4.2 Тиреотоксический зоб
Токсический зоб - это заболевание, характеризующееся гиперпродукцией тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина), стойким повышением их содержания в сыворотке крови и эндогенной интоксикацией.
В зависимости от характера увеличения щитовидной железы различают диффузный токсический зоб, когда имеется равномерное, диффузное увеличение всех отделов железы, и узловой токсический зоб, когда увеличение щитовидной железы носит очаговый характер.
При наличии одного узла говорят о токсической аденоме; при обнаружении множественных узлов - о многоузловом, или полинодозном, токсическом зобе. Эти формы зоба по патогенезу и клинической картине отличаются от диффузного токсического зоба.
Гиперфункционирующий узел может быть одиночным (токсическая аденома - болезнь Плюммера).
Диффузный токсический зоб известен в литературе как Базедова болезнь (в 1840г. описана Карлом Базедовым), реже - болезнь Грейвса (в 1835 г. - описана Грейвсом), Перри (в1821 г. - описана Перри), Флаяни.
Hередко используются термины «тиротоксикоз» или «гипертиреоз» как синонимы наряду с «диффузным токсическим зобом». Однако эти понятия неоднозначны.
С точки зрения патогенеза и клинической картины узловой и диффузный токсический зоб резко отличаются друг от друга.
Вопросы патогенеза диффузного токсического зоба изучены в большей степени, однако содержат много спорного и неясного. Тиреотоксикоз может наблюдаться при различных заболеваниях, но наиболее частой (75-80 %) причиной его является диффузный токсический зоб. Длительное избыточное содержание тиреоидных гормонов в крови и тканях приводят к резкому нарушению процессов тканевого дыхания, окислительного фосфорилирования.
Диффузный токсический зоб - это органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся гиперпродукцией тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина), стойким повышением их содержания в сыворотке крови в сочетании с равномерным, диффузным увеличением всех отделов ЩЖ и эндогенной интоксикацией.
Заболевание встречается повсеместно, поражает преимущественно женщин. Соотношение числа больных женщин мужчин составляет 10:1. Наиболее часто оно развивается в возрасте от 20 до 50 лет, частота составляет 5-6 случаев на 100.000 населения.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - органоспецифическое аутоиммунное, генетически обусловленное заболевание, характеризующееся появлением аутоантител к рецепторам плазматических мембран тиреоцитов, близким к рецепторам тиреотропина. Эти аутоантитела были открыты P.Adams с соавт в 1956 году и получили название «Long Acting Thireoid Stimulators (LATS)», что означает «Длительно действующий треоидный стимулятор». В настоящее время установлено, что LATS оказывают на щитовидную железу стимулирующее действие, аналогичное действию тиреотропина, несколько менее выраженное, но более длительное. В дальнейшем LATS было принято называть тирестимулирующими антителами (ТСА).
Возникающая под влиянием LATS гиперфункция щитовидной железы сопровождается гипертрофией ее паренхимы и заметным повышением концентрации тиреоидных гормонов в крови. Согласно принципу обратной связи - основного механизма эндокринной регуляции - это должно было бы сопровождаться понижением концентрации ТТГ в крови. Но при диффузном токсическом зобе тиреотропная функция гипофиза не ослабевает и содержание тиреотропина сохраняется в пределах возрастной нормы или слегка снижена.
Тиреотропная функция гипофиза при тиреотоксикозе не реагирует на ТРГ, который является ее специфическим регулятором, таким образом, нарушается центральный механизм регуляции функции щитовидной железы, тиреотропная функция гипофиза выходит из-под контроля регулирующих ее факторов.
Секреция тиреоидных гормонов в такой ситуации контролируется периферической регуляторной системой, основная роль в которой, по современным представлениям, принадлежит ТСА. Имеются данные о том, что ТСА определяются более чем у 90% больных диффузным токсическим зобом и что частота выявления этих антител зависит только от чувствительности применяемых методик.
Наиболее изучен длительно действующий стимулятор щитовидной железы LATS (Long Acting Thyroid Stimulator). Он обнаруживается в сыворотке больных диффузным токсическим зобом в 17-76 % наблюдений. При тиреотоксикозе в сочетании с офтальмопатией и претибиальной микседемой LATS выделен в 89-100 % случаев.
Наряду с LATS у больных ДТЗ обнаружены антитела к другим тиреоидным антигенам — тиреоглобулину, микросомальной фракции тиреоцитов, тиреоидной пероксидазе. Несмотря на то, что ТСА выявляются не у всех больных диффузным токсическим зобом, их определение оказалось очень полезным для дифференциальной диагностики между аутоиммунным и другими формами тиреотоксикоза и для прогноза заболевания, особенно у больных в стадии ремиссии.
