Глава 7 острый холецистит

Среди острых заболеваний органов брюшной полости острый хо­лецистит занимает второе место после острого аппендицита и имеет тенденцию к увеличению заболеваемости. В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в диагностике и совершенствова­нии методов его лечения, что позволило снизить летальность до 2,5 %. Вместе с тем, она остаётся высокой среди больных пожилого и стар­ческого возрастов.

Этиология и патогенез

Возникновение острого холецистита связано с действием несколь­ких факторов, среди них ведущую роль играют инфекция и застой жёлчи (жёлчная гипертензия). Лишь при их наличии создаются не­обходимые условия для развития и дальнейшего прогрессирования воспалительного процесса в жёлчном пузыре. В клинической прак­тике в подавляющем большинстве случаев холецистит развивается на фоне ЖКБ. Ему обычно предшествует обтурация камнем шейки жёл­чного пузыря или пузырного протока. Внезапное повышение внут-рипузырного давления и растяжение жёлчного пузыря приводят к механическому сдавлению сосудов и нарушениям микроциркуляции в его стенке. Степень сосудистых нарушений находится в прямой за­висимости от величины гипертензии. Длительное её сохранение ве­дёт к ишемии стенки жёлчного пузыря, а возникающие при этом из­менения качественного состава жёлчи оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку. В этих условиях эндогенная инфек­ция жёлчного пузыря становится вирулентной. Воспаление жёлчно­го пузыря сопровождается экссудацией в его просвет, что способст-^вУет дальнейшему возрастанию гипертензии и прогрессированию повреждения пузырной стенки.

В жёлчный пузырь микробная флора попадает гематогенным, лимфогенным или энтерогенным путём. В большинстве случаев ин­фицирование жёлчного пузыря происходит гематогенным путём — из общего круга кровообращения по системе общей печёночной артерии или из ЖКТ по воротной вене. Редко микробы попадают в жёлчный пузырь восходящим путём — из двенадцатиперстной киш­ки при зиянии сфинктера Одди и появлении дуодено-билиарного рефлюкса. Обычно микробы обитают в стенке жёлчного пузыря, в ходах Люшка, поэтому в пузырной жёлчи у здорового человека их не обнаруживают.

Бактериальная основа острого холецистита — различные микро­организмы. Среди них преобладают грамотрицательные бактерии (ки­шечная палочка, клебсиелла, псевдомонады), в трети случаев обна­руживают их ассоциацию с грамположительными микроорганизмами (бактероиды и анаэробные кокки).

Таким образом, первичным звеном в развитии воспаления жёлч­ного пузыря становится остро возникающая жёлчная гипертен-зия, а вторичным — инфекция. Прогрессированию патоморфоло-гических изменений в жёлчном пузыре вплоть до некроза способ­ствуют сосудистые заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь), что часто наблюдают у больных пожилого и старческо­го возрастов.

Классификация

Клиника-морфологические формы холецистита:

• катаральный;

• флегмонозный;

• гангренозный. Осложнения:

• перфорация;

• разлитой перитонит;

• перипузырный инфильтрат и абсцесс;

• гнойный холангит;

• механическая желтуха;

• жёлчные свищи (наружные и внутренние).

Каждую из неосложнённых форм заболевания следует рассматри­вать как закономерное развитие воспалительного процесса и поэтап­ный переход от катарального воспаления к гангрене. Исключением из этой закономерности считают первичный гангренозный холецис­тит, развивающийся чаще всего вследствие атеротромбоза пузырной артерии.

Патоморфология

• Острый катаральный холецистит морфологически характеризуется гиперемией и отёком жёлчного пузыря, появлением в его просвете серозного экссудата. Микроскопически находят лейкоцитарную инфильтрацию, главным образом слизистой оболочки и под слизи­стого слоя, скопление макрофагов и серозное пропитывание.

