Глава 6 абдоминальная хирургия

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка сле­пой кишки, одно из самых распространённых хирургических заболе­ваний. Наиболее часто острый аппендицит встречают в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Летальность составляет 0,1-0,3%, послеоперационные осложнения встречают в 5—9% случаев.

Этиология

Причины возникновения острого аппендицита до сих пор окон­чательно не установлены. Определённую роль играет алиментар­ный фактор. Пища, богатая животным белком, способствует на­рушению эвакуаторной функции кишечника, что следует считать предрасполагающим фактором в развитии заболевания. В детском возрасте некоторую роль в возникновении аппендицита играет глистная инвазия.

Основной путь инфицирования стенки отростка энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречают достаточно редко, они не играют решающей роли в генезе заболе­вания. Непосредственными возбудителями воспаления становятся разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), на­ходящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (до 90%) обнару­живают анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и ана­эробные кокки). Аэробную флору встречают реже (6-8%), она пред­ставлена кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др.

Классификация

Клинико-морфологические формы аппендицита:

• катаральный;

• флегмонозный;

• гангренозный.

Осложнения:

• перфорация;

• разлитой перитонит;

• аппендикулярный инфильтрат;

• абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный);

• забрюшинная флегмона;

• пилефлебит.

Формы острого аппендицита отражают степень (стадию) воспа­лительных изменений в червеобразном отростке. Каждая из них имеет не только морфологические отличия, но и присущие ей клинические проявления.

Патоморфология

Острый катаральный аппендицит — начальная форма воспаления червеобразного отростка. Макроскопически отросток утолщён, его серозная оболочка тусклая, под ней видно множество наполненных кровью мелких сосудов. На разрезе слизистая оболочка отростка отёч­на, серо-красного цвета, в подслизистом слое иногда видны пятна кровоизлияний. В просвете червеобразного отростка нередко содер­жится сукровичного вида жидкость. Микроскопически выявляют небольшие дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лей­коцитами, умеренную лейкоцитарную инфильтрацию подслизисто-го слоя. Иногда в брюшной полости обнаруживают прозрачный сте­рильный реактивный выпот.

При остром флегмонозном аппендиците отросток значительно утолщён, серозная оболочка и брыжеечка отёчны, ярко гипереми-рованы. Червеобразный отросток покрыт наложениями фибрина, такие же наложения могут быть на куполе слепой кишки, париеталь­ной брюшине и прилегающих петлях тонкой кишки. В брюшной по­лости почти всегда выявляют выпот, часто мутный из-за большого количества лейкоцитов. Выпот может быть инфицированным. В про­свете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зелёного цвета гной. Слизистая оболочка червеобраз­ного отростка отёчна, легко ранима, нередко удаётся увидеть мно­жественные эрозии и свежие язвы. Микроскопически во всех слоях червеобразного отростка наблюдают массивную лейкоцитарную ин­фильтрацию.

Эмпиема червеобразного отростка — разновидность флегмонозно-го воспаления, при котором в результате рубцового процесса или за­купорки каловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфологическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что воспалительный процесс редко переходит на брюшинный покров. Червеобразный отросток при эмпиеме колбовидно вздут и резко напряжён, содержит большое ко­личество зловонного гноя. Наряду с этим серозная оболочка черве­образного отростка выглядит как при катаральной форме острого аппендицита: тусклая, гиперемированная, но без наложений фибри­на. В брюшной полости может быть серозный стерильный выпот. При вскрытии червеобразного отростка изливается большое количество зловонного гноя. Микроскопически в слизистой оболочке и подсли-зистом слое выявляют значительную лейкоцитарную инфильтрацию, убывающую по направлению к серозной оболочке.

Гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изме­нениями в органе. Тотальный некроз встречают сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает неболь­шую часть отростка. Некрозу способствуют располагающиеся в про­свете отростка каловые камни и инородные тела. Макроскопически некротизированный участок грязно-зелёного цвета, рыхлый и легко рвётся, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозном аппендиците. На органах и тканях, окружающих воспалённый червеобразный отросток, видны фибринозные наложе­ния. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота даёт рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразно­го отростка не удаётся дифференцировать, они имеют вид типичной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдают картину флегмонозного воспаления.

Катаральная стадия острого аппендицита обычно длится 6—12 ч. Флегмонозный аппендицит развивается через 12 ч от начала заболе­вания, гангренозный — через 24-48 ч.

Клиническая картина

Острый аппендицит характеризуется определённым симптомоком-плексом, претерпевающим соответствующие изменения по мере раз­вития воспалительного процесса. Вместе с тем, возможны различные варианты расположения червеобразного отростка (рис. 6-1) в брюш­ной полости (высокое, низкое, или тазовое, подпечёночное, ретро-цекальное и др.), наличие некоторых симптомов заболевания прямо зависит от локализации отростка.