Терапия тиреостатиками снижает уровень ТСА, что можно рассматривать как иммуносупрессивный эффект. Оперативное вмешательство также приводит к исчезновению ТСИГ у значительного числа больных. У всех больных, у которых после окончания курса лечения в крови определялись ТСА, в последующем развился рецидив заболевания.
Тиреостимулирующие иммуноглобулины способны проходить через плаценту и вызывать тиреотоксикоз у новорожденных. Поэтому выявление ТСА у беременных женщин имеет важное прогностическое значение для судьбы будущего ребенка. ТСА вырабатываются в щитовидной железе. Их источником являются лимфоциты щитовидной железы.
Таким образом, в сложном и не вполне ясном патогенезе диффузного токсического зоба наблюдается нарушение нескольких регуляторных механизмов. Прежде всего нарушаются центральные механизмы гипоталамо-гипофизарной регуляции функции щитовидной железы и происходит дезорганизация иммунного гомеостаза. Пусковым моментом этих расстройств может быть инфекция, в частности вирусы, тропные к тиреоцитам (вирус Коксаки). Роль стресса в генезе диффузного токсического зоба по современным представлениям заключается лишь в дальнейшем нарушении механизмов, определяющих формирование иммунологической толерантности.
В патогенезе заболевания имеет определенное значение увеличение чувствительности адренорецепторов к катехоламинам и роли симпатических нервных импульсов, усиливающих образование и выделение тиреоидных гормонов, а также повышение активности тканевой дейодазы, ускоряющей тканевое действие гормонов щитовидной железы.
Не вызывает сомнения и наследственная предрасположенность к диффузному токсическому зобу. Давно известны многочисленные клинические примеры возникновения заболевания у членов одной семьи.
Патологическая анатомия. Патоморфологические изменения развиваются не только в щитовидной железе, но также и в других органах и системах. Железа диффузно увеличена, характерно наличие лимфоидной инфильтрации в интерфолликулярной соединительной ткани.
Значительные изменения развиваются в сердце: появляется гипертрофия преимущественно левого желудочка, а затем наступает дилятация полостей сердца. В печени обнаруживаются дистрофические изменения, очаги жировой инфильтрации, некрозов. При прогрессировании заболевания картина хронического токсического гепатита может смениться циррозом печени со спленомегалией и желтухой.
При экзофтальме находят отек ретробульбарной соединительной ткани и глазных мышц. Поражение ретробульбарной клетчатки объясняют тем, что:
1) антигенная структура ретробульбарной клетчатки и антигены щитовидной железы имеют общность;
2) между щитовидной железой и ретробульбарной клетчаткой имеется свой замкнутый лимфоидный круг;
3) идет инфильтрация глазодвигательных мышц и в них возникают дистрофические изменения.
Нередко выявляется претибиальная микседема, которая характеризуется отеком кожи и подкожной клетчатки с участками, заполненными слизеподобной субстанцией, в области передней поверхности большеберцовых костей. Происходит увеличение объема претибиальной клетчатки. Нельзя собрать кожу в складку. Иногда кожа красная и горячая.
В ряде случаев отмечается гиперплазия вилочковой железы, лимфатических узлов, атрофия коркового слоя надпочечников, атрофические изменения в инсулярном аппарате поджелудочной железы, половых железах, токсико-дегенеративные изменения в клетках центральной и вегетативной нервных систем. При тяжелых формах тиреоксикоза- остеопороз.
Клиническая картина диффузного токсического зоба очень многообразна. В отличие от большинства других заболеваний щитовидной железы, токсический зоб проявляется не только изменениями самой железы, которые могут быть минимальным и, но и выраженными общими проявлениями, обусловленными изменениями в различных органах.
Классическими клиническими признаками тиреотоксикоза является известная, описанная Карлом Базедовым, триада: зоб, пучеглазие и тахикардия. Этих симптомов может быть достаточно для постановки диагноза, однако клинические проявления заболевания значительно сложнее.
В клинической картине токсического зоба выделяют местные симптомы, связанные с увеличением щитовидной железы, и общие синдромы: катаболический, невротический и кардиальный.
Более чем у 95 % больных диффузным токсическим зобом увеличена щитовидная железа, чаще равномерно все её отделы. Иногда превалирует правая доля. При пальпации поверхность железы неровная из-за дольчатости, что может привести к неверной оценке характера патологических изменений. У 7,8 % больных диффузным токсическим зобом при клиническом обследовании ошибочно определяются узлы в щитовидной железе.