• Флегмонозная форма сопровождается резкой гиперемией, крово­излияниями и отёком тканей жёлчного пузыря, вследствие этого он становится напряжённым и приобретает багровый цвет. На по­верхности серозной оболочки появляется фибринозный налёт, сли­зистая оболочка подвергается очаговому изъязвлению и некрозу. В полости жёлчного пузыря скапливается гнойный или гнойно-ге­моррагический экссудат. Микроскопическая картина характеризу­ется лейкоцитарной инфильтрацией всех слоев стенки жёлчного пу­зыря, иногда обнаруживают абсцессы.

• Деструктивные изменения в тканях жёлчного пузыря находят так­же при гангренозном холецистите. Очаги некроза захватывают все слои стенки жёлчного пузыря. Они приобретают грязно-зеленова­тый или грязно-серый цвет и бывают различной величины, в про­свете пузыря — гной.

В 5—10% случаев встречают бескаменный холецистит, в остальных — заболевание носит калькулёзный характер. Независимо от факта нали­чия или отсутствия камней клиническая картина заболевания и лечеб­ная тактика практически одинаковы. Относительно редко встречают ферментативный холецистит, развивающийся в результате заброса панкреатического секрета в жёлчные протоки, что может происходить при наличии общей ампулы жёлчного и панкреатического протоков.

Клиническая картина

Острый холецистит развивается преимущественно у лиц старше 50 лет, больные пожилого и старческого возрастов составляют более 50% заболевших. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов составляет 1:5.

Острый холецистит возникает внезапно с появления интенсивных болей в животе. Развитию острых воспалительных явлений в жёлч­ном пузыре нередко предшествует приступ жёлчной колики. Боли Носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания их интенсивность нарастает. Они локализуются в правом подреберье и эпигастральнои области, иррадиируют в правую надключичную область, плечо или лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сер­дца, что можно расценить как приступ стенокардии (холецистокар-диальный синдром СП. Боткина).

Постоянные симптомы острого холецистита — тошнота и повтор­ная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение темпе­ратуры тела отмечают с первых дней заболевания, её характер зави­сит от глубины патоморфологических изменений в жёлчном пузыре. Для деструктивных форм характерен озноб.

Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтизна склер может быть обусловлена переходом воспаления с жёлчного пузыря на печень и развитием локального гепатита. Появление яркой жел­тухи кожи и склер указывает на механический характер внепечёноч-ного холестаза. Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Частый пульс — грозный симптом, свидетельствующий о тяжёлых воспалительных изменениях в жёлчном пузыре и брюшной полости.

Специфические симптомы заболевания:

• Ортнера — болезненность при поколачивании правой рёберной дуги ребром кисти;

• Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпа­ции правого подреберья;

• Кера — боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья;

• Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• Щёткина—Блюмберга — в случае вовлечения в воспалительный про­цесс брюшины.

Частота выявления перечисленных симптомов неодинакова, она зависит от характера морфологических изменений в жёлчном пузыре и перехода воспаления на брюшину. Состояние больного может быть различным, что определяется формой заболевания.

Катаральный холецистит

Катаральный холецистит — наиболее лёгкая форма заболевания, характеризующаяся умеренной постоянной болью в правом подре­берье, тошнотой и однократной или двукратной рвотой. Общее со­стояние больного страдает мало. Пульс может учащаться до 90 в ми­нуту. Язык влажный, обложен белым налётом, при пальпации живота возникает нерезко выраженная боль в правом подреберье. Знаковые признаки заболевания (симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси— Георгиевского) выражены слабо или отсутствуют, симптом Щётки-на-Блюмберга не определяется. Жёлчный пузырь не пальпируется, но область его проекции болезненна. В анализе крови выявляют уме­ренный лейкоцитоз (9— 1Ы0⁹/л).

Неярко выраженную клиническую картину катарального холеци­стита можно ошибочно расценить как купировавшийся приступ жёл­чной колики, обусловленной холецистолитиазом. Для правильной диагностики следует обращать внимание на признаки воспаления (ги­пертермия, тахикардия, лейкоцитоз).