Катаральный аппендицит

Постоянный симптом начальных стадий острого аппендицита — боли в животе, заставляющие больного обратиться к врачу. Боли воз­никают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы, что свя­зывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток. Даже при типичном расположении червеобразного отростка в правой подвздошной области боли очень редко начинаются непос­редственно в этом месте. Они, как правило, возникают в эпигастраль-ной области или имеют блуждающий характер (по всему животу без какой-либо определённой локализации). В начальном периоде боли неинтенсивные, тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схват­кообразными.

Через 2-3 ч от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область — зону локализации червеобразного отростка. Такое смещение болей характерно для ост­рого аппендицита и носит название симптома Кохера—Волковича. В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной об­ласти они остаются там постоянно.

Рис. 6-1. Варианты расположе­ния червеобразного отростка: 1 — типичное; 2 — позади сле­пой кишки (ретроцекальное); 3 — ретроперитонеальное; 4 — подпечёночное; 5 — в малом ^тазу; 6 — медиальное (среди пе­тель тонкой кишки); 7— в пра­вом латеральном канале.

В первые часы заболевания у 30—40% пациентов может быть од­нократная рвота, в этой стадии носящая рефлекторный характер;

Общее состояние больного страдает мало, обращает на себя вни­мание влажный, густо обложенный язык. При осмотре живот не вздут и равномерно участвует в дыхании. Отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздольско-го). При глубокой пальпации даже в самые первые часы заболевания здесь же удаётся определить явную, иногда довольно значительную болезненность. В этот период можно выявить некоторые специаль­ные симптомы, характерные для острого аппендицита.

• Симптом Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижи­мают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, пе­рекрывая её просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с пе­ремещением газов, находящихся в толстой кишке.

• Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении бо­лей в правой подвздошной области при положении больного на ле­вом боку.

• Симптом Бартомье—Михельсона: усиление болезненности при паль­пации правой подвздошной области в положении больного на ле­вом боку.

Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита — повышение температуры тела до 37—37,5 °С и лейкоцитоз в пределах 10-12-10⁹/л.

Флегмонозный аппендицит

Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая фор­ма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализуются в правой подвздошной области и нередко носят пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппен­дицита не характерна, больные жалуются на постоянное чувство тош­ноты. Из анамнеза выявляют характерное начало заболевания (сим­птом смещения болей Кохера—Волковича).

Пульс учащён до 80-90 в минуту. Язык обложен. Наряду с описан­ными симптомами острого аппендицита появляются признаки воспа­ления брюшины. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в правой подвздошной области,

Острый аппендицит О- 167

а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, опре­деляют защитное напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёт-_Кина—Блюмберга. При быстром отдёргивании руки после мягкого надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное уси­ление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспа­лительного очага. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или «скольжения»): через рубашку больного быстро производят скользя­щее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки справа и слева от пупка. При этом отмечают значительное усиление болезненности в правой подвздошной облас­ти. Температура тела может достигать 38-38,5 °С, количество лейко­цитов 12-2(Н0⁹/л.

Гангренозный аппендицит

Гангренозный аппендицит характеризуется уменьшением или даже полным исчезновением спонтанных болевых ощущений вследствие отмирания нервных окончаний в червеобразном отростке. Наряду с этим всасывание из брюшной полости большого количества бакте­риальных токсинов приводит к постепенному нарастанию симпто­мов системной воспалительной реакции. При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области стано­вится менее интенсивным, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. Живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражены симптомы Щёткина—Блюмберга и Вос­кресенского. Положительными также могут быть симптомы Ровзин-га, Ситковского, Бартомье-Михельсона.

Температура тела при гангренозном аппендиците нередко бывает или нормальной (ниже 37 °С), или даже пониженной (до 36 °С). Ко­личество лейкоцитов значительно снижается (10—12- 10⁹/л) или на­ходится в пределах нормы (6-8-10⁹/л), но воспалительный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови может достигать значительной степе­ни (увеличение количества палочкоядерных и появление юных форм Нейтрофилов). Для гангренозного аппендицита характерны так на­зываемые «токсические ножницы» — несоответствие выраженной та­хикардии (100—120 в минуту) температуре тела на фоне явных при­знаков тяжёлого воспалительного процесса.

У лиц преклонного возраста иногда развивается так называемый Первично-гангренозный аппендицит. Он бывает результатом первичного нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие тромбоза, т.е. по существу возникает инфаркт червеобразного отрос­тка, непосредственно переходящий в гангрену отростка, минуя ката­ральную и флегмонозную формы острого аппендицита. В последую­щем подвергшийся тотальному некрозу червеобразный отросток может полностью отторгнуться от слепой кишки (так называемая са­моампутация отростка) и лежать свободно в брюшной полости.

