимым грыжевого мешка чаще всего становится сальник.

Эпигастральные грыжи редко превышают в диаметре 4—5 см, у тучных больных не всегда видны и могут быть множественными. Для обнаружения грыжи пальпацию удобно проводить в горизонтальном положении больного, лежащего, приподнявшись на локтях. Грыже белой линии живота могут сопутствовать различные заболевания ЖКТ, поэтому необходимо проведение дифференциальной диагнос­тики, включающей использование необходимых методов инструмен­тального исследования.

Лечение

Бессимптомно протекающие «предбрюшинные липомы» можно не оперировать. Рекомендуют похудание, ношение бандажа. При сфор­мировавшейся грыже после проведения обследования органов брюш­ной полости, расположенных рядом, показано хирургическое лече­ние. На небольшой дефект в апоневрозе достаточно наложить в продольном направлении узловые швы. Грыжи средних и больших размеров чаще оперируют по Сапежко.

Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи выходят из брюшной полости в обла­сти послеоперационного рубца и располагаются чаще на передней брюшной стенке, реже — в поясничной области. Чаще всего они воз­никают после экстренных лапаротомий по поводу воспалительных заболеваний органов брюшной полости и ранений.

Основные причины возникновения послеоперационной грыжи — перитонит, эвентрация и нагноение операционной раны. Эти факто­ры становятся промежуточным звеном, а в качестве этиологических моментов выступают все причины, их вызывающие: снижение рези­стентности организма больного к инфекции, применение нерацио­нальных, травматичных операционных доступов, выведение через рану тампонов и дренажей, небрежный гемостаз. Имеют значение медленная регенерация тканей, гипопротеинемия, анемия, гипови­таминоз, сахарный диабет, ожирение, раковое истощение. Негатив­ный вклад вносят парез кишечника, бронхопневмония, бронхиаль­ная астма, рвота любой этиологии, психоз, недостаточно надёжное ушивание апоневроза, атрофия мышц брюшной стенки после пере­сечения нервных стволов, беременность.

Послеоперационные грыжи часто бывают обширных и гигантс­ких размеров и иногда причиняют больным, среди которых много молодых пациентов, не меньшие физические и душевные страдания, чем те заболевания, по поводу которых их оперировали. Беспокоят боли в животе, запоры, невозможность заниматься физическим тру­дом, эстетический дискомфорт.

Диагностика этого вида грыж не представляет существенных труд­ностей. Грыжевые ворота располагаются в области послеоперацион­ного рубца, они образованы разошедшимися, рубцово изменёнными краями мышц и апоневроза. Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно сращённой с гры­жевым мешком и кожей. Они бывают настолько истончены, что мо­жет быть видна перистальтика кишечника. Рубцы брюшной стенки подвержены мацерации и изъязвлению.

Лечение

Выбор метода лечения должен основываться на взвешенном ана­лизе функциональных резервов организма, особенно при гигантских грыжах у больных пожилого возраста. Многолетнее существование грыжи вызывает глубокие анатомические и функциональные изменения органов брюшной и грудной полостей. Обязательно исследо­вание функциональных резервов внешнего дыхания, поскольку пос­ле грыжесечения, вправления органов в брюшную полость и пласти­ки грыжевых ворот возможно резкое повышение внутрибрюшного давления с развитием дыхательной недостаточности. При наличии серьёзных противопоказаний к хирургическому лечению назначают ношение поддерживающего пояса-бандажа.

Хирургическое вмешательство — единственный радикальный ме­тод лечения подобных грыж. Предоперационная подготовка при впра-вимых грыжах, помимо общепринятых мероприятий, включает обя­зательное ношение бандажа, чтобы выпавшие в грыжевой мешок органы были вправлены в брюшную полость. Операция часто сопря­жена со значительными трудностями из-за сращения конгломерата деформированных петель кишечника и сальника с грыжевым меш­ком, а также наличия значительного дефекта брюшной стенки.

При небольших грыжах закрытие дефекта брюшной стенки возможно за счёт дупликатуры апоневроза по Сапежко. При значительных разме­рах грыжевых ворот используют нерассасывающиеся сетчатые синте­тические пластические материалы. Аллопластические способы опера­ций при послеоперационных грыжах в каждом конкретном случае предусматривают максимально возможное использование собственных тканей больного. Укрепление грыжевых ворот осуществляют подши­ванием трансплантата поверх аутопластики или изнутри, между брю­шиной и мышечно-апоневротическими слоями. Когда свести швами края грыжевых ворот невозможно или опасно, трансплантат подши­вают к краям грыжевого дефекта по всей окружности в виде заплаты. Эндовидеохирургические операции при срединной локализации гры­жевых ворот используют редко из-за выраженного спаечного процесса.