При стихании воспалительного процесса, если микробная флора погибает, но сохраняется обтурация пузырного протока, развивается водянка жёлчного пузыря. В этом случае в нём происходит всасывание составных компонентов жёлчи, содержимое его становится бесцветным, носит слизистый характер. При пальпации живота удаётся определить дно увеличенного растянутого и безболезненного жёлчного пузыря.

Флегмонозный холецистит

Флегмонозный холецистит характеризуется более выраженной клинической симптоматикой: боли носят интенсивный постоянный характер, усиливаются при дыхании и перемене положения тела. Больных беспокоят тошнота и многократная рвота. Резко выражены слабость и недомогание, ознобы. Температура тела повышается до 37,8—38 °С и более, сохраняется в течение нескольких дней.

Состояние больных средней тяжести, пульс учащается до 100 в минуту. Язык сухой, живот вздут, значительно болезнен в правом подреберье, здесь же определяются выраженная мышечная защита и положительный симптом Щёткина—Блюмберга. При нерезко выра­женном напряжении брюшной стенки удаётся пальпировать воспа­лительный инфильтрат или увеличенный болезненный жёлчный пу­зырь. Как правило, положительны симптомы острого холецистита: Ортнера, Кера, Мерфи. Количество лейкоцитов в крови достигает 12— 15-10⁹ /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличена ско­рость оседания эритроцитов (СОЭ).

Возможны различные варианты течения острого флегмонозно-^го холецистита. При своевременной госпитализации больного и про­длении рациональной консервативной терапии возможны сле­дующие исходы:

* клиническое выздоровление;

• стихание воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости с последующим развитием эмпиемы жёлчного пузыря;

• распространение воспалительного процесса на соседние органы, Во втором случае пальпация живота выявляет увеличенный плот­ный умеренно болезненный жёлчный пузырь, симптом Щёткина- Блюмберга отрицательный. Наличие в полости «отключённого» жёл­чного пузыря микробной флоры и гнойного содержимого проявляется периодическими ознобами, сопровождаемыми подъёмом температу­ры тела до 39—40 "С. В клиническом анализе крови, взятом во время лихорадки, определяют высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдви­гом лейкоцитарной формулы.

Третий вариант течения заболевания заключается в распростра­нении воспалительного процесса за пределы жёлчного пузыря на со­седние органы: желудок, двенадцатиперстную кишку, большой саль­ник, поперечную ободочную кишку. Это приводит к плотному их спаянию и образованию воспалительного инфильтрата. Перипузыр-ный инфильтрат формируется на 4—5-й день заболевания. Пальпа-торно он определяется в виде различных размеров плотного непод­вижного и болезненного образования в правом подреберье. В случае стихания воспалительного процесса инфильтрат уменьшается в раз­мерах, исчезают боли в животе, нормализуются температура тела и количество лейкоцитов в крови. Если не происходит отграничения воспалительного процесса и спаяния окружающих органов с жёлч­ным пузырём, развивается разлитой перитонит.

Гангренозный холецистит

Гангренозный холецистит в большинстве случаев бывает резуль­татом прогрессирования воспалительного процесса и расстройства кровообращения в стенке жёлчного пузыря. Эту форму воспаления чаще всего обнаруживают у больных пожилого и старческого возрас­тов со снижением реактивности организма и у страдающих атероск­лерозом висцеральных ветвей брюшного отдела аорты.

В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы выраженной системной воспалительной реакции, тогда как болевые ощущения могут уменьшаться, что связано с гибелью не­рвных окончаний в жёлчном пузыре. Состояние больных тяжёлое, они вялы, заторможены или, напротив, возбуждены. Температура тела повышается до 38-39 "С. Пульс учащается до 110-120 в минуту, ды­хание поверхностное и частое. Язык сухой. Живот становится взду­тым за счёт пареза кишечника, ограниченно участвует в акте дыха­ния, перистальтика угнетена. Ярко выражены признаки раздражения брюшины — защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щёткина-Блюмберга. В анализе крови количество лей­коцитов возрастает до 16-18-10⁹ /л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда можно наблюдать выраженную интоксикацию и тахикардию в сочетании с нормальной температурой тела (симптом «токсических ножниц»), что указывает на глубокие патоморфологи-ческие изменения стенки жёлчного пузыря с образованием участ­ков некроза различной величины, вплоть до его тотальной гангрены.