Повышенный выброс тиреоидных гормонов в кровь ведет к сложным метаболическим изменениям, характеризующимся повышенным катаболизмом белков и липолизом, что проявляется потерей массы тела. Похудание в тяжелых случаях у нелеченных больных может доходить до степени кахексии, что в настоящее время встречается крайне редко. Следствием катаболических процессов является повышение основного обмена и потребности тканей в кислороде. При этом повышается теплопродукция, что клинически проявляется чувством жара, потливостью и иногда субфебрилитетом.
В настоящее время установлено, что наличие клинических симптомов повышения активности симпатической нервной системы связано не с увеличением секреции катехоламинов, а с возникающей под влиянием тиреоидных гормонов повышенной чувствительностью к катехоламинам в результате увеличения адренорецепторов в миокарде, жировой ткани, скелетных мышцах, лимфоцитах.
Повышение активности симпатико-адреналовой системы наряду с непосредственным воздействием тиреоидных гормонов на центральные отделы нервной системы определяет содержание вегетоневротического синдрома, проявляющегося повышенной возбудимостью, раздражительностью, нарушением сна, плаксивостью, тремором пальцев рук, век, языка.
Характерным признаком тиреотоксикоза является миопатия (тиреотоксическая миопатия), которая наблюдается у 60 % больных и выражается в снижении силы и уменьшении объема проксимальных мышц конечностей.
Приблизительно у 10-30 % больных токсическим зобом наблюдается диарея - частый стул (от 2 до 10 - 15 раз в сутки) без тенезмов и слизи.
Для тиреотоксикоза характерны кардиальные проявления. Существует даже понятие «тиреотоксическое сердце» - синдром, включающий все многообразия нарушений сердечной деятельности при этом заболевании. Прежде всего расстройства сердечной деятельности проявляются нарушениями ритма.
Частым симптомом тиреотоксикоза является синусовая тахикардия, достигающая 160 и даже 200 сокращений в 1 мин, хотя у пожилых пациентов, особенно у мужчин, может сохраняться нормальный ритм. Стойкому увеличению частоты сердечных сокращений способствует избыточное количество тиреоидных гормонов, которые повышают активность синусного узла, нарушает метаболизм в миокарде. Глубокие обменные нарушения в миокарде, подобные воздействию тиреоидных гормонов на скелетные мышцы, вызывают тиреотоксическую дистрофию миокарда.
Одним из клинических проявлений тиреотоксической дистрофии миокарда является тахисистолическая форма мерцания, с трудом купируемая медикаментозной терапией. Тахикардия или пароксизмы мерцательной аритмии иногда являются единственными клиническими проявлениями тиреотоксикоза. Мерцательная аритмия наблюдается у 10-15 % больных диффузным токсическим зобом, чаще у лиц пожилого возраста, что обусловлено сочетанием тиреотоксической дистрофии миокарда с предсуществующими патологическими процессами в сердце - бессимптомно текущим атеросклерозом коронарных артерий с развитием атеросклеротического кардиосклероза, хотя возможно развитие мерцательной аритмии у больных без сопутствующих заболеваний сердца.
Реже наблюдаются другие нарушения ритма сердца: экстрасистолия (желудочковая форма), пароксизмальная тахикардия. Тиреотоксическая дистрофия миокарда проявляется различного рода кардиалгиями, среди которых надо выделить синдром метаболической стенокардии, возникающей в связи с повышенным потреблением кислорода мышцей сердца. Поэтому стенокардия при тиреотоксикозе может появляться и при неизмененных коронарных сосудах. По той же причине она проявляется ангинозными приступами не только при физическом напряжении, но и в покое даже у лиц относительно молодого возраста. У пожилых людей, страдающих атеросклерозом венечных сосудов, проявления такой стенокардии могут быть более выраженными.
Метаболическая стенокардия крайне редко осложняется инфарктом миокарда и проходит при эффективном лечении антитиреоидными препаратами (мерказолил) или после операции. Тахикардия, особенно тахиаритмия в сочетании с дистрофическими изменениями миокарда и нарушениями гемодинамики, присущими тиреотоксикозу, могут привести к тяжелой недостаточности кровообращения, которая доминирует в клинической картине и, будучи весьма резистентной к сердечным гликозидам, способна привести к летальному исходу. Сердечная недостаточность наблюдается у 15-25 % больных тиреотоксикозом и развивается у больных с тяжелой формой заболевания.