Особенности клинического проявления атипичных форм

Эмпиема червеобразного отростка морфологически похожа на флегмонозный аппендицит, но в клиническом отношении имеет су­щественные отличия. При эмпиеме боли в животе не имеют харак­терного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области, дос­тигают максимума лишь к 3—5-му дню заболевания, принимают пуль­сирующий характер, характерен озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С.

При объективном исследовании брюшная стенка не напряжена, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзин-га, Ситковского, Бартомье—Михельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации в правой подвздошной области иногда уда­ётся прощупать резко утолщённый, болезненный червеобразный от­росток. Количество лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20- 10⁹/л и выше с нарастанием сдвига лейкоцитарной формулы влево.

Ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастралъной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в зоне правого бокового канала или поясничной области.

Типичные симптомы аппендицита не выявляют. Симптомы раз­дражения брюшины также не выражены. Устанавливают напряжение мышц в треугольнике Пти и симптом Образцова (появление болей в правой подвздошной области во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой правой ноги).

Тазовый аппендицит встречают у 16% мужчин и 30% женщин. Бо­ли начинаются в эпигастралъной области или по всему животу, а через несколько часов локализуются над лобком либо над паховой связкой справа. В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникают частые позывы на стул и дизурические расстройства.

При тазовом аппендиците воспалительный процесс быстро отгра­ничивается окружающими органами, поэтому при исследовании жи­вота далеко не всегда удаётся отметить напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симп­томы Ровзинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона нехарактерны. В части случаев оказывается положительным симптом Коупа — бо­лезненное напряжение внутренней запирательной мышцы (в положе­нии больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи, что приводит к появлению боли в глубине таза справа и над лоном). При подозрении на тазовый аппендицит исключитель­ную ценность приобретают пальцевые вагинальное и ректальное ис­следования, выявляющие болезненность в области дугласова простран­ства, наличие выпота или воспалительного инфильтрата в полости малого таза, а также позволяющие оценить состояние гениталий и др.

Подпечёночное расположение червеобразного отростка существен­но затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и симптома Щёткина— Блюмберга заставляют думать об остром холеци­стите. Типичный для приступа острого аппендицита анамнез служит отправной точкой для установления правильного диагноза. При ост­ром холецистите пальпируют увеличенный жёлчный пузырь, при ост­ром аппендиците какое-либо патологическое образование в животе не определяют (исключение составляет аппендикулярный инфильтрат).

Левосторонний острый аппендицит наблюдают при обратном рас­положении внутренних органов (situs viscerum inversus) или в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. Типичные для аппендицита симптомы выявляют в левой подвздошной облас­ти. В случае истинного обратного расположения внутренних органов при аппендэктомии разрез проводят в левой подвздошной области.

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного про­странства. Это гастроэнтерит, острый панкреатит, прободная язва Желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, право­сторонняя почечная колика, правосторонний пиелит (пиелонефрит), терминальный илеит (болезнь Крона) в начальной стадии, дивер-тикулит (воспаление дивертикула Меккеля) и др. Большое подспорье в затруднительных случаях дифференциальной диагностики при острой патологии органов брюшной полости оказывают УЗИ и ла­пароскопия.

Лечение

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возмож­но более раннем удалении воспалённого червеобразного отростка.

Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательст­во, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При не­возможности наркоза допустимо выполнение операции под местной анестезией.

Типичную аппендэктомию обычно проводят с помощью косого пе­ременного доступа Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области: линию, соединяющую пупок и переднюю верхнюю ость под­вздошной кости, делят на три равные части, на границе наружной и средней третей этой линии перпендикулярно к ней проводят кож­ный разрез. При этом его третья часть должна находиться выше ука­занной линии, а две трети — ниже неё.

Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10-12 см. Апоневроз наружной косой мышцы надсекают скальпелем и вскрывают ножницами по ходу волокон. Внутреннюю косую и попе­речную мышцы разводят по ходу волокон без их пересечения. После этого рассекают брюшину.

Проникнув в брюшную полость, отыскивают слепую кишку. Она в отличие от тонкой кишки имеет три хорошо выраженные продоль­ные мышечные ленты (taenia coli). Основание червеобразного отрос­тка и начало его брыжеечки находятся в месте слияния всех трёх лент на куполе слепой кишки. В связи с этим чаще всего вместе с куполом слепой кишки удаётся извлечь в рану и червеобразный отросток. После выведения червеобразного отростка в рану перевязывают бры-жеечку, следя за тем, чтобы собственная артерия червеобразного от­ростка обязательно вошла в лигатуру. Перевязав брыжеечку, отсека­ют её от отростка на всём протяжении. Вслед за этим пережимают зажимом основание червеобразного отростка и перевязывают его (рис. 6-2, а), используя тонкий кетгут, викрил либо другую быстро рассасывающуюся нить. Червеобразный отросток отводят кверху и, отступя 1 — 1,5 см от его основания, накладывают круговой (кисетный) серозно-мышечный шов, для чего используют нерассасывающуюсяить на атравматической игле (рис. 6-2, б). Затем на червеобразный отросток накладывают зажим на 0,3—0,5 см выше лигатуры и отсе­кают его (рис. 6-2, в). Культю червеобразного отростка смазывают 5% спиртовым раствором йода и погружают внутрь кисетного шва (рис. 6-2, г). Поверх кисетного шва аналогичной синтетической ни­тью на атравматической игле накладывают Z-образный шов. После этого купол слепой кишки погружают в брюшную полость.

