Глава 5 принципы лечения больных в послеоперационном периоде

Лечебные меры, предпринимаемые в послеоперационном пе­риоде, можно условно подразделить на несколько основных эле­ментов:

1. интенсивное наблюдение;

2. поддержание функций основных систем организма и интенсив­ная терапия различных синдромов;

3. послеоперационное обезболивание;

4. профилактика и лечение инфекционных осложнений;

5. нутритивная поддержка.

Борьба с инфекцией достаточно подробно представлена в главе 3, поэтому в данном разделе будут освещены остальные вопросы, учи­тывающие основные принципы послеоперационной терапии: интен­сивное наблюдение, непрерывность лечения, замещение жизненно важных функций организма.

Интенсивное наблюдение

Тщательное наблюдение за больным в послеоперационном пери­оде необходимо для проведения грамотной и эффективной терапии, раннего распознавания осложнений и своевременного их лечения. Чем более критическим представляется состояние больного, тем раз­ностороннее и глубже должна быть информация о деятельности ос­новных систем организма.

Регистрацию всех необходимых показателей можно подразделить на постоянную и периодическую.

• Постоянную информацию обеспечивают мониторные системы (ре­гистрирующие ЭКГ, пульс, параметры дыхания, электроэнцефало­графию, АД и ЦВД, иногда СВ, давление в лёгочной артерии и др.), способные не только фиксировать величину показателя, но и дать сигнал тревоги при её выходе за пределы безопасности.

• Периодическая информация включает как функциональные (ОЦК и его компоненты, СВ, вентиляционно-перфузионные отношения в лёгких, диурез и другие показатели почек), так и биохимические параметры (основные константы крови, кислотно-основное со­стояние, водно-электролитный баланс, содержание билирубина, мо­чевины, креатинина, глюкозы, индексы свёртывания крови, ос-мо- и онкотическое давление и пр.). Периодическую информацию собирают не реже 3 раз в сутки, а при необходимости и чаще, конт­ролируя как состояние больного, так и действенность интенсив­ной терапии. Для объективной оценки состояния больных и эффективности проводимой терапии широко используют интегральные системы-шка­лы. Они позволяют определить степень дисфункции различных орган­ных систем и могут служить основой суждения о прогнозе. Наиболее широкое практическое применение получила система APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation — оценка острых и хронических изменений состояния здоровья), включающая опреде­ление температуры тела, показателей гемодинамики и функций ды­хания, электролитный и газовый состав крови, оценку функций ЦНС с помощью шкалы Глазго. В шкале также учитывается влияние воз­раста и сопутствующих хронических заболеваний (табл. 5-1).

Оценку физиологических функций осуществляют с помощью 12 по­казателей, полученных в первые 24 ч нахождения больного в отделе­нии реанимации и интенсивной терапии. Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммируют для получения балльной оценки тяжести состояния пациента.

Значение возраста оценивают по 6-балльной шкале, а значение сопутствующих заболеваний — по пяти дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма. Оконча­тельный результат тестирования по системе APACHE II определяет­ся суммой баллов трёх составных её частей.

Сумма баллов ниже 11 соответствует средней тяжести (прогнози­руемая летальность около 10%), более 20 баллов — критическому со­стоянию (при 22 баллах прогнозируемая летальность 50%), сумма бал­лов более 39 связана практически со 100% летальностью.

Синдромный принцип интенсивной терапии

Объектом интенсивной терапии обычно является сочетание раз­личных синдромов, отражающих нарушения функций как отдельных органов, так и целых систем.

Неадекватность ОЦК

Один из важнейших синдромов, с которым приходится сталкивать­ся у хирургических больных, — неадекватность ОЦК или его компо­нентов. На её устранение направлена инфузионная терапия, задача­ми которой являются: 1) восстановление и поддержание нормально­го объёма и состава внутри- и внеклеточной жидкости, в том числе циркулирующей крови; 2) улучшение реологических свойств крови; 3) профилактика и лечение нарушений функций печени, почек, под­желудочной железы и кишечника; 4) дезинтоксикация; 5) паренте­ральное питание.