Редким и тяжелым осложнением заболевания является развитие токсического гепатита.
Особое место в клинической картине токсического зоба занимает офтальмопатия, которая наблюдается у 60-80 % больных, за счёт поражения ретробульбарной ретробульбарной клетчатки. Считается, что: 1)антигенная структура ретробульбарной клетчатки и антигены щитовидной железы имеют общность; 2)между щитовидной железой и ретробульбарной клетчаткой имеется свой замкнутый лимфоидный круг; 3)идет инфильтрация глазодвигательных мышц и в них возникают дистрофические изменения.
В настоящее время экзофтальм рассматривается как самостоятельное аутоиммунное заболевание, которое часто сочетается с тиреотоксикозом и называется тиреоид-ассоциированной офтальмопатией.
Реже, чем офтальмопатия, наблюдается претибиальная микседема, которая проявляется неравномерным утолщением кожи на передней поверхности голеней и тыла стоп. Кожа имеет грубо шероховатую поверхность, коричневую окраску.
В зависимости от выраженности клинических симптомов различают 3 степени офтальмопатии: легкую, средней тяжести и тяжелую.
При легкой форме отмечается только изменение формы глаз без субъективных ощущений.
При выраженном экзофтальме появляется ощущение инородного тела в глазах, припухлость век, слезотечение, инъецированность склер.
В тяжелых случаях развивается выраженная протрузия глазного яблока, нарушаются его движения, появляется неполное смыкание век (лагофтальм), нарушается смачиваемость роговицы, вследствие этого роговица высыхает и может изъязвиться. Присоединение инфекции способно привести к перфорации глазного яблока и потере зрения.
Клиника диффузного токсического зоба во многом определяется тяжестью тиреотоксикоза. Условно выделяют три степени тяжести.
Легкая форма тиреотоксикоза. Больные отмечают умеренное похудание (на 10—15 % от исходной массы тела), увеличившуюся нервную возбудимость, пульс учащен, но не более 100 ударов в 1 мин без нарушения ритма и функции других органов и систем. Основной обмен не превышает + 30%. Отмечается некоторое снижение работоспособности.
Тиреотоксикоз средней тяжести протекает с более значительным похуданием, повышенной нервной возбудимостью (легкая раздражительность, плаксивость) и существенным снижением работоспособности. Тахикардия увеличивается до 100-120 ударов в 1 мин, могут быть кратковременные нарушения ритма. Повышается пульсовое давление, Нк I. Появляются изменения в углеводном обмене, желудочно-кишечные расстройства (частый жидкий стул). Основной обмен повышен до+60%.
Тяжелая (висцеропатическая) форма тиреотоксикоза является результатом прогрессирования заболевания. В этих случаях в клинической симптоматике выделяются признаки, связанные с нарушениями функции отдельных органов и систем, особенно сердечно-сосудистой. Больные отличаются резко повышенной нервной возбудимостью, значительной потерей массы тела вплоть до кахексии и полной утраты работоспособности. Тахикардия часто более 120 ударов в 1 мин, нередко сопровождается мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью. Нк-II-III. Основной обмен превышает 60 % от нормы.
Таким образом, в клинической картине диффузного токсического зоба, независимо от степени тяжести тиреотоксикоза, превалируют симптомы, манифестирующие изменения в сердечно-сосудистой и нервной системах.
В самостоятельную нозологическую форму выделяют токсическую аденому. При этом заболевании проявления тиреотоксикоза обусловлены гиперфункцией одиночного узла (аденомы), функциональная активность остальной паренхимы щитовидной железы снижена. Токсическая аденома наблюдается преимущественно" у женщин старше 45 лет или у пожилых мужчин. Основные проявления тиреотоксикоза при токсической аденоме такие же, как при диффузном токсическом зобе. Со стороны сердечно - сосудистой системы характерны приступы стенокардии, левожелудочковая недостаточность. Отличительной особенностью токсической аденомы является более медленное, постепенное развитие заболевания и отсутствие глазных симптомов. Т3 и Т4 в норме, ТТГ низкий. Пожилым людям пробу с Т3 не делают.
Тиреотоксический криз - это острое состояние, угрожающее жизни больного, сопровождающееся резким увеличением катехоламинов в крови и выраженной недостаточностью коры надпочечников. Это состояние может развиться у больных с тяжелым тиреотоксикозом, по поводу которого лечение не проводилось. Непосредственной причиной тиреотоксического криза может быть психическая травма, инфекция, операция (например, экстракция зуба), тяжелая физическая нагрузка и др.