Рис. 6-2. Этапы аппендэктомии: а — перевязка червеобразного отростка у основания; б — наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основа­ния отростка; в — отсечение отростка; г — культя отростка инвагинирована, Кисетный шов завязан.

После вправления выведенной для манипуляций слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Проводят контроль гемостаза. Рану передней брюшной стенки ушивают.

Ретроградную аппендэктомию выполняют при невозможности вы­ведения всего червеобразного отростка за пределы брюшной полос­ти. Под основание червеобразного отростка подводят толстую лига­туру. Затем, используя образовавшееся в брыжеечке отверстие, на основание червеобразного отростка накладывают два зажима, и между ними пересекают отросток. Вскрытый просвет червеобразного отрос­тка смазывают с обеих сторон 5% спиртовым раствором йода. Под на­ложенным зажимом перевязывают культю червеобразного отростка и погружают её пинцетом в кисетный шов. Сверху дополнительно на­кладывают Z-образный шов. Погрузив культю червеобразного отрост­ка, вправляют купол слепой кишки в брюшную полость. Затем, по­этапно накладывая на брыжеечку зажимы, отсекают от неё и удаляют червеобразный отросток. По мере выделения червеобразного отрост­ка рассекают также фиксирующие его сращения, особенно около вер­хушки. Взятые в зажимы пряди брыжеечки перевязывают, лучше всего с прошиванием. Таким образом, брыжеечка оказывается перевязан­ной не одной, а несколькими лигатурами. Дальнейший ход оператив­ного вмешательства не отличается от антеградной аппендэктомии.

Ретроперитонеальная аппендэктомия. В редких случаях червеобраз­ный отросток или его дистальная часть бывает расположена забрю-шинно. В связи с этим удаление забрюшинно расположенного от­ростка — наиболее трудный вариант аппендэктомии. Расширяют оперативный доступ за счёт максимального разведения внутренней косой и поперечной мышц, а также путём надсечения края влагали­ща прямой мышцы живота.

Затем под основание червеобразного отростка подводят лигатуру и мобилизуют купол слепой кишки, рассекая париетальную брюши­ну бокового канала и отодвигая слепую кишку медиально. Проник­нув таким путём в позадислепокишечную клетчатку, осторожно вы­деляют из неё дистальную часть отростка. Особое внимание обращают на гемостаз, так как лишённый серозного покрова червеобразный отросток интимно сращён с окружающей клетчаткой. В этой же клет­чатке проходит и артерия червеобразного отростка, её обязательно нужно отыскать и наложить на неё лигатуру. После выделения всего червеобразного отростка и перевязки артерии выполняют аппендэк­томию. Вслед за этим ушивают непрерывным швом рассечённую па­риетальную брюшину.

Особенности хирургического вмешательства при различных формах острого аппендицита

Выполняя вмешательство по поводу катарального аппендицита,

всегда следует придерживаться следующего правила: нельзя удалять червеобразный отросток, не убедившись в том, что изменения в нём первичны, а не вызваны воспалительным процессом в окружаю­щих органах.

Ревизию начинают с осмотра подвздошной кишки. Поэтапно вы­водя в рану, осматривают не менее 1 м подвздошной кишки, чтобы убедиться в отсутствии терминального илеита, воспалённого дивер­тикула Меккеля и более редких причин воспаления (массивный ас­каридоз, перфорация рыбьей костью и др). Затем осматривают близ­лежащие отделы толстой кишки с целью исключения рака, язвенного колита, дивертикулита или другого её поражения.

В случае воспаления дивертикула Меккеля в правой подвздошной ямке также нередко находят воспалительный выпот и вторично из­менённый, гиперемированный червеобразный отросток. Проводя ревизию подвздошной кишки, можно обнаружить дивертикул, обыч­но расположенный на расстоянии 40-80 см от илеоцекального угла. Обнаруженный рудимент подлежит удалению. При узком основании дивертикула его перевязывают кетгутом и отсекают, культю погру­жают в кисетный шов аналогично шву при аппендэктомии. При ши­роком основании выполняют клиновидную резекцию кишки, при деструктивном воспалении дивертикула проводят более обширную резекцию кишки с прилежащей брыжейкой.

У женщин наиболее часто вторичный аппендицит сопутствует вос­палению гениталий. Исходя из этого, в каждом случае катаральной формы острого аппендицита у женщин необходимо проводить реви­зию внутренних половых органов. Пальпируют и осматривают матку и её правый придаток. Убедившись в отсутствии основного воспали­тельного очага в окружающих органах, приступают к аппендэктомии.