Для первичного гангренозного холецистита, возникающего вслед­ствие тромбоза или эмболии пузырной артерии, с первых часов забо­левания характерно бурное течение. Оно проявляется симптомами выраженной интоксикации и быстро прогрессирующими признака­ми перитонита.

Некоторые особенности течения острого холецистита наблюдают у больных пожилого и старческого возрастов, состояние которых отя­гощено сопутствующими заболеваниями. У них нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, защитное напряжение мышц пе­редней брюшной стенки не выражено, в клиническом анализе крови нет высокого лейкоцитоза, в связи с чем возникают затруднения в диагностике заболевания и выборе метода лечения.

Прободной холецистит

Прободной холецистит развивается у больных с гангренозной фор­мой заболевания в случае неоказания им своевременной хирургичес­кой помощи, а также может быть следствием пролежня стенки жёлч­ного пузыря камнем.

Прободение жёлчного пузыря в свободную брюшную полость ведёт к развитию разлитого перитонита. Клинически момент прободения проявляется резчайшими болями в животе, повторной рвотой. Боль-Ной покрывается холодным потом, кожные покровы становятся блед­ными, происходит снижение пульса и АД. Пальпация живота выявля­ет резкую болезненность во всех отделах и напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

Прободение жёлчного пузыря при отграничении его воспалитель­ным инфильтратом протекает с менее выраженными клиническими проявлениями, так как гнойная жёлчь из пузыря скапливается в под-печёночном пространстве и не поступает в свободную брюшную по­лость. Нередко это заканчивается образованием подпечёночного аб­сцесса, который в свою очередь может прорваться в брюшную полость. В момент прободения у больных усиливается боль в правом подреберье, постепенно нарастают симптомы системной воспали­тельной реакции.

Гнойный холангит

Гнойный холангит, осложняющий течение деструктивного холе­цистита, чаще всего возникает при наличии камней в жёлчных про­токах или рубцовой стриктуры большого дуоденального сосочка. Воз­можно развитие холангита в результате перехода воспаления с жёлчного пузыря на внепечёночные жёлчные протоки.

Клинические признаки гнойного холангита появляются на 3—4-й день от начала приступа. Для него характерны нарастающая желтуха кожи и склер, фебрильная температура тела, сопровождающаяся оз­нобами, и боли в правом подреберье (триада Шарко). Состояние боль­ных тяжёлое, они вялы и заторможены, пульс частый, АД снижено. При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита вы­являют увеличение в размерах печени и селезёнки, выраженную бо­лезненность в правом подреберье. В анализе крови выявляют высо­кий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ, повышение содержания билирубина, активности трансаминазы, щелочной фосфатазы и у-глутамилтрансферазы. Про­грессирующее течение острого холангита приводит к развитию пе­чёночной и почечной недостаточности. Нередким осложнением острого холангита бывают абсцессы печени и билиарный сепсис. Ле­тальность при гнойном обтурационном холангите достигает 40%.

Клинические проявления механической желтухи, способной ос­ложнять течение острого холецистита, описаны в соответствующей главе учебника.

Диагностика

В типичных случаях диагностика острого холецистита не представ­ляется трудной. Вместе с тем со сходными клиническими симпто­мами могут протекать прикрытая перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый аппендицит при подпечёночном расположении червеобразного отростка, право­сторонняя плевропневмония, почечная колика и некоторые другие острые заболевания органов брюшной полости. Правильная и своев­ременная диагностика острого холецистита — необходимое условие улучшения результатов лечения.

Для уточнения диагноза и принятия адекватной лечебной такти­ки необходимо в течение первых 24 ч с момента госпитализации боль­ного использовать оптимальный набор лабораторных и инструмен­тальных исследований. Обязательные исследования: клинический анализ крови и мочи, определение содержания билирубина в крови, анализ мочи на диастазу, УЗИ органов брюшной полости, рентгено­скопия органов грудной клетки, ЭКГ. Результаты этих исследований позволяют не только исключить другие острые заболевания, но и оценить тяжесть физического состояния больного, что очень важно для выбора способа лечения.

