Общий осмотр

1. Осмотр в целом:

Соответствие внешнего вида пациента его возрасту и полу. Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание: ясное, нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок). Положение: активное, пассивное, вынужденное.

Походка (бодрая, вялая, неуверенная). Правильную и неправильную походку описывают при исследовании опорно-двигательного аппарата.

2. Осмотр по частям тела:

Голова: форма - правильная, асимметрия, долихоцефалия, брахицефалия, размеры - среднего размера, крупная, микроцефалия.

Лицо: продолговатое, овальное, округлое, симметричное, несимметричное. Выражение лица - мимика сохранена, отсутствует (маскообразное лицо). Разрез глаз, ширина глазной щели, частота моргания; зрачки: широкие, узкие, реакция на свет; страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие), цвет склер. Нос, ушные раковины: их особенности.

Шея: обычной формы, деформированная, длинная, средней длины, короткая; окружность шеи, щитовидная железа — осмотр и пальпация.

Пропорции грудной клетки. Соотношение грудной клетки и живота. Ок­ружность грудной клетки. Молочные железы: симметричность, уплотнения, определяемые при пальпации (описать). Втяжение соска.

Размер живота: большой, средних размеров, маленький, выступает над уровнем грудной клетки, не выступает, впалый.

Симметричность развития конечностей, их длина (длинные, пропорцио­нальные, короткие).

Рост (см), масса (кг) - определяются сестрой до осмотра врача; индекс массы тела, его оценка (норма, выше или ниже нормы).

Телосложение: правильное, неправильное. При правильном телосложении определить тип конституции: нормостеническая, астеническая, гиперстениче-ская.

3. Исследование «снаружи внутрь».

3.1. Кожа и ее дериваты:

• бледность, цвет: телесный (в зависимости от расы), плеторический, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый (бронзовый), пестрый (указать места окраски), цианотичный (диффузный, акроцианоз, смешанный, местный), альбинизм;

• влажность (нормальная, повышенная, пониженная).

• тургор; эластичность (обычная, пониженная, гиперэластичность);

• температура на ощупь: нормальная, повышенная, пониженная (где?);

• сыпи (экзантема): локализация, размер элементов, характер (эритема, розеолы, папулы, пустулы, пятна, везикулы, волдыри; другие патологические элементы:

чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые «звездочки» (звездча­тые телеангиэктазии), геморрагические сыпи и пятна: петехии, синяки и пр.;

- очаговые гиперпигментации, депигментации;

• рубцы: локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер (каллезные, деформирующие и пр.), можно отметить причину: послеоперационный, посттравматический (резанная, рваная, колотая рана, по­ сле фурункулов, оспы, и т.д.);

• наружные опухолевые образования: атеромы, ангиомы, ксантомы, ксантелаз- мы, бородавки и пр.;

• ногти: форма (неизменные, в виде «часовых стекол», уплощенные, ложкооб­ разные и пр.); цвет, блеск, исчерченность, др. деформации поверхности, лом­ кость, расслоение, характер края;

• тип оволосения, характеристика волос: цвет, густые, редкие, поседение волос, выпадение бровей, гнездное или диффузное облысение, у женщин наличие гир- сутизма.

3.2.Слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полости рта: цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.), высыпания на слизистых (энантема) - локализация, размер, характер.

3.3.Подкожно-жировая клетчатка:

• степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно), толщина складки над большими грудными мышцами (не обязательно), на животе на уровне пупка (вертикальная складка), на плече и под углом лопатки (вертикальная и горизонтальная склад­ ки);

• равномерность распределения: общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира;

• отеки: их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, уме­ ренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, жи­ вот, поясница, общие отеки - анасарка), цвет кожи над отечной тканью (блед­ ная, синюшная); для контроля за динамикой отеков определять глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д.;

• болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущение хруста (при подкожной эмфиземе);

• подкожные образования (жировики, опухоли и пр.)

3.4.Лимфатические узлы:

• где пальпируются лимфоузлы: околоушные, поднижнечелюстные, подборо­ дочные, затылочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, под­ мышечные, локтевые, паховые, подколенные, другие редкие локализации;

• количество в группах, одиночные или конгломераты,

• форма (плоские, округлые, овальные, неправильной формы),

• величина в сантиметрах,

• поверхность (гладкая, бугристая),

• консистенция (мягкая, тестоватая, плотная), болезненность при ощупывании,

• подвижность,

• спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой,

- состояние кожи над лимфоузлами: не изменена, гиперемирована, изъязвлена, наличие свищей, рубцов.

З.З.Опорно-двигательный аппарат.

При отсутствии жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата прово­дится скрининговое исследование по плану:

План скринингового исследования опорно-двигательного аппарата. Пациент раздевается до трусов (плавок).

Исследование идущего пациента

Просим пациента пройти в одну сторону, повернуться и пройти обратно. Оценивается правильность походки, плавность поворота, состояние мышечной системы (выраженность, симметричность).

Исследование стоящего пациента

Положение пациента стоя, руки вытянуты вдоль туловища.

Осматриваем пациента сзади (есть ли сколиоз или асимметрия грудной клетки, положение гребней подвздошных костей, мышечный объем и симмет­ричность мышц, есть ли припухлость в подколенной ямке, вокруг Ахилловых сухожилий, деформация заднего отдела стопы).

