2.3. Аускультация сердца.

2.3.1.Оценка регулярности сердечной деятельности. 2.3.2.Характеристика тонов:

На верхушке: количество тонов (2-3), оценка I тона: громкость, абсолютная и по отношению ко второму тону, высота (частотная характеристика), наличие или отсутствие расщепления.

Во втором межреберье справа и слева от грудины: оценка II тона по громко­сти и высоте, наличие или отсутствие раздвоения, акцент II тона (физиологи­ческий или патологический, на аорте или легочной артерии). 2.3.3 .Характеристика шумов:

• фаза, в которой выслушивается шум,

• место наилучшего выслушивания (точка максимальной громкости), в этой точке оцениваются:

• характер или «тембр» и высота (частотная характеристика) шума,

• продолжительность или точная локализация в фазе,

• интенсивность (громкость): абсолютная максимальная громкость по шести­ балльной системе и изменение громкости в фазе, а также в зависимости от по­ ложения тела и физической нагрузки,

• зоны проведения, в том числе за пределы сердца и в задние зоны аускудьта- ции,

- для шумов, возникающих в начале фазы, - начинается он вместе с тоном или после него.

2,4,Осмотр, пальпация, аускультация кровеносных сосудов (кроме восхо­дящей аорты и легочного ствола).

2.4.1.Осмотр и пальпация проводятся одновременно: артерии, вены. Последова­тельность исследования - соблюдать правило «от центра к периферии» по час­тям тела.

Обязательно сравнение парных артерий с двух сторон. 2.4.1.1.Осмотр и пальпация артерий Последовательность:

• шея, голова: дуга аорты, общие сонные, височные артерии,

• плечевой пояс, верхние конечности: подключичные, подмышечные, плечевые, лучевые, локтевые,

• грудная клетка, живот: задние межреберные артерии (при подозрении на ко­ арктацию аорты), брюшная аорта, бифуркация аорты, общие подвздошные ар­ терии,

• таз и нижние конечности: наружные подвздошные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые, тыльные артерии стопы.

Описание: артерии видны или нет, видна усиленная пульсация, пальпируют­ся или нет, извиты или нет, симметричность пульсации, дрожание, «пляска ка-ротид», симптомы «червячка», «гусиного горла».

2.4.1.2.Пульс на лучевых артериях: синхронность, одинаков ли на обеих луче­вых артериях(?), ритм, частота, напряжение, наполнение, величина, форма. Есть или нет пульс Квинке - артериолярный (псевдокапиллярный).

•\

2.4.2.Аускультация артерий (последовательность):

• дуга аорты,

• общие сонные,

• подключичные,

• позвоночные,

• грудная аорта - нисходящая часть,

• чревный ствол,

• брюшная аорта,

• бифуркация аорты,

• общие подвздошные артерии,

• наружные подвздошные, бедренные. Дополнительно выслушиваются:

• при асимметрии пульса и (или) АД на руках, при наличии шума в надключич­ ных ямках - подмышечные и плечевые артерии, при асимметрии пульса и (или) АД на артериях нижних конечностей - подколенные артерии;

• при подозрении на коарктацию аорты - межреберные, внутренние грудные артерии,

• при артериальной гипертонии - почечные артерии,

• при аортальной недостаточности - плечевые и лучевые артерии.

2.5.Измерение артериального давления: базальное, случайное. Измеряется не менее двух раз. Первое измерение на обеих руках. АД измеряется на всех четы­рех конечностях при повышении его на плечевых артериях, при обнаружении стенотических шумов на любой артерии.

2.6.Исследование вен проводится одновременно с артериями. При описании указывается набухание вен, наличие венного пульса (положительный, отрица­тельный), варикозное расширение, сосудистой стенки (мягкая, плотная), болез­ненность, наличие тромбов, избыточное развитие вен, изменение кожи над ве­нами.

Изменения мелких сосудов отмечаются при общем осмотре.