УЗИ занимает центральное место в диагностике острого холецис­тита. Значимость УЗИ определяется высокой информативностью метода, неинвазивным характером, возможностью повторного иссле­дования и использования метода для проведения лечебных процедур. Во избежание диагностических ошибок УЗИ необходимо проводить каждому больному с подозрением на острый холецистит, независимо от выраженности клинической симптоматики заболевания.

Ультразвуковые признаки острого холецистита: увеличение раз­меров жёлчного пузыря, утолщение его стенок, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперструктур без акустической тени в полости пузыря (рис.. 7-1). Выявление жидкости в подпечёночном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружающих тканей свидетельствует о выходе воспаления за пределы жёлчного пузыря, перивезикальной воспалительной инфильтрации близлежащих орга­нов и тканей. Фиксированная эхоструктура с акустической тенью в области шейки пузыря — признак вколоченного камня и обтураци-онной формы острого холецистита. По результатам УЗИ судят и о состоянии внепечёночных жёлчных протоков: диаметр общего печё­ночного протока 9 мм и более указывает на жёлчную гипертензию, которая может быть обусловлена камнем или стриктурой жёлчных протоков. Повторное УЗИ проводят для оценки эффективности про­водимого консервативного лечения и выявления признаков прогрес-сирования воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости.

Рис. 7-1. Ультразвуковая скано-грамма при остром флегмоноз-ном калькулёзном холецистите. Виден увеличенный жёлчный пузырь с раздвоением контуров и утолщением стенки, лоциру-ется камень шейки пузыря (ука­зан стрелкой).

Диагностировать острый холецистит позволяет лапароскопия, во время которой по визуальным признакам судят о характере воспале­ния жёлчного пузыря и распространённости перитонита. В настоя-. щее время лапароскопию проводят лишь при неясном диагнозе и невозможности установить причину «острого живота» неинвазивны-ми методами исследования.

При осложнении острого холецистита механической желтухой проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикогра-фию (ЭРХПГ). Она позволяет установить причину внепечёночного жёлчного стаза, локализацию окклюзии общего жёлчного протока, а при наличии стриктуры дистального отдела жёлчного протока — её протяжённость. Рентгеноэндоскопическое исследование необходи­мо выполнять в каждом случае острого холецистита, осложнённого внепечёночным холестазом, если тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости не требует срочного оперативного вмешатель­ства. Кроме того, проведение его целесообразно в тех случаях, когда диагностический этап исследования может быть завершён выполне­нием лечебной папиллотомии и назобилиарным дренированием для ликвидации жёлчного стаза. В случае устранения причины наруше­ния желчеоттока в кишечник путём эндоскопического вмешательст­ва в последующем представляется возможность сократить объём опе­рации, ограничивая её только выполнением холецистэктомии, что положительно сказывается на результатах лечения. При срочном вы­полнении операции у больных с острым холециститом и сопутствуюшей механической желтухой причину последней устанавливают в ходе самой операции с помощью холангиографии, по её резуль­татам определяют характер вмешательства на внепечёночных жёлч­ных протоках.

Лечение

Больные острым холециститом подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар и должны находиться под постоянным наблюдением хирурга.

Эффективное лечение острого холецистита предполагает соблю­дение принципа активной хирургической тактики. Деструктивный холецистит с различными вариантами течения — показание к хирур­гическому вмешательству в течение первых 24—48 ч пребывания боль­ного в стационаре. Консервативному лечению подлежат больные с катаральным холециститом, при нём лечебные мероприятия в боль­шинстве случаев позволяют купировать воспалительный процесс.