Паховые грыжи

Паховые грыжи составляют 75-80% общего количества грыж. Их диагностируют преимущественно у мужчин (90%). Это связано с тем, что паховый канал у женщин уже и длиннее, чем у мужчин, имеет Щелевидную форму, лучше укреплён мышечными и сухожильными слоями. В хирургии детского возраста паховые грыжи встречают ещё чаще, они составляют 95% всех вентральных грыж. Основные разно­видности представлены косыми и прямыми паховыми грыжами. Встречают также косые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, околопаховые, надпузырные и др.

Сведения об эмбриологии и анатомии пахового канала представ­лены на прилагаемом к учебнику лазерном диске. Для лучшего по­нимания учебного материала здесь приведём лишь рисунок, показы­вающий нижний отдел передней брюшной стенки изнутри (рис. 10-7).

Рис. 10-7, Вид нижней части передней брюшной стенки со стороны брюш­ной полости: / — срединная пузырно-пупочная складка брюшины, в кото­рой проходит облитерированный урахус; 2 — медиальная пузырно-пу­почная складка, в которой проходит облитерированная пупочная артерия; 3 — латеральная пупочная складка — нижние надчревные сосуды.

При осмотре передней брюшной стенки со стороны брюшной по­лости можно увидеть пять складок брюшины.

• По средней линии расположена срединная складка, в ней проходит облитерированный урахус.

• Латеральнее видны парные медиальные складки, в них находятся облитерированные пупочные артерии.

• Ещё латеральнее проходят латеральные складки, где расположены нижние надчревные артерии и вены.

Между этими складками локализованы, соответственно, надпузырные, медиальные и латеральные паховые ямки. Надпузырная ямка находится позади прочной прямой мышцы живота и при её сохран­ности не может быть местом выхода грыжи. Средняя паховая ямка может стать местом выхода прямой паховой грыжи. Глубокое (внут­реннее) отверстие пахового канала соответствует латеральной па­ховой ямке (оно проецируется на переднюю брюшную стенку при­мерно над серединой паховой связки на 1,0—1,5 см выше неё). Эта ямка — место выхода косой паховой грыжи, которая затем проходит через паховый канал и в области его наружного отверстия попада­ет под кожу.

Косые паховые грыжи

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжево­го мешка бывают врождёнными и приобретёнными.

В основе развития врождённых паховых грыж лежит незаращение влагалищного отростка брюшины, играющего роль предуготовлен­ного природой грыжевого мешка. Обычно они проявляются в ран­нем детстве, но могут впервые обнаружить себя и в более позднем возрасте. У взрослых врождённые паховые грыжи встречают в 10% случаев.

Приобретённые паховые грыжи бывают косыми либо прямыми. Основная причина образования паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала.

Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку, в со­ставе элементов семенного канатика, покрытых наружной семенной фасцией, проходит паховый канал, выходит через наружное отвер­стие пахового канала и может опускаться в мошонку, растягивая её. Такую грыжу называют пахово-мошоночной.

Косая паховая грыжа чаще бывает односторонней. В начальной стадии развития косой паховой грыжи (канальная грыжа) выпячивание малозаметно. По мере увеличения грыжевого мешка и выхода его из наружного отверстия пахового канала при натуживании или покаш­ливании определяется опухолевидное образование овальной формы.

Косое направление такая грыжа имеет только на начальных стади­ях заболевания. В последующем, по мере увеличения грыжи, внутрен­нее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды и ещё сильнее разрушая заднюю стенку пахового канала. Внутренняя косая и поперечная мышцы смещаются вверх, кремастер гипертрофируется. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает фактически прямое направление (косая грыжа с выпрямленным ходом), его на­ружное отверстие располагается почти на одном уровне с внутренним. Мошонка при таких грыжах значительно увеличивается в размерах, скрывая половой член. Грыжа перестаёт вправляться в брюшную по­лость, и становится реальной угроза развития кишечной непроходи­мости. В быту пожилые люди называют такую грыжу «кила».

Осматривая больного с паховой грыжей, необходимо выполнить пальцевое исследование пахового канала (см. рис. 10-2). Его прово­дят в горизонтальном положении больного после вправления содер­жимого грыжевого мешка. Инвагинируя кожу мошонки, указатель­ным пальцем можно попасть в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное медиальнее и несколько выше лонного бу­горка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При сформировавшейся грыже можно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости. Се­менной канатик определяется кнутри от грыжи.

