1)Тиреотоксикоз, возникающий после неадекватно выполненной операции (оставление более 10 г ткани щитовидной железы);

2)Тиреотоксикоз вследствие необычной по силе стимуляции нормального по массе тиреоидного остатка;

3)Тиреотоксикоз, возникающий вследствие аденоматозной трансформации остатка с высокой функциональной активностью и увеличения массы оставшейся ткани щитовидной железы.

Наиболее частая причина рецидива тиреотоксикоза обусловлена неадекватным объемом первой операции. Из-за боязни повреждения возвратных нервов и околощитовидных желёз, вместо субтотальной резекции выполняется клиновидная резекция передних отделов даже без пересечения перешейка или оставшиеся участки задних отделов являются недопустимо большими (более 4 г).

Оперативное вмешательство по методике Е.С.Драчинской, которая рекомендует оставлять участок тиреоидной ткани у одного из верхних полюсов, основными техническими ошибками являются сохранение пирамидальной доли, не обнаруженной во время операции, и ошибочная оценка массы оставляемого участка железы.

При аденоматозной трансформации ткани щитовидной железы увеличение массы тиреоидного остатка может быть весьма значительным. Несмотря на техническую безупречность первого оперативного вмешательства, в этой ситуации возникает тиретоксикоз с выраженной функциональной активностью.

Рецидив тиреотоксикоза такого генеза невозможно предупредить, он возникает обычно у лиц пожилого возраста через значительный промежуток времени после первого оперативного вмешательства и обычно имеет более «стертое» течение, чем при рецидиве диффузного токсического зоба.

При лечении рецидива тиреотоксикоза методом выбора является повторное оперативное вмешательство. Исключение допустимо для больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и небольшим по размеру тиреоидным остатком без аденоматозных изменений, которых иногда более рационально лечить радиоактивным йодом.

Особенности лечения токсического зоба у детей. У детей диффузный токсический зоб встречается преимущественно у девочек (10:1) 14-15 лет, но может наблюдаться в любом возрасте. Лечебная тактика при диффузном токсическом зобе у детей остается спорной. Применение J¹³¹ у детей противопоказано из-за возможного канцерогенного эффекта.

По сводным литературным данным, консервативная терапия позволяет добиться стойкого эутиреоидного состояния у 48 % детей, у 52% возникает рецидив тиреотоксикоза. Субтотальная резекция щитовидной железы позволяет устранить явления тиреотоксикоза у 83 % больных, но при этом у 29 % пациентов развивается гипотиреоз.

Лечение тиреотоксикоза у детей начинают с медикаментозной терапии без принципиальных различий сравнительно со взрослыми. Операция должна быть аргументирована и выполнена по следующим показаниям:

1)отсутствие эффекта от медикаментозной терапии в течение 3 мес;

2)рецидивы тиреотоксикоза;

3)большие размеры щитовидной железы, а также наличие узлов в

щитовидной железе;

4) невозможность длительной медикаментозной терапии.

Операция проводится так же как и у взрослых пациентов после предоперационной подготовки, на фоне эутиреоза.

На результат хирургического лечения диффузного токсического зоба у детей существенно влияет степень аутоиммунного процесса в щитовидной железе. При наличии выраженного аутоиммунного процесса в железе у 76,6 % детей, оперированных по поводу диффузного токсического зоба, развивается гипотиреоз. В группе больных без признаков аутоиммунного процесса гипотиреоз развивается у 4,8 % оперированных детей.

Особенности лечение токсического зоба у беременных. Гипертиреоз не является противопоказанием для возникновения беременности, хотя представляет серьезную угрозу для здоровья, а иногда и жизни матери, и к повышенной антенатальной смертности.

Беременность должна планироваться после консультации с врачом и предварительным устранением тиреотоксикоза. Проводиться лечение тиреостатиками, затем субтотальная резекция щитовидной железы. Если беременность наступила на фоне неустраненного тиреотоксикоза, то имеются показания для ее прерывания.

Сложная ситуация возникает при желании женщины сохранить беременность. Тиреостатики проникают через плаценту и могут привести к гипотиреозу и развитию зоба у плода. Поэтому легкий тиреотоксикоз при ранних сроках беременности лучше не лечить, а во II триместре можно больную оперировать. При выраженной форме тиреотоксикоза, когда диагноз не вызывает сомнений, следует начинать лечение тиреостатиками с небольших доз (мерказолил не более 15—20 мг/сут), а после достижения эутиреоза переходить на поддерживающие дозы.