Первоначальный объём инфузии зависит от выраженности гипо-волемии и наиболее точно может быть определён на основании ис­следования ОЦК. Если такой возможности нет, то ориентируются на величину суточной потребности в жидкости [её легко определить по формуле: суточная потребность в мл = (40 + масса тела в кг)х24]. Описанные в главе 3 критерии адекватности восполнения объёма позволят скорректировать эту величину.

Состав вводимых растворов зависит от обнаруженных сдвигов ком­понентов ОЦК, содержания электролитов, биохимических констант крови, а также суточных потребностей в калориях (25—30 ккал/кг), белках, жирах, углеводах, витаминах и основных электролитах.

В первую очередь необходимо устранить гиповолемию, являющу­юся одной из причин нестабильности гемодинамики. Потери жидко­сти у больных с хирургической патологией (кишечная непроходимость, гнойный перитонит, стеноз привратника и др.) могут составлять 3-5 л (достигая в отдельных случаях 10-12 л). Поэтому инфузионную тера­пию первоначально проводят в объёме предполагаемых потерь под контролем АД, ЦВД, пульса, диуреза, величины Ht. В последующем определению необходимого объёма помогает учёт потерь (с мочой, калом, рвотой, перспирацией) и суточных потребностей. Инфузион-ные среды включают альбумин, плазму, препараты декстрана (поли-глюкин, реополиглюкин) и гидроксиэтилированного крахмала, по­лиионные растворы с хлоридом калия, гипертонический раствор хлорида натрия и др. В дальнейшем к ним необходимо добавить сред­ства парентерального питания: гидролизаты белков, растворы ами­нокислот, жировые эмульсии, высококонцентрированную глюкозу (10-20% растворы с добавлением инсулина). Следует иметь в виду, что концентрированные растворы глюкозы можно вводить только" в цент­ральные вены, а скорость вливания не должна превышать 0,5-1,0 г глюкозы на 1 кг массы тела в течение 1 ч.

Таблица. 5—1. Оценочные критерии системы APACHE-II

	Наихудший показатель	Баллы
			+4	+3
Температура (внутренняя)			>4Г	39°-40,9°
Среднее АД, мм рт. ст. (АДсо=(2Д + С)/3)			>160	130—159
ЧСС (/мин)			>180	140-179
Частота дыхания (/мин)			>50	35-49
Оксигенация (мм рт. ст.) a. FiO2>50%, то A-aD02= (Fi02x713)- paC02-Pa02 или b. FiO2<50%, писать только Ра02	a. A-aD02 или Ь. Ра02		>500	350-499
рН артериальной крови или			>7,7	7,6-7,69
НСО,~ сыворотки (ммоль/л)			>52	41-51,9
Na^+ сыворотки (ммоль/л)			>180	160-179
К^+ сыворотки (ммоль/л)			>7	6-6,9
Креатинин сыворотки (мг/100мл)			>3,5	2-3,4
Гематокрит (%)			>60
Лейкоциты (/мм^3х1000 клеток)			>40
Всего
ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (ШКГ)			ВОЗРАСТ
A. Открывание глаз С. Вербальная функция (без интубации) 4 — Произвольное 5 —Ориентирован и способен поддер- 3 — На обращенную речь жать беседу 2 — На болевой стимул 4 — Дезориентирован, может говорить 1 — Отсутствует 3 - Бессвязная речь 2 — Нечленораздельные звуки 1 - Реакция отсутствует B. Двигательная реакция ИЛи 6 - Выполняет команды с. Вербальная функция 5 - Целенаправленная на (интубированные больные) болевой раздражитель 5 - Вероятно, способен говорить 4 - Нецеленаправленная з - Сомнительная способность на болевой раздражитель говорить 3 — Тоническое сгибание j _ Нет реакции на болевой раздражитель 2 — Тоническое разгибание на болевой раздражитель ШКГ = А+В+С= 1 — Отсутствует			Возраст <44 45-54 55-64 65-74 >75	Баллы 0 2 3 5 6
Оценка состояния нервной системы = 15-ШКГ =— Сумма баллов состояния различных систем + Оценка состояния нервной системы = Оценки острых физиологических изменений (APS) APS Баллы			Возраст Баллы