При покашливании больного находящийся в паховом канале па­лец врача ощущает кашлевой толчок, направление которого в началь­ной стадии формирования грыжи ощущается с латеральной сторо­ны, где находится внутреннее отверстие пахового канала. Обязательно исследуют оба паховых канала и органы мошонки.

Грыжевой мешок во время операции по поводу приобретённой ко­сой паховой грыжи легко выделяется, так как связан рыхлой соедини­тельной тканью с элементами семенного канатика. После вскрытия грыжевого мешка хирург имеет возможность ввести палец в брюш­ную полость и ощупать заднюю поверхность передней брюшной стен­ки. Пульсация нижней надчревной артерии при косой грыже опре­деляется кнутри от шейки грыжевого мешка. Если грыжа оказывается врождённой, то на дне грыжевого мешка обнаруживают яичко.

Прямые паховые грыжи

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через ме­диальную паховую ямку, растягивая поперечную фасцию. Прямая грыжа никогда не бывает врождённой, чаще её встречают у пожилых больных. Поскольку задняя стенка паховых каналов у этих пациен­тов всегда ослаблена, грыжи часто бывают двусторонними и обычно небольших размеров. Грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, определяется у медиальной части паховой связки. Попереч­ная фасция, даже изменённая, препятствует опусканию прямой гры­жи в мошонку, что случается исключительно редко.

Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря. Кроме болей в области грыжи, чувства неудобства при движении и опухолевидного образования, таких больных могут беспокоить дизурические явления.

Прямая грыжа всегда лежит медиальнее семенного канатика, ко­торый имеет нормальный размер, не связан с грыжей и только при­лежит к ней. Пульсация нижней надчревной артерии определяется кнаружи от грыжевых ворот.

Дифференциальная диагностика

Ошибочный диагноз паховой грыжи может быть поставлен при паховом крипторхизме (как одностороннем, так и двустороннем), ког­да происходит задержка опускания яичка в мошонку. Таких пациен­тов беспокоят боли и припухлость в паховой области. Правильный диагноз несложно поставить после пальпации мошонки. Однако необходимо помнить, что у 25% больных с крипторхизмом бывает со­путствующая паховая грыжа.

Невправимая пахово-мошоночная грыжа имеет сходство с гидро-целе (водянкой оболочек яичка), когда между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость, в результате мошонка зна­чительно увеличивается в размерах. Отличие гидроцеле от грыжи зак­лючается в том, что при пальпации мошонки у больного с водянкой нельзя отграничить пальпируемое образование от яичка и его при­датка. При диафаноскопии (просвечивании с помощью фонарика) содержащаяся в мошонке прозрачная жидкость имеет красноватый цвет, а в случае грыжи кишечные петли и сальник не пропускают све­товые лучи. Диагноз несложно подтвердить при УЗИ мошонки.

С паховой грыжей имеет сходство расширение вен семенного кана­тика (варикоцеле), при котором в вертикальном положении у боль­ного появляются распирающие боли и увеличивается мошонка. В положении лёжа эти явления исчезают. При пальпации мошонки определяются варикозно расширенные вены семенного канатика (как правило, слева), легко спадающиеся при надавливании или подня­тии мошонки кверху.

Следует отметить, что врачи терапевтических специальностей склонны практически любое опухолевидное образование в паховой области расценивать как грыжевое выпячивание, в то время как это далеко не так. Тем не менее, даже исключив диагноз грыжи, необходи­мо точно установить, что же за заболевание её симулировало, и прове­сти соответствующее лечение. Это может оказаться онкологической патологией, в том числе и с поражением лимфатических узлов. Па­ховый крипторхизм без лечения часто осложняется развитием семи-номы, бурно растущей злокачественной опухоли яичка, поскольку яичко, расположенное в паховом канале, значительно чаще травми­руется и подвергается перегреву, чем расположенное нормально. Ва-рикоцеле может быть признаком сдавления яичковои вены опухолью нижнего полюса почки.

Хирургическое лечение

К настоящему времени предложено более 600 операций и их мо­дификаций при паховых грыжах, но все они отличаются друг от дру­га лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. Осталь­ные этапы операции выполняют однотипно.