При активной лечебной тактике показания к операции определя­ют тотчас при постановке окончательного диагноза острого деструк­тивного холецистита, протекающего как с явлениями перитонита, так и без них. Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с мо­мента поступления в стационар, показана при всех формах деструк­тивного холецистита (флегмонозный, гангренозный), осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к сроч­ной операции, предпринимаемой в первые 24 ч с момента госпитали­зации больного, считают флегмонозный холецистит, не осложнён­ный перитонитом.

Как поступают, если течение острого холецистита осложняется механической желтухой и обтурационным холангитом? В этом слу­чае хирургическая тактика зависит от двух факторов: выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре и брюшной полости, а также тяжести состояния больного (степени операционно-анесте-зиологического риска). При наличии показаний к экстренной опе­рации причину механической желтухи устанавливают путём прове­дения интраоперационной холангиографии и в зависимости от выявленной патологии проводят адекватное вмешательство на вне-печёночных жёлчных протоках. Больным, не нуждающимся в экст­ренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую Ретроградную холангиографию и эндоскопическую папиллотомию, завершая её литоэкстракцией или назобилиарным дренированием для устранения холестаза и холангита. Через 24—48 ч после эндоскопи­ческого вмешательства прибегают ко второму этапу лечения — опе­рации холецистэктомии.

Важное место в программе активной лечебной тактики при ост­ром холецистите занимает консервативная терапия, в большинстве случаев позволяющая купировать воспалительный процесс у боль­ных с катаральной формой холецистита и в то же время играю­щая роль предоперационной подготовки у больных с деструктивным холециститом. Комплекс консервативных мероприятий, основанный на патогенетических принципах, включает следующие лечебные мероприятия: голодание (разрешено щелочное питьё), локальная гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья), для уменьшения болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают не­наркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты (метамизолнатрий, метамизолнатрий + питофенон + фен-пиверина бромид, дротаверин, мебеверин, платифиллин). Детокси-кацию и парентеральное питание обеспечивают инфузионной тера­пией в объёме 2,0-2,5 л в сутки. Критериями адекватного объёма инфузионных сред, вводимых из расчёта 30—50 мл на 1 кг массы тела, служат нормализация гематокрита, ЦВД и диуреза. При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом допол­нительно назначают гемодез, раствор аминокислот, свежезаморожен­ную плазму, витамины С, В, и В₆.

Важный компонент консервативной терапии острого холецистита — антибактериальные препараты, назначаемые с целью предотвращения генерализации абдоминальной инфекции. К сожалению, антибиоти­ки не могут ограничить деструктивный процесс в жёлчном пузыре из-за резкого снижения их накопления как в стенке пузыря вследствие сосудистых нарушений, так и в жёлчи в связи с обтурацией камнем шейки пузыря. Между тем, они играют важную роль, блокируя дис-семинацию инфекции и развитие системной воспалительной реак­ции. Кроме того, использование антибактериальных средств служит средством профилактики послеоперационных гнойных осложнений.

Больным с неосложнённым деструктивным холециститом, опери­руемым в экстренном порядке, антимикробные средства вводят внут­ривенно в максимальной одноразовой дозе за 30—40 мин до начала операции. Для поддержания эффективной концентрации препарата в тканях при длительности операции более 2 ч повторяют введение половины разовой дозы этого антибактериального средства. В пос- леоперационном периоде применение антибиотиков следует продол­жить при наличии у больных факторов риска развития гнойно-сеп­тических осложнений.

Пациентам с осложнёнными формами деструктивного холецис­тита показано применение антибиотиков в предоперационном пе­риоде и после операции в течение 5-7 дней. В таких случаях пре­паратами выбора как для профилактического, так и для лечебного ис­пользования служат цефалоспорины и фторхинолоны в сочетании с метронидазолом или карбапенемы. Применение препаратов тетра-циклинового ряда и гентамицина следует ограничить, так как они об­ладают гепатонефротоксическими свойствами.

Для обезболивания при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений применяют многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. Местную анестезию используют только при выполнении хо-лецистостомии.

Основные виды операций при неосложнённом остром холецис­тите — холецистэктомия и холецистостомия. При сопутствующем поражении внепечёночных жёлчных протоков (камни, стриктура) холецистэктомию сочетают с вмешательствами на общем жёлчном протоке и большом дуоденальном сосочке.