Флегмонозный аппендицит нередко сопровождается появлением более или менее значительного выпота в правой подвздошной ямке. В связи с этим во время операции необходимо, во-первых, взять экс­судат для посева на микрофлору, а во-вторых, тщательно осушить пра­вый боковой канал, подвздошную ямку и малый таз (дугласово про­странство) от скопившегося выпота. Обнаружение мутного выпота — Прямое показание к дренированию брюшной полости. Дренаж ос­тавляют на 3—4 дня для оттока экссудата и введения антисептиков.

При операции по поводу гангренозного аппендицита оперативный доступ должен быть достаточно широким. После выведения купола слепой кишки в рану осторожно отделяют дистальную часть червеоб­разного отростка от окружающих органов. Выполняют аппендэктомию, брюшную полость тщательно осушают от выпота. Оставление дрена­жа в брюшной полости при гангренозном аппендиците обязательно.

Капиллярное кровотечение или неполное удаление некротизиро-ванных тканей — показание для установки дренажа. Антибактери­альную терапию при гангренозном аппендиците назначают в обяза­тельном порядке.

Осложнения острого аппендицита Перфорация

Перфорация червеобразного отростка приводит к попаданию в брюшную полость содержимого отростка. Вследствие этого быстро развивается местный перитонит, в последующем способный отгра­ничиться (формирование абсцесса) либо перейти в разлитой перито­нит. Макроскопически червеобразный отросток при прободении мало отличается от такового при гангренозной форме острого аппендици­та. Участки некроза такого же грязно-зелёного цвета, в одном или нескольких из них видны перфоративные отверстия, из которых из­ливается зловонный гной. Окружающая брюшина покрыта массив­ными фибринозными наложениями. В брюшной полости содержит­ся обильный гнойный выпот, иногда — выпавшие из червеобразного отростка каловые камни.

Момент прободения стенки отростка проявляется возникновени­ем резчайшей боли в правой подвздошной области. При осмотре боль­ного обращают на себя внимание тахикардия и сухой обложенный коричневатым налётом язык. Резко выражены все симптомы раздра­жения брюшины. Живот постепенно становится всё более вздутым, перистальтика отсутствует, что, несомненно, свидетельствует о раз­вивающемся разлитом гнойном перитоните.

Отмечают значительное повышение температуры тела (иногда принимает гектический характер). Количество лейкоцитов в пери­ферической крови значительно повышено, выявляют резкий сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево.

Лечение прободного аппендицита по сути не отличается от тако­вого при разлитом перитоните.

разлитой гнойный перитонит

Разлитой гнойный перитонит осложняет течение острого аппен­дицита в общей сложности не более чем в 1% случаев, однако среди прободных аппендицитов частота этого осложнения возрастает до 8-10%. Перитонит — основная причина летальности при остром ап­пендиците.

Диагностика разлитого перитонита при перфоративном аппенди­ците не вызывает особых трудностей. Несколько иначе выглядит кли­ническая картина при перитоните, развивающемся в послеопераци­онном периоде на фоне медикаментозной терапии. В этих условиях отсутствуют острые боли, соответствующие моменту прободения чер­веобразного отростка. Боли носят постоянный характер, что до изве­стной степени можно связать с операционной травмой. Генерализо­ванное напряжение брюшной стенки также может отсутствовать, часто живот остаётся умеренно вздутым за счёт пареза кишечника и равномерно болезненным во всех отделах. Тем не менее симптом Щёткина-Блюмберга обычно бывает выражен, как и другие симпто­мы раздражения брюшины.

Помочь установлению правильного диагноза могут гектический характер температурной кривой, гнойно-токсический сдвиг в фор­муле крови и другие признаки системной воспалительной реакции. При УЗИ выявляют дилатированные петли тонкой кишки с ослаб­ленной перистальтикой и свободную жидкость в брюшной полости. Некоторую помощь может оказать и сопоставление развивающегося неблагополучия со стороны живота со сроками, прошедшими с мо­мента операции. Симптомы послеоперационного перитонита дости­гают максимума к 5—7-му дню после хирургического вмешательства. При нормальном течении послеоперационного периода к этому сро­ку исчезают все болезненные проявления, нормализуются темпера­тура тела и ультразвуковая картина.

Разлитой гнойный перитонит — показание к незамедлительному хирургическому вмешательству, проводимому после короткой (не более 2—3 ч) предоперационной подготовки. Под наркозом выпол­няют широкую срединную лапаротомию. При деструктивном аппен­диците проводят аппендэктомию. Тщательно санируют брюшную Полость многократным промыванием её большим количеством жид-Кости. Обязательно следует промыть и осушить полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство. При уверен­ности в полном удалении гноя и некротизированных тканей полость брюшины дренируют несколькими дренажами, выводя их через кон­трапертуры. Операционную рану передней брюшной стенки ушива­ют наглухо. Если полноценная санация брюшной полости во время одного вмешательства невозможна, накладывают лапаростому, позво­ляющую купировать явления «запущенного» перитонита путём по­вторных санационных оперативных вмешательств (см. главу 14).