7 этап — доступ к паховому каналу. Кожный разрез проводят па­раллельно и на 2 см выше проекции паховой связки. Длина стандар­тного разреза — от 5 до 8 см, в зависимости от выраженности под­кожной клетчатки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон. Верхний лоскут отделяют от внутренней косой и попе­речной мышц, нижний — от семенного канатика. Обнажают жёлоб паховой связки до лонного бугорка.

2 этап — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При косой грыже его обнаруживают среди элементов семен­ного канатика, выделяют до шейки, вскрывают и вправляют грыже­вое содержимое в брюшную полость. Прошивание грыжевого мешка у шейки выполняют кисетным швом под контролем зрения. Грыже­вой мешок перевязывают и отсекают. При прямой грыже семенной канатик берут на держалку, отводят в сторону и при ревизии задней стенки пахового канала обнаруживают грыжевой мешок и дефект в поперечной фасции. При небольших вправимых прямых паховых грыжах грыжевой мешок можно не иссекать, а инвагинировать и ушить над ним дефект в поперечной фасции.

Зэтап — ушивание глубокого пахового кольца до нормальных раз­меров, укрепление задней стенки пахового канала.

4 этап — пластика пахового канала. В настоящее время на осно­вании анализа огромного клинического материала признано, что при всех видах паховых грыж (прямых, косых, с выпрямленным каналом, скользящих, рецидивных и пр.) целесообразно проводить укрепле­ние задней стенки пахового канала. Современные пластики задней стенки дают рецидивы не более чем в 1,5% случаев даже при слож­ных формах заболевания.

Методы пластики задней стенки пахового канала

Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого меш­ка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшива­ют внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рас­секают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В ме­диальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мыш­цы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугор­ка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связ­кой полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 10-8). На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик.

Рис. 10-8. Этап пластики пахового канала по Бассини при паховой грыже: свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке.

Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральнее семен­ного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над се­менным канатиком край в край, реконструируя переднюю стенку па­хового канала и наружное паховое кольцо.

Существуют различные модификации классической операции Бассини. Недостатком этой операции считают необходимость сопо­ставления швами разнородных тканей. При высоком (более 4 см) паховом промежутке сшивание мышц с паховой связкой происходит с большим натяжением, поэтому надёжного срастания не происходит.

Пластика по Постемпскому. После выделения семенного канати­ка и грыжесечения рассекают место прикрепления внутренней ко­сой и поперечной мышц к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. После этого под семенным канатиком накладывают узловые швы между вер­хним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, внутрен­ней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связ­кой. В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Поверх подшивают нижний лоскут апонев­роза наружной косой мышцы и укладывают семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик рас­полагается в подкожной клетчатке.

Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм пахо­вых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стен­ки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки. Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верх­нюю ветвь лобковой кости). После рассечения грыжевого мешка его высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволок-нённую часть поперечной фасции, после чего её ушивают. В ме­диальном отделе пахового промежутка подшивают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и соединённое сухожилие мышц к куперовой связке от лонного бугорка до фасциального фут­ляра, содержащего подвздошные сосуды. В латеральном отделе па­хового промежутка подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции к подвздошно-лобковому тяжу. После­дний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия па­хового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укреплённые отделы поперечной фасции, снаружи — оболочки семенного канатика. Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Для снятия натяжения проводят послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. Поверх семенного канатика сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

Пластика по Шолдайсу позволяет оптимально сформировать глу­бокое отверстие и укрепить заднюю стенку пахового канала, поэтому она наиболее обоснована с анатомической точки зрения. Доступ в паховый канал и обработку грыжевого мешка проводят стандартно. Обязательный элемент операции — циркулярное иссечение гиперт­рофированного кремастера от глубокого кольца до корня мошонки, что позволяет точно определить диаметр глубокого кольца и значи­тельно уменьшить объём пахового канала. Поперечную фасцию рас­секают от глубокого до наружного отверстия с последующим двой­ным непрерывным швом, позволяющим сформировать глубокое кольцо нужных размеров. Дополнительного укрепления задней стен­ки достигают наложением двойного непрерывного шва, захватываю­щего с одной стороны соединённое сухожилие, а с другой — под-вздошно-лонный тяж и глубокий отдел паховой связки. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную стенку, листки рас­сечённого апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край, формируют наружное отверстие.

Ненатяжная пластика по Лихтенштейну. Этот вид пластики пред­полагает использование синтетического сетчатого протеза или плас­тины из пористого политетрафторэтилена. После выделения и обра­ботки грыжевого мешка синтетический протез моделируют по форме задней стенки пахового канала. В области латерального края транс­плантата формируют внутреннее отверстие пахового канала для се­менного канатика. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке и поперечной мышце (рис. 10-9). Разрез в латеральном участке сетки ушивают П-образным швом позади семенного канатика так, чтобы он пропускал только канатик и не мог в последующем расшириться. В части случаев используют двухслойные трансплантаты из нетка­ных материалов. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край.