Холецистэктомия

Холецистэктомия — радикальная операция, ведущая к полному выздоровлению больного. Её выполняют открытым способом с ис­пользованием традиционных доступов, из мини-лапаротомного дос­тупа или с помощью видеолапароскопической техники. Открытую холецистэктомию производят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову), трансректального или верх­несрединного разреза. Оптимальными представляются разрезы в пра­вом подреберье, обеспечивающие широкий доступ к жёлчному пу­зырю, внепечёночным жёлчным протокам и двенадцатиперстной кишке. Вместе с тем они вызывают существенную травму передней брюшной стенки, парез кишечника, нарушение внешнего дыхания, что затрудняет послеоперационную реабилитацию и удлиняет срок нетрудоспособности. Верхнесрединный разрез целесообразно ис­пользовать в случаях неясного диагноза, невозможности исключить Панкреонекроз или прободную язву.

Удаление жёлчного пузыря выполняют от шейки или от дна. Пре­имущества имеет метод холецистэктомии от шейки: первоначально выделяют пузырную артерию и пузырный проток, их пересекают и перевязывают (рис. 7-2).

Разобщение жёлчного пузыря с жёлчным протоком предупрежда­ет возможную миграцию камней в протоки, а предварительная пере­вязка артерии обеспечивает бескровное выделение жёлчного пузыря из ложа печени.

К удалению жёлчного пузыря от дна (рис. 7-3) прибегают при на­личии плотного воспалительного инфильтрата в области его шейки и печёночно-двенадцатиперстной связки, поскольку он затрудняет идентификацию важных анатомических элементов этой зоны.

Для выполнения холецистэктомии из мини-лапаротомного дос­тупа проводят трансректальный разрез длиной 4-5 см ниже ребер­ной дуги и на 3—4 см вправо от срединной линии. Операцию осу­ществляют с помощью инструменталь­ного комплекса «мини-ассистент» (см. рис. 16-5). Удаление жёлчного пузыря из мини-доступа при остром холецистите выполняют в тех случаях, когда ещё не сформировался плотный воспалитель­ный инфильтрат в подпечёночном про­странстве, обычно при длительности за­болевания не более 72 ч. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анато­мические взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки, целесообра­зен переход на широкую лапаротомию. Операция из мини-доступа отличается от традиционной холецистэктомии малой травматичностью, низкой частотой раз­вития ранних и поздних осложнений, а также быстрым восстановлением трудо­способности больного.

Видеолапароскопическую холецист-эктомию при остром холецистите прово­дят при сроке заболевания 48—72 ч. При большей длительности заболевания эн­доскопическая операция часто обречена на неудачу. Более того, она чревата угро­зой развития тяжёлых интраоперацион-ных осложнений из-за воспалительного

Рис.7-2 Холецистэктомия от шейки. Пузырная артерия перевязана, пузырный проток пересечен у места впадения в общий проток. Жнлчный пузырь отднляют с помощью электрокоагулятора.

Рис. 7-3 Холецистэктомия от дна. Выделение желчного пузыря из ложа печени до лигирования пузырного протока и артерии

инфильтрата в подпечёночной области. Применение лапароскопической опера­ции противопоказано при осложнённых формах острого холецистита — распрост­ранённом перитоните, механической жел­тухе, обтурационном холангите. При воз­никновении технических трудностей в ходе эндоскопической операции и угро­зы развития ятрогенных повреждений переходят на открытый способ операции. При остром холецистите подобное случа­ется достаточно часто (до 20% случаев).

Холецистостомия

Холецистостомия — паллиативная ма­лотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эф­фекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лече­ния больных острым холециститом, у ко­торых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми соматическими заболеваниями. Патогенетическим обосно­ванием целесообразности выполнения холецистостомии служат сня­тие внутрипузырной гипертензии и отведение наружу инфицирован­ной жёлчи, что устраняет нарушения кровотока в стенке жёлчного пузыря, предотвращая тем самым возникновение и прогрессирова-ние в нём деструктивных изменений.