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, расположенных вокруг воспалённого червеобразного отростка. В его образовании принимают участие сле­пая кишка, большой сальник, петли тонкой кишки и париетальная брюшина. Возникновение инфильтрата — следствие защитной реак­ции, отграничивающей воспалительный процесс в брюшной полости. Он чаще всего развивается при флегмонозно изменённом червеоб­разном отростке, однако иногда в центре воспалительного конгло­мерата находится отросток, подвергшийся полной деструкции.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, через 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в начале болезни самостоятельные боли в животе почти полностью сти­хают, самочувствие больных улучшается, хотя температура тела ос­таётся субфебрильной. При объективном исследовании живота не удаётся выявить мышечного напряжения и других симптомов раздра­жения брюшины. В правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, ма­лоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. В ди­агностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в пра­вой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Кохера—Волкови-ча, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то можно быть уверенным в правильной диагностике аппендикуляр­ного инфильтрата.

Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать от опухоли слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Для но­вообразования характерен длительный анамнез с постепенным раз­витием болевого синдрома без существенного повышения темпера­туры тела. Кроме того, опухоль слепой кишки часто сопровождается анемией, может вызывать явления кишечной непроходимости, чего почти никогда не наблюдают при аппендикулярном инфильтрате. Динамическое наблюдение за аппендикулярным инфильтратом по­зволяет отметить уменьшение в размерах опухолевидного образова­ния, при новообразовании этого не бывает.

IB диагностике аппендикулярного инфильтрата используют УЗИ, дающее возможность определения внутренней структуры образо­вания, динамики воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечеб­ную тактику.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает кон­сервативно-выжидательную хирургическую тактику. Операция про­тивопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильт­рата, когда при динамическом наблюдении регрессирует воспаление и есть явная тенденция к его рассасыванию. Этому способствуют ан-тибиотикотерапия, ограничение физической активности пациента и щадящая диета, предотвращающая чрезмерную перистальтику ки­шечника. Поскольку перенесённое воспаление вызывает стойкую де­формацию червеобразного отростка и частичную облитерацию про­света с нарушением дренажной функции, вероятность повторного аппендицита очень высока. В связи с этим следует выполнить ап-пендэктомию в «холодном» периоде — через 3—4 мес после рассасы­вания инфильтрата.

Если в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появ­ляются боли в правой подвздошной области, развивается системная воспалительная реакция (вновь нарастает лейкоцитоз, температура тела принимает гектический характер), следует предположить абсце­дирование аппендикулярного инфильтрата. При этом его размеры мо­гут увеличиваться, возрастает пальпаторная болезненность, в центре иногда определяется размягчение. Развитие периаппендикулярного абсцесса можно подтвердить с помощью УЗИ. Сформированный аб­сцесс — полостное образование округлой формы с однородным гипо-или анэхогенным содержимым и плотной пиогенной капсулой от 5 До 8 мм толщиной.

Периаппендикулярный абсцесс — показание к хирургическому вмешательству. Вскрытие нагноившегося инфильтрата выполняют под общей анестезией. Проводят разрез Волковича—Дьяконова. Вскрывают полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика, устанавливают в ней один или два тампона и трубчатый дренаж. Операционную рану ушивают до тампонов. При латеральной локализации нагноившегося аппендикулярного инфиль­трата целесообразно опорожнить гнойник внебрюшинным доступом Пирогова. При вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильт­рата не следует стремиться к одновременной аппендэктомии.

В послеоперационном периоде больным назначают дезинтокси-кационную терапию и антибиотики широкого спектра действия. Во избежание рецидива острого аппендицита больным настоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3—4 мес после выпис­ки из стационара.

Абсцесс брюшной полости

Абсцессы брюшной полости различной локализации при остром аппендиците бывают следствием осумкования инфицированного выпота, нагноения гематом, несостоятельности швов культи черве­образного отростка. Нередко они возникают при атипичном распо­ложении червеобразного отростка.

Наиболее часто встречают тазовый абсцесс. Это обусловлено, прежде всего, анатомическими причинами, так как воспалительный экссудат в первую очередь скапливается в полости малого таза — са­мого нижнего отдела брюшной полости. Более того, если во время аппендэктомии в брюшной полости обнаруживают выпот, то в пос­леоперационном периоде больному в постели специально придают положение с возвышенным головным концом (положение Фовлера), поскольку выявить, вскрыть и санировать абсцесс малого таза легче, чем гнойник любой другой локализации.