Значение

+2	+ 1	0	+ 1	+2	+ 3	+4
	38,5°-38,9°	36°-38,4°	34°-35,9°	32°-32,9°	30°—31,9*	<29,9"
110-129		70-109		50-69		<49
110-139		70-109		55-69	40-54	<39
	25-34	12-24	10-11	6-9		<5
200-349	^:	<200 >70	61-70		55-60	<55
	7,5-7,59	7,33-7,49		7,25-7,32	7,15-7,24	<7,15
	32-40,9	22-31,9		18-21,9	15-17,9	<15
155-159	150-154	130-149		120-129	111-119	<110
	5,5-5,9	3,5-5,4	3-3,4	2,5-2,9		<2,5
1,5-1,9		0,6-1,4		<0,6
50-59,9	46-49,9	30-45,9		20-29,9		<20
20-39,9	15-19,9	3-14,9		1-2,9		<1
					ШКАЛА APACHE II
Имеет ли больной какое-либо из ниже перечисленных забо­леваний? Печень — Цирроз с портальной гипертензией или энцефалопа­тия? Да?П □ Нет? ССС - IV класс по Нью-йоркской классификации Да?П □ Нет? Легкие — хронические обструктивные или рестриктивные за­болевания или хроническая гипоксемия, гиперкапния или по-лицитемия, легочная гипертензия , ЛАД > 40 мм рт.ст. Да?П □ Нет? Почки — хронический перитонеальный или гемодиализ Да ? □ □ Нет ? Иммунная система — иммунодефицитные состояния Да?Ц □ Нет? При любом положительном ответе к общему числу баллов необходимо добавить: А. 5 баллов для неоперированных больных и для больных пос­ле экстренных операций; Б- 2 балла для больных после плановых операций. При всех отрицательных ответах прибавлять 0 ХРОНИЧКГКИР ЧАКШТКЙАНИЯ Каппы					APS Баллы ВОЗРАСТ Баллы ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Баллы Всего APACHE II

Синдром миокардиальной недостаточности

Синдром миокардиальной недостаточности имеет достаточно чёткие клинические проявления: одышка, цианоз, артериальная ги-потензия или нестабильное АД, тенденция к повышению ЦВД, та­хикардия. Прогрессирование миокардиальной недостаточности зас­тавляет прибегнуть к введению стимуляторов адренорецепторов (допамина, норэпинефрина, добутамина, а при их отсутствии — эпи-нефрина) с нитратами (нитроглицерином, нитропруссидом натрия).

После кардиохирургических вмешательств, в случае, если кардио-тоники оказываются неэффективными, применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию или вспомогательное искусственное кро­вообращение.

Синдром расстройств микроциркуляции

Синдром расстройств микроциркуляции характеризуют холодная влажная кожа землистой или бледно-серой окраски с мраморным рисунком, выраженное снижение температуры большого пальца сто­пы и увеличение градиента при сравнении с температурой тела, со­ответствующие биохимические изменения (накопление лактата, ме­таболический ацидоз). В лечении синдрома большое значение имеет нормализация ОЦК. При соблюдении этого условия на первый план выступает применение реологически активных инфузионных препа­ратов (реополиглюкин) в сочетании с метилксантинами.

Синдром дыхательной недостаточности

Синдром дыхательной недостаточности находит выражение в широком спектре клинических проявлений — от незначительных признаков в виде небольшой одышки и лёгкого снижения р_а0₂ до пол­ной несостоятельности газообменной функции лёгких (синдром шо­кового лёгкого). В соответствии с этим варьируют объём и интен­сивность терапии, которая начинается ещё в операционной, где анестезиолог должен предпринять меры для профилактики шоко­вого лёгкого с помощью ИВЛ с положительным давлением в коние выдоха, а также обеспечить хорошее расправление лёгких в конце опе­рации и тщательный туалет дыхательных путей.

Последующая тактика зависит от состояния больного, наличия или отсутствия признаков дыхательной недостаточности. В ряде случаев целесообразно прибегнуть к продлённой ИВЛ.