Холецистостомию выполняют путём чрескожного дренирова­ния жёлчного пузыря под ультразвуковым контролем, лапароскопи­ческим способом или путём открытой лапаротомии. Во всех случаях применяют местное обезболивание при обязательном участии анес­тезиолога.

Наиболее щадящий способ — пункция и последующее дренирова­ние жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под УЗИ-контролем (рис. 7-4). В полость жёлчного пузыря устанавлива­ют дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять его санацию. Воздерживаются от применения этого Метода при распространённом перитоните, гангрене жёлчного пузы-Ря и в случае заполнения всей его полости камнями.

Лапароскопическую холецистостомию выполняют под контролем видеоэндоскопии после визуальной оценки характера воспалитель­ного процесса в брюшной полости и при условии свободного от сра­щений с соседними органами дна жёлчного пузыря. Из многочислен­ных модификаций этого способа хорошо зарекомендовала себя методика прямой пункции жёлчного пузыря троакар-катетером с ос­тавлением в его полости баллонного катетера, благодаря которому обеспечивается герметичность стомы и формируется доступ в полость жёлчного пузыря для его активной санации и удаления конкремен­тов. Несмотря на малоинвазивный характер и эффективность лапа­роскопической холецистостомии, применяют её редко, что связано с необходимостью создания пневмоперитонеума и возможным ухудше­нием состояния больного во время процедуры.

Открытую холецистостомию (рис. 7-5) выполняют под местным обезболиванием из лапаротомного доступа в правом подреберье. Формируют холецистостому подшиванием дна жёлчного пузыря к париетальной брюшине, а в случае невозможности подшить жёлчный

Рис. 7-5. Открытая холецистостомия. В полости жёлчного пузыря установ­лен баллонный катетер.

пузырь к брюшной стенке его отграничивают тампонами. При откры­той холецистостомии образуется широкий канал для доступа в по­лость жёлчного пузыря и его санации, что важно в профилактике ре­цидива заболевания. Однако этот способ создания холецистостомии наиболее травматичен в связи с разрезом брюшной стенки.

При наружном дренировании жёлчного пузыря купирование вос­палительного процесса и его клинических признаков происходит к 8-10-му дню. Дальнейшая лечебная тактика зависит от тяжести со­стояния больного и степени операционно-анестезиологического рис­ка. Если он крайне высок, холецистостомия становится основным и окончательным методом лечения. При улучшении общего состояния больного и снижении риска хирургического вмешательства выпол­няют холецистэктомию с использованием малоинвазивных техноло­гий. Двухэтапное лечение подобных больных с острым холецисти­том способствует резкому снижению частоты летального исхода.

Операции на жёлчном пузыре и жёлчных протоках, проводимые при остром холецистите, заканчивают установкой в подпечёночном пространстве контрольного дренажа. Дренаж в брюшной полости необходим для оттока наружу жёлчи и крови, подтекающих из ложа пузыря. В случае интенсивного крово- и желчеистечения дренаж по­зволяет своевременно диагностировать несостоятельность лигатур культи пузырной артерии или протока. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3-й послеоперационный день.

Тампоны в брюшную полость при остром холецистите вводят ис­ключительно редко. Такая необходимость возникает при осложнении заболевания подпечёночным абсцессом или невозможности остано­вить кровотечение из ложа пузыря в печени. При абсцессе тампоны подтягивают на 5-й день и удаляют на 9-й, гемостатический тампон извлекают на 4—5-й день после операции.

В послеоперационном периоде продолжают терапию, направлен­ную на коррекцию метаболических нарушений, профилактику ин­фекционных и тромбоэмболических осложнений. Инфузионную те­рапию в объёме 2,0-2,5 л жидкости в сутки необходимо проводить не менее 3 дней. Своевременное выполнение операции и рациональ­ная интенсивная терапия в послеоперационном периоде обеспечи­вают благоприятный исход хирургического лечения больных острым холециститом.