Методы пластики передней стенки пахового канала

Укрепление передней стенки пахового канала (как техничес­ки наиболее простой метод) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца до нормальных размеров в порядке исключения можно применять у молодых пациентов при небольших косых па­ховых грыжах.

Пластика по Мартынову. После типичного рассечения апоневро­за наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связ­кой. Для пластики используют монофиламентные нерассасываю-щиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы на­кладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других видов пластики пахового канала.

Пластика по Жирару—Спасокукоцкому. Над семенным канатиком к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхним лоскутом апоневроза наружной ко­сой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют на верхнем, созда­вая дупликатуру. Использование шва Кимбаровского позволяет обес­печить соединение однородных тканей. С его помощью краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы укрывают края внутренней косой и поперечной мышц. Иглу проводят через верх­ний лоскут апоневроза на расстоянии 1 см от края, затем через мыш­цы. После этого той же нитью снова прошивают верхний лоскут апо­невроза у самого края, затем поверх семенного канатика накладывают шов с паховой связкой. При этом края внутренней косой и попереч­ной мышц оказываются как бы в желобке верхнего лоскута апонев­роза, и с паховой связкой сопоставляются однородные ткани.

Метод пластики избирают с учётом возраста больного, топогра­фии пахового канала, вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состоя­ния тканей. В связи с этим невозможно стандартное использование какого-либо одного способа операции.

Операция при врождённой паховой грыже у взрослых. Врождённая паховая грыжа — всегда косая грыжа. В таких случаях на дне грыже­вого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Наиболее трудный этап операции при врождённой грыже — выделение грыже­вого мешка, так как семенной канатик на всём протяжении интимно сращён с его стенкой. В этом случае основная цель операции — не удаление грыжевого мешка, а ликвидация его сообщения с брюшной полостью.

После выделения грыжевого мешка его свободную стенку, распо­ложенную напротив семявыносящего протока и сосудов, продольно вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисет­ный шов с таким расчётом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы «перешагнуть» швом, захватив брюшину с обеих сто­рон от него. Отступив на 1,5 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку мешка рассекают до семенного канатика, после чего за­вязывают кисетный шов. Таким путём сообщение с брюшной полос­тью ликвидируют. Грыжевой мешок до семенного канатика частично иссекают, а оставленные полоски брюшины выворачивают и позади канатика и яичка сшивают рассасывающейся нитью (операция Вин-кельмана). Яичко погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала выполняют одним из описанных методов.

Особенности пахового грыжесечения у женщин. Апоневроз наруж­ной косой мышцы живота у женщин гораздо крепче. Паховый про­межуток выражен незначительно, чаще всего внутренняя косая и по­перечная мышцы живота тесно прилегают к паховой связке. Эти особенности, а также отсутствие семенного канатика позволяют в большинстве случаев добиться надёжного укрепления пахового ка­нала пластикой его передней стенки по способу Мартынова или Жи­рара-Спасокукоцкого—Кимбаровского. В отличие от

Рис. 10-9. Этап ненатяжной пла­стики по Лихтенштейну при па­ховой грыже: 1 — листки рассе­чённого апоневроза наружной косой мышцы; 2— семенной ка­натик (взят на держалку); 3— по­липропиленовая сетка, укрепля­ющая заднюю стенку пахового канала.

операции при паховой грыже у мужчин, наружное отверстие пахового канала у жен­щин закрывают наглухо, обеспечивая тем самым полное закрытие па­хового промежутка и устойчивость паховой области к возникнове­нию рецидива грыжи.

Бедренные грыжи

Бедренные грыжи выходят через бедренный канал и располагают­ся ниже проекции паховой связки. Они составляют 5% всех наруж­ных грыж живота. Бедренные грыжи значительно чаще встречают у женщин, что обусловлено особенностями строения таза. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики и чаще ущемляются. У детей бедренные грыжи встречают исключи­тельно редко.

В процессе своего формирования бедренная грыжа проходит три стадии:

• начальная — грыжевое выпячивание не выходит за пределы внут­реннего бедренного кольца;

• канальная — грыжевое выпячивание располагается около со­судистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского тре­угольника;

• полная — когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внут­реннее и наружное отверстия и выходит в подкожную клетчатку бед­ра; эту стадию грыжи обнаруживают чаще всего.