Ранняя активность больного в сочетании с хорошей аналгезией в немалой степени способствует нормализации функций лёгких. По­лезно проведение дыхательной гимнастики, оксигенотерапии, раз­дувание резиновой детской игрушки или выдох через узкую трубку. Важным элементом терапии, особенно при продуктивном процессе в бронхах, является применение специальных методов массажа груд­ной клетки (постукивание, поколачивание, вибромассаж) в сочета­нии со стимуляцией кашля, бронхолитиками, муколитиками и инга­ляционной увлажняющей терапией. В более тяжёлых случаях массаж грудной клетки сочетают с сеансами вспомогательной ИВЛ.

Нарушения функций почек

В послеоперационном периоде приходится встречаться с двумя основными вариантами нарушений мочеотделительной функции.

Олигурия

Олигурия — снижение объёма мочеотделения менее 0,5 мл/кг/ч. Наиболее частая её причина (при отсутствии сопутствующих заболе­ваний почек и хронической почечной недостаточности) — гиповоле-мия. В этих случаях целесообразно быстрое внутривенное введение 250-500 мл кристаллоидных растворов, что, кроме лечебной цели, может служить и дифференциально-диагностическим тестом. Введе­ние диуретиков оправдано лишь при наличии у больных сердечной или хронической почечной недостаточности. В других случаях диу­ретики могут усиливать гипоперфузию почек и отрицательно воздей­ствовать на их функции.

При сохранении олигурии, несмотря на адекватное восполнение ОЦК, необходим дальнейший диагностический поиск её причины.

• Преренальная олигурия связана со снижением перфузии почек. Кроме гиповолемии, её причинами могут быть синдром малого СВ, развитие в послеоперационном периоде тяжёлого сепсиса и септи­ческого шока, синдром интраабдоминальной гипертензии.

• Ренальная олигурия в послеоперационном периоде, прежде всего, обусловлена острым тубулярным некрозом, причиной которого мо­гут быть сепсис, действие нефротоксических лекарственных средств (аминогликозидных антибиотиков, рентгеноконтрастных препара-^Тов), миоглобинурия.

• Постренальные причины олигурии включают обструкцию катетера ^{и т}Равматические повреждения мочевыводящих путей.

Полиурия

Полиурия — значительное увеличение мочеотделения в послеопе­рационном периоде, встречается значительно реже. Она может иметь несколько причин.

• Избыточная по объёму инфузионная терапия.

• Фармакологический диурез, связанный с введением лекарственных средств.

• Быстрая ликвидация обструкции мочевыводящих путей.

• Полиурическая почечная недостаточность, возникающая в ря­де случаев в ранней фазе острого тубулярного некроза как след­ствие снижения концентрационной функции канальцев. Поли­ урия такого генеза может быть маркёром повреждения почек при сепсисе.

• Осмотический диурез, вызываемый гипергликемией, алкогольной интоксикацией, введением гипертонических растворов, в частно­сти препаратов для парентерального питания.

Замедленное пробуждение

в посленаркозном периоде — депрессия ЦНС

Основная причина этого синдрома — остаточное действие препа­ратов для анестезии. Однако длительное сохранение депрессии ЦНС в посленаркозном периоде заставляет думать и о других её причинах — прежде всего о циркуляторной или дисметаболической энцефалопа­тии. Её развитие в послеоперационном периоде чаще всего может быть следствием вовлечения ЦНС в синдром полиорганной дисфун­кции, связанный с сепсисом или тяжёлыми системными метаболи­ческими расстройствами, в частности, гипогликемией, нарушения­ми электролитного или кислотно-основного баланса.

Послеоперационный делирий

Послеоперационный делирий нередко развивается у больных с деструктивным панкреатитом и у хирургических больных с лекар­ственной или алкогольной зависимостью. Ятрогенными причинами делириозного состояния у хирургических больных может быть при­менение ряда лекарственных средств, в частности кетамина, дропе-ридола, опиоидов, бензодиазепинов, метоклопрамида, атропина, больших доз блокаторов Н₂-рецепторов гистамина

Делирий может быть проявлением гипоксии, ацидоза, нарушений электролитного баланса (гипонатриемии), гипогликемии, сепсиса, выраженного болевого синдрома. Лечебные мероприятия зависят от причины делирия и, прежде всего, включают адекватную оксигена-цию, коррекцию электролитных и метаболических расстройств, анал-гезию. В качестве антипсихотических средств могут быть использо­ваны галоперидол, диазепам или лоразепам.

