3. Система органов пищеварения 3.1.Осмотр полости рта и зева:

• язык: величина, симметричность, подвижность, отклонение в сторону, влаж­ ность, окраска, выраженность сосочкового слоя, наличие налета, язв, трещин,

• зубы: зубная формула, камни,

• десны: окраска, кровоточивость, болезненность, разрыхленность, наличие карманов между зубом и десной, выделения из них,

• слизистые губ, щек, дужек, миндалин, неба, задней стенки глотки: окраска, налеты, поверхность (в норме: чистая, гладкая, блестящая),

• миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун, отношение к дужкам, задняя стенка глотки.

16

17

Библиотека УГМА

3.2.Исследование живота.

3.2.1. Осмотр (стоя, лежа на спине, лежа на боку) и измерение живота: конфигурация - правильная (округлая, овальная, грушевидная, неправильная (подробно), асимметрия живота,

• величина - небольшой, средних размеров, большой; измерение окружности производится на уровне максимального выбухания (при большом животе) или по талии, целесообразно всегда в одном положении - лёжа.

• участие в дыхании (равномерное, активное, отставание при дыхании тех или иных участков),

состояние передней брюшной стенки:

• пупок — втянут, сглажен, выпячен,

• расхождение прямых мышц живота - есть, нет,

• пигментации, сыпи, рубцы - если есть, описать,

• расширение вен,

• видимая перистальтика желудка, кишечника - есть, нет,

• пульсации - сосудистые опухоли, аневризмы и пр.,

• осмотр паховых областей в спокойном состоянии, при натуживании, покаш­ ливании.

3.1.2.Пальпация живота.

3.2.2.1.Поверхностная ориентировочная пальпация:

• болезненность (в т.ч. зоны кожной гиперестезии),

• тонус брюшной стенки (повышенный, нормальный, сниженный тонус, дряб­ лый живот),

• повышенная сопротивляемость (резистентность):

• активная резистентность и симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя,

• пассивная резистентность - местная, общая, перкуторный звук над зоной резистентное™.

При больших размерах живота и в других случаях подозрения на наличие асцита использовать все методы для его выявления.

3.2.2.2.Поверхностная скользящая пальпация живота при напряженных мышцах:

• оценка мышечно-апоневротического слоя,

• выявление грыжевых дефектов.

3. Пальпаторное исследование пупка.

4. Выслушивание перистальтики кишечника.

5. Глубокая методичная скользящая пальпация (по Гленару - Образцову

• Гаусману). Последовательность пальпации при отсутствии болезненности:

• сигмовидная кишка,

• слепая кишка,

• конечный отрезок подвздошной кишки,

• червеобразный отросток,

• восходящая ободочная кишка,

• нисходящая ободочная кишка,

• ориентировочными методами определяется большая кривизна желудка (ау- скультативной перкуссией, аффрикцией, толчкообразной пальпацией), после чего проводится ее глубокая скользящая пальпация,

• поперечная ободочная кишка,

• пальпация привратника,

• исследование поджелудочной железы.

По отношению к каждому органу указать область живота, где он пальпирует­ся, форму, консистенцию, подвижность, болезненность, характер поверхности, на каком протяжении пальпируется; для кишок также - диаметр, равномерность его по ходу кишки, для желудка и кишечника - урчание. 3.2.3.Исследование печени и желчного пузыря:

- осмотр и ориентировочная поверхностная пальпация живота уже проведены

(см. выше), очень большая печень может изменить его форму, при дряблой брюшной стенке можно наблюдать перемещение края печени при дыхании,

• толчкообразная пальпация по правой срединно-ключичной линии снизу вверх (определяется, выступает ли печень из-под реберной дуги),

• диафрагмально-инспираторная пальпация - оцениваются:

• инспираторная подвижность,

• состояние края печени (в норме острый, тонкий, мягкий),

• поверхностная скользящая пальпация при расслабленных мышцах; если пе­ чень определяется ниже края реберной дуги, оценивается её поверхность (гладкая, мелкозернистая, бугристая,), консистенция (мягкая, плотная), болез­ ненность (локальная, диффузная),

• пальпация неподвижной рукой (при увеличении) — пульсация, трение брюши­ ны,

• пальпация желчного пузыря: прощупываемость, болезненность, болевые точ­ ки и зоны,

• перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости по Курлову,

• аускультация над областью печени (шум трения брюшины, сосудистые шумы).

3.2.4.Исследование селезенки:

- осмотр - выбухание в левом подреберье,

• ориентировочная пальпация - местная резистентность, край,

• толчкообразная пальпация - отмечается граница пальпирующейся селезёнки, отмечается, на сколько сантиметров она выступает ниже рёберной дуги,

• поверхностная скользящая пальпация при расслабленных мышцах, если селе­ зенка выступает ниже реберной дуги - оценка поверхности, болезненность, вырезки,

- пальпация неподвижной рукой (при увеличении) - пульсация, трение брю­ шины,

• диафрагмально-инспираторная пальпация в положении пациента на спине; если селезенка не пальпируется - в полубоковом положении по Сали (оценка края селезенки, дыхательная подвижность),

• перкуссия - размеры селезенки по Курлову,

• аускультация селезёнки.

18

19

3.3. Осмотр и исследование наружных отверстий бедренных и паховых ка­налов, пальцевое исследование прямой кишки - по показаниям.