В начальной и канальной стадиях бедренная грыжа клинически трудноразличима. Заподозрить такую грыжу можно на основании жалоб на боли в паху, нижнем отделе живота, верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке. В узком, ригид­ном внутреннем отверстии бедренного канала может возникать ущем­ление (в том числе пристеночное), в части случаев оно бывает пер­вым клиническим проявлением грыжи. Для полной бедренной грыжи характерно появление полусферического грыжевого выпячивания небольшого размера, расположенного под паховой связкой, медиаль-нее проекции бедренных сосудов.

Проведение дифференциального диагноза между паховой и бед­ренной грыжами не вызывает затруднений при вправимой паховой грыже, когда легко пальпируется наружное отверстие пахового кана­ла. У тучных больных, особенно женщин, это сделать гораздо слож­нее. Необходимо определить проекцию паховой связки, проведя ли­нию от передней верхней ости к лонному бугорку. Паховая грыжа располагается выше паховой связки, бедренная — ниже. По отноше­нию к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная — ниже и кнаружи. Бедренные грыжи в отличие от пахо­вых не достигают больших размеров, нередко бывают скользящими.

Дифференциальная диагностика

За бедренную грыжу легко принять приустьевой узел большой под­кожной вены при варикозной болезни. В результате несостоятель­ности клапана, расположенного у устья вены, узел обнаруживают в положении больного стоя и при натуживании, а в горизонтальном положении узел спадается. Определяемый при кашле ретроградный ток крови из бедренной вены (кашлевой симптом Гаккенбруха) мож­но расценить как движение грыжевого содержимого. Поставить пра­вильный диагноз позволяет полноценный осмотр раздетого больно­го стоя, когда осматривают не только брюшную стенку, но и нижние конечности.

Другое сосудистое заболевание, имитирующее бедренную гры­жу, — аневризма бедренной артерии. Обычно это ложная аневризма, формирующаяся в силу различных причин после диагностических или лечебных эндовазальных манипуляций, связанных с пункцией бедренной артерии. Наряду с пульсацией опухолевидного образова­ния отличить аневризму позволяет систолический шум, выслушива­емый при аускультации.

В редких случаях за бедренную грыжу можно принять натёчный абсцесс, возникающий при туберкулёзном поражении позвоночни­ка, распространяющийся по ходу поясничной мышцы и обусловли­вающий подкожное выбухание под паховой связкой. Главные отли­чительные признаки: флюктуация и наличие данных, в том числе рентгенологических, свидетельствующих о туберкулёзном поражении позвоночника.

Хирургическое лечение

Операции при бедренной грыже (количество предложенных спо­собов и модификаций приближается к 200) в зависимости от досту­па к грыжевым воротам можно разделить на две группы: бедренные и паховые.

Операция Бассини. Используют доступ к бедренному каналу со сто­роны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллель­но и ниже проекции паховой связки. Этап поиска грыжевого мешка У тучных больных может представлять существенные трудности. Его легче обнаружить, если предложить больному потужиться или покаш­лять. Тщательно освобождают грыжевой мешок от жировой клет­чатки и окружающих фасциальных оболочек. Грыжевой мешок вы­деляют как можно выше, вскрывают, прошивают и отсекают. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной сто­роны может находиться мочевой пузырь, а латерально — бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лон­ной (куперовой) связок (рис. 10-10). Всего накладывают три-четыре шва, контролируя, не сдавлена ли бедренная вена. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенча­той фасцией ушивают бедренный канал.

В настоящее время отдают предпочтение паховым способам лече­ния бедренных грыж, основными преимуществами которых призна­ны высокая перевязка грыжевого мешка, удобное и надёжное ушива­ние внутреннего отверстия бедренного канала. Этот доступ особенно показан при ущемлении бедренной грыжи, когда может потребовать­ся широкий доступ для проведения резекции кишечника.

Операция Руджи—Парлавеччио. Разрез кожи проводят параллель­но и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апо­невроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Об­нажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, вы­деляют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бед­ренного канала, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыже­вые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связ­ками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку мат­ки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают с формированием дупликатуры.

Рис. 10-10. Операция Бассини при бедренной грыже: а — проекция кожного разреза; б — выделение грыжевого мешка в области овальной ямки {hiatus saphenus); в — пластика грыжевых ворот путём подшивания паховой связки к надкостнице лобковой кости (связка Купера); г — схема наложения швов в сагиттальной проекции.