Принципы аналгезии

в послеоперационном периоде

Сами по себе болевые ощущения после операции составляют лишь часть проблемы; следует помнить, что последствия некупированной боли могут быть достаточно драматичными: существенно увеличи­вается риск развития лёгочных, кардиальных, желудочно-кишечных, тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений. Адекватно обезболенные пациенты в состоянии двигаться, довольно глубоко дышать и эффективно откашливаться, что снижает риск развития лёгочных и тромботических осложнений.

Методы послеоперационного обезболивания перечислены ниже.

• Парентеральное введение опиатов и опиоидов:

• внутримышечное введение (инъекции по требованию);

• внутривенное болюсное введение;

• длительная внутривенная инфузия;

• контролируемая пациентом аналгезия.

• Непарентеральное введение опиатов и опиоидов:

• щёчное/подъязычное;

• пероральное;

• трансдермальное;

• назальное;

• ингаляционное;

• внутрисуставное.

• Способы регионарной анестезии:

• эпидуральное введение местных анестетиков;

• эпидуральное введение опиатов и опиоидов.

• Назначение НПВС:

• внутримышечное;

• внутривенное;

• пероральное.

• Введение ос₂-адренергических агонистов:

• системное;

• эпидуральное.

• Нефармакологические методы:

• криотерапия;

• чрескожная электростимуляция нервов;

• психологические методы.

Лекарственные препараты, наиболее часто используемые для послеоперационной аналгезии: НПВС, опиаты и опиоиды (наркоти­ческие анальгетики), местные анестетики, центральные ос-адреноми-метики (клонидин и его аналоги), ингибиторы протеаз, вспомогатель­ные лекарственные средства (бензодиазепины, кофеин, фенитоин, карбамазепин, фенотиазины, бутирофеноны).

Опиаты и опиоиды

Опиаты и опиоиды широко используют в целях обезболивания в послеоперационном периоде.

Препараты

Морфин применяют обычно в дозе 10 мг внутримышечно, действие его продолжается 3-5 ч. Высшие дозы для взрослых: разовая — 0,02 г, суточная — 0,05 г. Наиболее важные побочные эффекты — угнетение дыхания, тошнота и рвота. Хотя морфин имеет ряд нежелательных побочных эффектов, он является отличным анальгетиком, в сравне­нии с ним оценивается действие всех остальных опиоидов.

Тримеперидин применяют обычно в дозе 20 мг внутримышечно, что вызывает 3—4-часовую аналгезию. По аналгетической актив­ности он несколько слабее морфина, но значительно менее ток­сичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже вызы­вает рвоту.

Морфин + Наркотин + Папаверин + Кодеин + Тебаин представля­ет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, где на долю морфи­на приходится около 50%, препарат применяют в дозе 20 мг. Высшие дозы для взрослых: разовая — 0,03 г, суточная — 0,1 г. Препарат обла­дает меньшей аналгетической активностью, чем морфин и тримепе­ридин, что обусловливает его меньшую популярность.

Бупренорфин по аналгетической активности превосходит мор­фин в 30—40 раз, его разовая доза составляет при внутримышечном й внутривенном введениях 0,3—0,6 мг, при сублингвальном — 0,2-0,4 мг. Важное преимущество препарата — возможность его при­менения в различных формах — внутримышечное, внутривенное, сублингвальное введения, а также в форме назального спрея. Дли­тельность действия препарата 6—8 ч. Отличительная особенность бупренорфина — высокое сродство к ц-опиоидным рецепторам, вследствие чего депрессия дыхания, вызванная бупренорфином, лишь частично устраняется высокими дозами конкурентного антагонис­та налоксона.

Трамадол используют в дозах 100-200 мг на 70 кг массы тела. Пос­ле внутривенного введения болеутоляющее действие развивается че­рез 5—10 мин, Т_|/2 составляет около 6 ч. На фоне приёма трамадола отмечают стабильность параметров кровообращения. Препарат так­же используют для купирования мышечного тремора в ближайшем постнаркозном и послеоперационном периодах.