Тазовый абсцесс проявляется тупыми болями в нижних отделах живота и промежности, дизурическими расстройствами и учащённы­ми болезненными позывами к стулу (тенезмами), обычно возникаю­щими на 5—7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. Эти жалобы сопровождаются повышением температуры тела, лейкоцитозом с характерным нейтрофильным сдвигом форму­лы крови, симптомами интоксикации (слабость, бледность кожных покровов, сухость во рту, тахикардия).

При появлении подобных симптомов следует предпринять паль­цевые ректальное и вагинальное исследования, во время которых в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой киш­ки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат. Скоп­ление большого количества гноя проявляется пальпаторно опреде­ляемой флюктуацией.

Вскрытие абсцесса малого таза у женщин выполняют через зад­ний свод влагалища, а у мужчин — через переднюю стенку прямой кишки. В послеоперационном периоде больному назначают антиби­отики и регулярно промывают полость абсцесса антисептиками че­рез дренаж, установленный во время хирургического вмешательства. Системная терапия во всех подобных ситуациях заключается в де­зинтоксикации и назначении антибактериальных средств.

Поддиафрагмальный абсцесс встречают гораздо реже тазового. Для него наряду с проявлениями системной воспалительной реакции ха­рактерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, уси­ливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель, вызванный раздра­жением диафрагмы, отставание правой её половины при дыхании, в поздних стадиях — выбухание нижних межреберий. В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, УЗИ и (особенно) КТ.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса используют чресплев-ральные и внеплевральные доступы. В настоящее время предпочте­ние отдают чрескожному вскрытию и дренированию абсцесса под контролем УЗИ или КТ.

Межкишечный абсцесс — довольно редкое осложнение остро­го аппендицита. Для него характерен светлый промежуток, продол­жающийся 5—7 дней с момента аппендэктомии до первых его симп­томов — вялости, потери аппетита, гектической лихорадки, нейтро-фильного сдвига формулы крови. При объективном исследовании живота выявляют плотное, без чётких контуров опухолевидное об­разование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но распо­ложенное не в правой подвздошной области, а несколько медиаль-нее её. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, возможен парез кишечника. При отсутствии явных признаков абсцедирова-ния инфильтрата допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за картиной крови и температурой тела, ультразвуко­вой контроль.

Прогрессирование признаков системной воспалительной реакции и обнаружение полости во время УЗИ указывают на необходимость оперативного вмешательства. В проекции пальпируемого инфильт­рата делают разрез, вскрывают гнойник и эвакуируют гной. Полость абсцесса промывают, и оставляют в ней тампон и дренаж для введе­ния антисептиков. Возможно «закрытое» (без тампонов) лечение аб­сцесса, при этом в его полость устанавливают дренажную систему для постоянного промывания и аспирации содержимого. Эту процедуру продолжают не менее 5-6 дней, до полной санации абсцесса и лик­видации его полости. Общее лечение аналогично описанному выше.

Пилефлебит

Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и её при­токов) — крайне редкое и самое тяжёлое осложнение острого аппен­дицита. Достоверные случаи излечения пилефлебита до настоящего времени неизвестны. Непосредственной причиной возникновения пилефлебита обычно становится гангренозный аппендицит, при ко­тором воспалительный процесс переходит на брыжеечку червеобраз­ного отростка и её вены. После перехода гнойного тромбофлебита на внутрипечёночные ветви воротной вены возникают абсцессы пече­ни и желтуха, прогрессирует печёночно-почечная недостаточность, больные умирают через 7-10 дней от начала заболевания. Профилак­тика пилефлебита состоит в ранней диагностике и своевременном оперативном лечении острого аппендицита.

Особенности течения заболевания и лечебной тактики у различных категорий больных

Острый аппендицит у беременных

Некоторые признаки аппендицита (боли в животе, тошнота, рво­та) присутствуют при обычном течении беременности, что затрудня­ет диагностику заболевания.

Клинические проявления острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличаются от таковых вне беременности. Су­щественные затруднения в диагностике возникают во второй полови­не беременности. В этом случае болевой синдром, свойственный ап­пендициту, иногда отождествляют с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича).

При обследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, смещаемого кверху по мере увеличения сроков беременности. Локальная болезненность при остром аппен­диците во второй половине беременности определяется не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. На поздних сроках беременности, когда слепая киш­ка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёт-кина-Блюмберга, Воскресенского. В этот период, как правило, хо­рошо выражены симптомы Образцова и Бартомье-Михельсона, вы­являют также и обратный симптом Ситковского (усиление болей при положении на правом боку из-за давления увеличенной матки на вос­палённый червеобразный отросток).

Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Количество лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необхо­димо учитывать, что лейкоцитоз до 1210⁹/л у беременных — распро­странённое явление.

При любой форме острого аппендицита у беременных для прове­дения аппендэктомии применяют общую анестезию. В качестве опе­ративного доступа в первой половине беременности пользуются раз­резом Волковича—Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ модифицируют по принципу: чем больше срок беременнос­ти, тем выше разрез. В последние недели беременности разрез про­водят выше гребня подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Опера­тивная тактика при любой форме острого аппендицита у беремен­ных не отличается от общепринятых принципов его лечения.

