1) Тиреотоксический зоб

2) эутиреоидный зоб

3) общий тиреоидит

4) шейный лимфаденит

5) абсцесс щитовидной железы

023.БОЛЬНОЙ 45 ЛЕТ БЫЛ ОПЕРИРОВАН ПО ПОВОДУ ГИПЕРТИРЕОИДНОГО ЗОБА. СРАЗУ ЖЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНОГО ПОЯВИЛИСЬ ОСИПЛОСТЬ ГОЛОСА, СТАЛ ПОПЕРХИВАТЬСЯ. КАКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ СТРУМЭКТОМИИ ВОЗНИКЛО У ДАННОГО БОЛЬНОГО?

1) повреждение трахеи

2) повреждение n.laringeus reccurens

3) инородное тело гортани

4) гематома

5) тиреотоксический криз

024. БОЛЬНАЯ 30 ЛЕТ, ПОСТУПИЛА С ЖАЛОБАМИ НА ОПУХОЛЕВИДНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ НА ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ, КОТОРОЕ ПОЯВИЛОСЬ 5 ЛЕТ НАЗАД И С ТЕХ ПОР МЕДЛЕННО УВЕЛИЧИВАЛОСЬ. В ЛЕВОЙ ДОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПЛОТНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ С ГЛАДКОЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ РАЗМЕРАМИ 85 СМ, БОЛЕЗНЕННОЕ. ПУЛЬС 78 УД/МИН. ОСНОВНОЙ ОБМЕН 10%. КАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНО ДАННОЙ БОЛЬНОЙ?

1) субтотальная резекция щитовидной железы

2) энуклеация узла

3) резекция левой доли железы

4) струмэктомия с удалением регионарных узлов

5) паратиреоаденомэктомия

025. БОЛЬНАЯ 60 ЛЕТ. 10 ЛЕТ НАЗАД У НЕЕ ДИАГНОСТИРОВАН УЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ РАЗМЕРАМИ 53 СМ. ЗА ПОСЛЕДНИЕ ПОЛГОДА ОБРАЗОВАНИЕ УВЕЛИЧИЛОСЬ ВДВОЕ, УХУДШИЛОСЬ ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ: СЛАБОСТЬ, БЫСТРАЯ УТОМЛЯЕМОСТЬ. ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ПОВЕРХНОСТЬ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕРОВНАЯ, КОНСИСТЕНЦИЯ ПЛОТНАЯ. ОБРАЗОВАНИЕ МАЛОПОДВИЖНОЕ. ЛИМФОУЗЛЫ НА ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЕ ШЕИ УВЕЛИЧЕНЫ, ПЛОТНЫЕ. ДИАГНОЗ?

1) острый тиреоидит

2) тиреотоксический узловой зоб

3) эутиреоидный узловой зоб

4) малигнизация зоба

5) паратиреоаденома

Ситуационные задачи

Задача 1

Б-я 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней поверхности шеи. Никаких жалоб не предъявляет. Образование появилось 5 лет назад, когда больная проживала на Урале, и постепенно медленно увеличивается. При осмотре больная хорошего питания. Пульс 78 в мин. Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы определяется на глаз и при пальпации овальной формы, плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 10/8 см, безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы не выражены. Основной обмен +10%.

1. Установите предварительный диагноз.

2. Какими лабораторными тестами и инструментальными методами исследования следует подтвердить Ваше предположение.

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию.

4. Определите показания к операции и ее предварительный объем.

Задача 3

Во время операции после рассечения кожи, клетчатки и платизмы, а также пересечения небольшой порции передних мышц шеи в рану выведен узел размерами 10х10 см, плотной консистенции, с мелкими бугристыми включениями, белесоватого цвета без четких границ с окружающей тканью щитовидной железы.

1. Для какого заболевания характерна такая макроскопическая картина.

2. Каково дальнейшее направление диагностического поиска.

3. Какой объем операции необходимо выполнить хирургу при:

А) злокачественном поражении щитовидной железы (рак)

Б) доброкачественным поражением щитовидной железы (аденома)

Задача 3

Б-я 40 лет, в течении 4 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом 3 ст. Основной обмен +50%. Больная раздражительна, плаксива. Отмечает потерю в массе (за полгода на 6 кг). Пульс 132 /мин. Направлена в клинику для операции.

1. Какая операция показана больной?

2. Какая необходима предоперационная подготовка?

3. Что является критерием, определяющим готовность больной к операции?

4. Какое следует применить обезболивание?

Эталон ответа на задачу № 1

1. С учетом данных анамнеза (проживание на Урале в эндемичной зоне), а также данных физикального обследования (В левой доле щитовидной железы определяется на глаз и при пальпации овальной формы, плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 10/8 см, безболезненное, подвижное при глотании) у больной имеет место узловой эутиреоидный энднмический зоб III степени с локализацией в левой доле щитовидной железы.

2. Алгоритм обследования для данного больного включает комплекс лабораторных и инструментальных методов диагностики:

А) специальные (с целью уточнения диагноза)

- исследование гормонального фона (ТЗ, Т4, ТТГ)

- ультразвуковое исследование щитовидной железы

- радиоизотопное сканирование

- пункционная биопсия узла в левой доле щитовидной железы Б) общеклинические (обязательные в плане подготовки к возможному оперативному вмешательству): общий анализ крови, группу крови и резус фактор, общий анализ мочи, креатитнин, мочевина, билирубин, ACT, АЛТ, протромбиновый индекс, ЭКГ.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:

- узловой токсический зоб - в данной ситуации симптомы тиреотокискоза отсутствуют, что при лабораторном подтверждении дает право говоить о наличии у больного эутиреоза.

- воспалительные заболевания щитовидной железы (зоб Хошимото, зоб Риделя, острый гнойный тиреоидит) - характерным отличием этих заболеваний является вовлечение в патологический процесс всей щитовидной железы, характерны проявления гипер- или гипотиреоза, а при остром гнойном тиреоидите - локальный болевой синдром и симптомы интоксикации. Все это не определяется у нашей больной.

- рак щитовидной железы - определяется в виде узла плотной консистенции, малосмещаемого, быстро увеличивающегося в размерах, дающего МТС в шейные и надключичные лимфоузлы и л/узлы средостения. Несмотря на некоторые отличия по сравнению с представленной клинической ситуацией, рак не может быть полностью исключен.

4. Больной показано оперативное лечение. Показаниями являются наличие зоба III степени, рост узла в динамике, возможность малигнизации зоба, а также отсутствие абсолютной уверенности в доброкачественной природе имеющегося узла. Объем операции - при доброкачественном поражении - резекция левой доли щитовидной железы с узлом с ревизией правой доли щитовидной железы, при злокачественном перерождении по данным срочного гистологического исследования - надфасциальная резекция левой доли щитовидной железы с удалением клетчатки и лимфоузлов в зоне регионарного метастазитования (каротидный треугольник).

Эталон ответа на задачу № 2

1. С учетом современных данных о патогенезе диффузного токсического зоба, больной показана тотальная струмэктомия с последующей заместительной терапией тиреоидными гормонами.

2. Показана предоперационная подготовка, направленная на приведение больной в эутиреоидное состояние путем назначения тиреостатиков и гормонов (по показаниям)

3. Нормальные показатели основного обмена, уровень тиреоидных гормонов.

4. Общий наркоз (внутривенный нарокоз с искусственной вентиляцией легких)