Буторфанол применяют в дозе 2 мг (внутривенно или внутримы­шечно), продолжительность действия 3-4 ч. Аналгетическая актив­ность препарата в 5-7 раз выше морфина. Препарат оказывает не­значительное депрессивное влияние на функцию дыхания. Имеет низкий наркогенный потенциал, не влияет на моторику ЖКТ и то­нус сфинктеров. Вместе с тем неблагоприятно воздействует на гемо­динамику, может вызвать дисфорию.

Налбуфин по аналгетической активности эквивалентен морфину. Обладает крайне низкой степенью развития привыкания и минималь­ным влиянием на гемодинамику. Вызывает незначительное угнете­ние дыхания, не имеющее клинического значения.

Способы введения наркотических анальгетиков

Внутримышечный способ

Наиболее часто используемый метод аналгезии в послеопераци­онном периоде — традиционное внутримышечное введение опиоидов. Как правило, для этого используют морфин, тримеперидин. Досто­инства традиционной аналгезии — лёгкость применения, дешевизна метода, а также постепенное развитие побочных эффектов, что даёт больше возможностей борьбы с ними. Между тем, эта методика час­то приводит к неадекватному обезболиванию: более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анал­гезии. Причины этого кроются во введении фиксированных доз без Учёта фармакологической вариабельности, часто с большими перерывами, т.е. когда уже произошёл «прорыв» боли. Немаловажным моментом является также то, что при внутримышечном пути введе­ния начало обезболивания замедленное.

Внутривенный способ

Болюсное введение — наиболее быстрый способ достижения анал-гезии. Этот метод применяют для аналгезии пациентов, находящих­ся на ИВЛ. Угнетение дыхания в такой ситуации является не недо­статком, а преимуществом.

Контролируемое пациентом обезболивание — метод, использую­щий быстрый аналгетический эффект болюсного введения. Пациент определяет скорость внутривенного введения препарата, обеспечи­вая тем самым контроль с обратной связью. Прибор для контролиру­емого пациентом обезболивания включает точный источник инфу-зии и контролируемое устройство пациент-прибор. Для ограничения устанавливаемой дозы и числа введений, а также интервала между ними предусмотрено специальное устройство безопасности. При кон­тролируемом пациентом обезболивании устранение боли обеспечи­вается значительно лучше, чем при обычном методе периодического внутримышечного введения анальгетика.

Трансдермальный метод

Трансдермально применяют фентанил, который легко прони­кает через кожу. Наклейки с фентанилом позволяют поддерживать постоянную концентрацию препарата в крови с помощью сис­темы, которую заменяют каждые 3 сут. Трансдермальная система высвобождает препарат со скоростью 25 мкг/ч. Максимальный бо­леутоляющий эффект после наложения наклейки развивается в те­чение 24—72 ч. Ввиду широкой фармакологической вариабель­ности такого пути у разных пациентов этот метод мало пригоден для контроля острой боли. Метод более применим для устранения хронической боли при злокачественных заболеваниях в терминаль­ной стадии.

Ректальный способ

Ректальное введение опиоидов широко не применяют. Из прямой кишки опиоиды быстро всасываются и попадают в систему нижней полой вены, а затем, минуя печень, в системный кровоток. Имеется значительная вариабельность достигаемой плазменной концентрации препарата. Считают, что основное показание к ректальному введе­нию опиоидов — трудно контролируемая хроническая боль, сопро­вождающаяся дисфагией.

Сублингвальный способ

Сублингвальное применение бупренорфина позволяет достичь хорошего уровня аналгезии. Метод может быть использован в пери­од подготовки и проведения операции, а также в послеоперацион­ном периоде.

Послеоперационная регионарная аналгезия

лительная эпидуральная аналгезия — эффективный метод ку­пирования острой боли после операции. Эта методика абсолютно показана пациентам с высоким риском развития сердечно-лёгоч­ных осложнений после торакальных, ортопедических, абдоми­нальных операций. В этом способе нуждаются 10% хирургических больных.

