Расспрос больного

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортные данные)

1. Фамилия, имя отчество.

2. Возраст, дата рождения.

3. Пол.

4. Национальность.

5. Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон.

6. Домашний адрес больного.

7. Фамилия, имя, отчество, адрес ближайших родственников, их телефоны.

1. Дата поступления в клинику (при неотложной госпитализации часы и мину­ ты).

8. Диагноз направившего лечебного учреждения.

ЖАЛОБЫ

Рекомендуется задать вопрос «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жа­луетесь?». Все названные больным жалобы называются основными и все они должны быть детализированы.

Например, для боли существенными признаками являются: локализация, иррадиация, с чем связано возникновение боли, характер, интенсивность (сте­пень индивидуальной переносимости), продолжительность, чем сопровождает­ся боль, что уменьшает боль, динамика в течение суток. Пример описания бо­ли: Беспокоят боли в правом подреберье, тупые, с иррадиацией в эпигастраль-ную область, средней интенсивности, боли усиливаются через 1,5-2 часа после жирной, острой, жареной пищи, уменьшаются через 30-40 мин. после приема но-шпы, баралгина.

Полученные от больного жалобы должны быть подвергнуты критической оценке и обработаны стилистически.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. С какого времени пациент считает себя больным, с чем связывает возникно­ вение болезни (физическое, умственное переутомление, переохлаждение, интоксикации, инфекции, психические травмы, нарушение режима сна, пи­ тания и др.)?

2. Первые симптомы болезни (с обязательной детализацией всех выявленных симптомов и вновь появляющихся симптомов в хронологической последова­ тельности). Пытался ли лечиться самостоятельно?

3. Через какое время после начала заболевания обратился за медицинской по­ мощью? Оказанная помощь и ее эффект.

4. Подробно в хронологической последовательности выяснить динамику сим­ птомов (с их детализацией), предположительные причины улучшений и ухудшений.

5. Результаты проводившихся диагностических мероприятий, установленный диагноз, лечение и его результаты (нужно использовать медицинскую доку­ ментацию: справки, заключения по результатам исследований, амбулатор­ ные карты и др.).

6. Мотивы госпитализации (уточнение диагноза, отсутствие эффекта от лече­ ния на догоспитальном этапе, обострение болезни, невозможность соответ­ ствующего обследования и/или лечения, амбулаторного и/или в других ме­ дицинских учреждениях).

7. Сведения о пребывании на больничном листе по данному заболеванию за последние 12 мес. (экспертный анамнез).

В процессе расспроса врач обращает внимание на отношение больного к бо­лезни, лечебным мероприятиям, отношение к манипуляциям, процедурам, его переживания в связи с болезнью.

Дополнительный расспрос

об общем самочувствии и морфо-функциональных изменениях важнейших органов и систем

Этот раздел является дополнением к основным жалобам. Врач активно вы­являет наличие или отсутствие жалоб, часто встречающихся при поражении определенных органов и систем (не повторяя симптомов, выявленных в преды­дущих разделах расспроса).

Дополнительный расспрос позволяет более полно оценить симптомы ос­новного заболевания, выявить сопутствующую патологию, может привести к изменению диагностической мысли врача и способствует установлению пра­вильного диагноза.

ПОРЯДОК ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО РАССПРОСА

1. Изменение самочувствия в течение заболевания, жалобы общего плана.

2. Жалобы, типичные для патологии нервной системы и органов чувств.

3. Жалобы, типичные для поражения кожи.

4. Жалобы, характерные для патологии опорно-двигательного аппарата.

5. Жалобы, типичные для поражения органов дыхания.

6. Жалобы, типичные для патологии сердечно-сосудистой системы.

7. Жалобы, типичные для патологии органов пищеварения.

8. Жалобы, типичные для поражения мочевыделительной системы.

Методика дополнительного расспроса с детализацией жалоб представлена в Приложении I (см. с. 22).