Осматриваем пациента сбоку (физиологические изгибы позвоночника, есть ли деформация коленного сустава). Пока пациент находится в этом положении, следует проверить сгибание в позвоночнике и тазобедренных суставах. Для этого помещаем пачьцы на остистых отростках поясничных позвонков и про­сим больного максимально нагнуться вперед и достать пальцами пол.

Осматриваем пациента спереди (есть ли припухлость над грудино-ключичными и акромиально-ключичными суставами, симметричность мышц, нет ли их атрофии, полное ли разгибание в локтевых суставах, есть ли дефор­мация коленных суставов, переднего отдела стопы и нарушение ее сводов). Просим наклонить голову вбок в каждую сторону (в норме наклон головы в сторону 40°). Просим вначале широко раскрыть рот, затем полузакрыть его и подвигать челюстью из стороны в сторону. Просим заложить руки за голову и развести локти. Просим согнуть руки в локтях до 90°, прижать локти к тулови­щу, вытянуть предплечья вперед, кисти вниз (оцениваем лучезапястные, пяст-нофаланговые и межфаланговые суставы). Просим перевернуть руки в положе­ние супинации. Оцениваем тенары и гипотенары. Просим сжать кулаки при вертикальном положении кистей (кистевой хват). После этого сдавливаем сбо­ку II - V пястнофаланговые суставы.

Исследование пациента, лежащего на кушетке

Положение больного лежа на спине. Оценивается состояние мышц нижних конечностей. Затем врач, положив ладонь левой руки на колено пациента, про­сит его сгибать ногу максимально в коленном и тазобедренном суставе, при­держивая правой рукой за голень. После этого исследуемая нога устанавлива­ется в такое положение, что бы сгибание и в коленном, и в тазобедренном сус­тавах составляло 90°. Из этого положения врач, удерживая левой рукой колен­ный сустав, правой рукой отводит голень наружу (внутренняя ротация бедра, в норме 45°). Исследование повторяется на другой ноге. Затем проверяется сим-

Ю

'

¹

г

•

птом баллотирования надколенника. После этого сдавливаются сбоку все плюсневые кости и осматриваются подошвы.

Запись результатов скрининга проводится в виде таблицы.

С П(походка) V ВВ (внешний вид) П (подвижность)

А Р(руки) V >/

Ь Н(ноги) V V

8 П(позвоночник) V V

Примечание: английские буквы и указанные в скобках слова не пишутся

При отсутствии патологии ставится знак « V ». Если обнаружены измене­ния, ставится любой другой знак, например « + », и производится детальное описание опорно-двигательного аппарата.

Детальное исследование опорно-двигательного аппарата:

Походка:

- правильная, анталгическая (быстрый перенос веса тела с больной ноги на здоровую из-за боли или деформации сустава), походка Тренделенбурга, ути­ ная, спастическая, походка с высоким подниманием стопы, топающая, шатаю­ щаяся, семенящая.

Мышцы:

• степень, пропорциональность и симметричность развития мускулатуры: развита слабо, умеренно, хорошо; подробное описание и результаты измерения при асимметрии;

• тонус: нормальный, повышенный, пониженный;

• сила мышц: сохранена, понижена (проксимальных и дистальных групп);

• болезненность при ощупывании, уплотнения.

Кости:

• пропорциональность частей скелета, деформация костей, в т.ч. наличие остеофитов, костных опухолей, искривление отдельных костей;

• утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног - «барабанные палочки»;

• болезненность костей при пальпации - особенно лучевой, локтевой, ниж­ ней челюсти, грудины, ребер, фаланг, болынеберцовой кости;

• дефекты костей (чаще свода черепа).

Суставы (исследуются симметрично слева и справа):

- последовательность исследования: височно-нижнечелюстные, грудино- ключичные, акромиально-ключичные, плечевые, локтевые, лучезапястные, пя- стно-фаланговыс, проксимальные межфаланговые суставы кистей, дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные, коленные, голеностопные, плюсне-фаланговые, межфаланговые суставы стоп.

П

• осмотр: внешний вид (деформация, дефигурация), изменение цвета кожи над суставом, при изменении формы сустава - измерение его окружности;

• пальпация: болезненность энтезиса и по ходу суставной щели, наличие выпота в полость сустава, периартикулярного отека, изменение местной темпе­ ратуры;

• объем движений в суставах (активных и пассивных): полный; ограниче­ ние подвижности (контрактура, анкилоз); избыточная подвижность нестабиль­ ность, гипермобильность).

Позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения:

• исследование осанки (сколиоз, изменение шейного и поясничного лордо­ за, грудного кифоза);

• болезненность остистых отростков, паравертебральных точек и крестцо- во-подвздошных сочленений;

• объем движений (сгибание, разгибание, наклоны в сторону, ротация) в шейном, грудном и поясничном отделах;

• состояние крестцово-подвздошных сочленений (симптомы Кушелевско- го).

4.Термометрия.

Оформление температурного листа (отметить температуру черным цветом, частоту пульс и АД - красным, частоту дыхания - синим), указать рост и массу тела; по показаниям - количество выпитой жидкости, суточный диурез, суточ­ное количество мокроты, основные лечебные мероприятия. Оценка лихорадки по высоте, продолжительности, типу кривой (при обосновании диагноза).