В настоящее время в клинических условиях для эпидурального обезболивания используют местные анестетики, адренергические агонисты и опиоидные агонисты. Местные анестетики, такие как лидокаин и бупивакаин, высокоэффективны для достижения и под­держания адекватной аналгезии. Применение лидокаина ограниче­но коротким периодом действия, высокой вероятностью развития тахифилаксии и появления симптомов общей интоксикации, выра­женным моторным блоком. Отличительные особенности бупивака-ина при эпидуральном введении — большая продолжительность дей­ствия и относительно дифференцированное выключение сенсорных волокон при сохранении моторной функции. Бупивакаин является почти идеальным средством для эпидуральной аналгезии в послеопе­рационном периоде, однако он не лишён побочных эффектов, в час­тности высокой кардиотоксичности.

Ропивакаин обладает меньшей токсичностью и большей продол­жительностью действия, чем бупивакаин. Способность ропивакаи-на вызывать дифференцированный блок определила его клиничес­кое преимущество над бупивакаином для эпидуральной инфузии в послеоперационном периоде. Ропивакаин в концентрации 2 мг/мл, вводимый со скоростью 8—12 мл/ч, позволяет обеспечить оптималь­ный балланс между адекватной аналгезией и минимальным мотор­ным блоком.

С целью улучшения качества послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов к местным анестетикам добавляют опиатные и опиоидные аналгетики. Методики, основан­ные на введении опиоидов в эпидуральное пространство, представ­ляют собой либо болюсное введение таких препаратов, как мор­фин или продолжающуюся инфузию липофильных опиоидов, таких как фентанил.

Кроме того, используют различные комбинации вышеуказанных препаратов в малых дозах с целью достижения синергистического аналгетического эффекта. Наиболее часто комбинируют 0,125% бу-пивакаин или 0,2% ропивакаин с морфином, фентанилом. Доказано, что добавление к опиоидам а-адренопозитивных препаратов (клони-дина) позволяет уменьшить их дозу.

Эпидуральный катетер, как правило, удаляют через 3-7 сут. Эпи-дуральную аналгезию заменяют пероральным приёмом НПВС и дру­гих препаратов.

Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС следует рассматривать как одно из наиболее перспек­тивных и действенных патогенетических средств защиты перифе­рических болевых рецепторов. Механизм их действия связан с ин-гибированием синтеза простагландинов, сенсибилизирующих эти рецепторы.

За последние десятилетия были созданы новые препараты для па­рентерального введения из группы НПВС (кеторолак, кетопрофен), выделяющиеся своей аналгетической активностью, которые наравне с опиоидными аналгетиками могут применяться для купирования послеоперационной боли. По сравнению с опиоидами их основные преимущества — минимальное влияние на кровообращение и дыха­ние, моторику ЖКТ и тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного потенциала.

Для послеоперационной аналгезии можно использовать комбина­цию средств, действующих на разные участки передачи боли: на пе­риферии, на соматические и симпатические нервы, на уровне спин­ного и головного мозга. Преимущество такого подхода в том, что он обеспечивает отличную аналгезию, а дозу каждого из препаратов мож­но уменьшить. Передача боли может блокироваться путём подавле­ния механизмов периферических болевых рецепторов с помощью НПВС, блокадой афферентной нейронной передачи при регионарном блоке, а также воздействием опиоидов на уровне спинного моз­га (регионарное введение) и высших центров при системном ис­пользовании.

Методика сбалансированной аналгезии показана при обширных хирургических вмешательствах. Она не требуется после небольших операций, когда достаточно предупреждающей аналгезии (см. главу 4) НПВС и использования того же НПВС в послеоперационном пе­риоде.

* * *

Заключая обзор интенсивной послеоперационной терапии, сле­дует особо выделить положение, являющееся основой клинической медицины. Самая своевременная и рациональная интенсивная тера­пия не будет эффективной без устранения основной причины воз­никновения ухудшения состояния больного, будь то кровотечение, ос­трое развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии, пневмо­торакс, очаг инфекции, продолжающийся перитонит и т.д. Крайнюю опасность представляют несвоевременная диагностика и запоздалое хирургическое лечение этих угрожающих жизни состояний.