В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необ­ходимо назначить лечение, направленное на профилактику прежде­временного прерывания беременности.

Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит у детей встречают значительно реже, чем у взрослых. Это объясняется тем, что червеобразный отросток у них имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему его опо­рожнению, а также тем, что лимфоидный аппарат органа в этот пе­риод жизни недостаточно развит.

Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрос­лых, что обусловлено малой сопротивляемостью инфекции, слабы­ми пластическими свойствами брюшины, недостаточным развитием большого сальника, не доходящего до червеобразного отростка и по­этому не участвующего в создании отграничивающего барьера.

Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный харак­тер и не имеют чёткой динамики, характерной для острого аппенди­цита у взрослых. Дети до 10-летнего возраста не могут точно локали­зовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задерж­ке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больно­го ребёнка. Он лежит на правом боку или спине, приведя ноги к живо­ту и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удаётся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болез­ненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симп­томы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье—Михельсона.

Температура тела с самого начала заболевания значительно возра­стает, нередко превышая 38 °С. Количество лейкоцитов в перифери­ческой крови также увеличено наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом формулы крови.

Острый аппендицит у детей дифференцируют с функциональны­ми расстройствами кишечника, острым гастроэнтеритом, дизентери­ей, плевропневмонией, геморрагическим васкулитом (болезнью Шёнляйна-Геноха). При затруднениях в дифференциальной диагно­стике используют лапароскопию.

В связи с тем, что уже в течение первых суток заболевания у детей происходит деструкция отростка, хирургическая тактика должна быть более активной, чем у взрослых. Это в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату, который у детей нередко образуется уже на 2-й день заболевания. Поскольку у детей червеобразный от­росток относительно длинный, а сальник короткий и брюшина не обладает достаточными пластическими свойствами, образующийся инфильтрат «непрочен» и не может служить надёжным препятстви­ем для распространения инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при пальпируемом инфильтрате, тем более что выделение червеобразного отростка из рыхло спаянных органов не представляет особых трудностей.

Аппендэктомию детям всегда проводят под общей анестезией. В качестве оперативного доступа используют разрез Волковича—Дья­конова, за исключением случаев разлитого гнойного перитонита, когда показана нижнесрединная лапаротомия.

В большинстве случаев аппендэктомия у детей технически неслож­на ввиду отсутствия спаечного процесса и сращений червеобразного отростка с окружающими органами. Порядок хирургических манипуляций при этом остаётся тем же, что и у взрослых, за исключением обработки культи отростка, которую у детей до 10-летнего возраста не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни применяют так называемый лигатурный (ампутационный) способ аппендэктомии, при котором культю червеобразного отрост­ка перевязывают нерассасывающеися нитью, прижигают слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют в таком виде в брюшной полости. В связи с тем, что у детей отросток располагается в брюш­ной полости более свободно, чем у взрослых, в детском возрасте боль­ше оснований для проведения лапароскопической аппендэктомии.

Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возрастов

У больных пожилого и старческого возрастов заболевание харак­теризуется преобладанием деструктивных форм. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой — атеросклеротическим поражением сосудов, что становится непосред­ственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с разви­тием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у людей старческого возраста возникает так называемый первично-гангреноз­ный аппендицит, который развивается сразу, минуя стадию катараль­ного и флегмонозного воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повы­шения порога болевой чувствительности пациенты часто не фикси­руют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в на­чале заболевания. Тошнота и рвота возникают чаще, задержка сту­ла не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте существует тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезнен­ность в правой подвздошной области даже при деструктивных фор­мах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюш­ной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначитель­но, но симптом Щёткина—Блюмберга, как правило, выражен. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского и Сит-ковского.

Температура тела даже при деструктивном аппендиците повыша­йся умеренно или остаётся нормальной. Количество лейкоцитов нормальное или повышено незначительно — в пределах 10—12-10⁹/л, нейтрофильный сдвиг формулы крови не выражен.

У лиц пожилого и старческого возрастов гораздо чаще возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным раз­витием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области через несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым внимани­ем к дифференциальному диагнозу между аппендикулярным инфиль­тратом и опухолью слепой кишки.

Своеобразие течения острого аппендицита у лиц преклонного воз­раста приводит к тому, что точное распознавание той или иной кли­нической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем бо­лее что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко пре­увеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболе­ваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Ведение послеоперационного периода у больных пожилого воз­раста — не менее ответственный этап, чем выполнение самой опера­ции. Необходим динамический контроль функционального состоя­ния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания и крово­обращения, метаболических сдвигов и почечной недостаточности. Следует обратить особое внимание на профилактику инфекционных осложнений и ТЭЛА.