Патогенез криза недостаточно ясен. Предполагают, что при нем возникает резкое повышение в крови уровня тиреоидных гормонов. Клинически проявляется высокой температура тела (более 39 град.С), выраженной потливостью, резкой тахикардией. Возникает мерцательная аритмия с тахисистолией, сердечная недостаточность, рвота, анорексия, частый жидкий стул, коллапс, обезвоживание. Сам больной из тиреотоксического криза не выходит. Лабораторных данных, объясняющих клинику нет.
Диагностика диффузного токсического зоба при типичном течении не вызывает трудностей. Жалобы больных и характерные внешние проявления заболевания (блеск глаз, беспокойное поведение, теплая влажная кожа, тремор, видимое глазом увеличение щитовидной железы и тахикардия) позволяют поставить диагноз даже без специальных диагностических процедур.
Характерным для этого заболевания является интенсификация обменных процессов и гиперметаболизм пропорционален тяжести тиреотоксикоза. Усиленный распад белков ведет к гипопротеинемии, а повышение окислительных процессов увеличивает теплопродукцию. Больные плохо переносят тепло, некоторые из них вынуждены легко одеваться, спать не укрываясь одеялом, нередко отмечают постоянную субфебрильную температуру, кожа их рук теплая и влажная.
При диффузном токсическом зобе в части случаев имеются характерные изменения со стороны глаз - «глазные симптомы».
1.Сильный блеск глаз (симптом Крауса),
2.Редкое мигание (симптом Штельвага),
3.Широко раскрытые глазные щели, появление полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой (симптом Дельримпля),
4.Появление участка склеры между верхним веком и радужной оболочкой при взгляде вниз (симптом Грефе),
5.То же при взгляде вверх (симптом Кохера) — симптомы, в основе которых лежит усиление тонуса гладкомышечных волокон, участвующих в поднимании верхнего века. Симптом Мебиуса заключается в слабости конвергенции, теряется способность фиксировать взгляд на близком расстоянии вследствие поражения мышечного аппарата глазного яблока.
В связи с непостоянством и неспецифичностью глазных симптомов, которые могут отсутствовать, их диагностическое значение невелико.
Среди дополнительных методов исследования в диагностике токсического зоба важное место занимают радионуклидные, позволяющие оценить функцию щитовидной железы. Наиболее информативным методом исследования больного диффузным токсическим зобом является радиоиммунологический анализ, включающий определение концентрации тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) и ТТГ в крови. Радионуклидное сканирование при токсическом зобе позволяет диагностировать узловые образования в железе и оценить их функциональную активность. Последнее обстоятельство очень важно для клинициста, поскольку наличие узла (или даже подозрение на наличие узла) может быть основанием для оперативного вмешательства (Рис.10)
Рисунок 10. Сцинтиграмма щитовидной железы. В правой доле выявлен узел, активно накапливающий J131 (горячий узел). Такая картина характерна для токсической аденомы щитовидной железы
Ошибочные заключения при оценке сканографических данных составляют 32,5%, что несколько выше, чем ошибки по данным клинического обследования - 23,5 %. Причины: а)неравномерность поглощения радиофармпрепарата тканью железы, создающая впечатление наличия множественных функционирующих узлов; б)неравномерное развитие долей, когда обладающая большей массой (обычно правая) накапливает радиофармпрепарат более интенсивно, создавая впечатление «горячего узла», а иногда почти полностью блокируя поглощение другой доли, что приводит к ошибочному заключению о наличии у больного «токсической аденомы». При совпадении результатов клинического и сцинтиграфического методов точность распознавания узловых образований возрастает до 82,3 %.
Наиболее информативным методом для определения узлов в щитовидной железе является УЗИ. По данным литературы, точность его в сочетании со сцинтиграфией превышает 95 %.
Иммунологические исследования включают: 1)определение тиреостимулирующих антител; 2)оценку супрессорной активности Т-лимфоцитов; 3)иммуногенетическое типирование. Комплексное применение этих методик позволяет всесторонне оценить нарушение иммунного гомеостаза.
В типичных случаях для распознавания диффузного токсического зоба бывает достаточно наличия известной триады Карла Базедова: зоб, пучеглазие, тахикардия, иногда дополняемой четвертым признаком - тремором рук, губ, языка. Однако ни один из этих признаков не является специфичным, а их комбинация не всегда бывает полной.
Основанием для диагноза «диффузный токсический зоб» могут служить:
1)высокий уровень тиреоидных гормонов и нормальное или сниженное содержание тиреотропина в крови;
2)наличие тиреостимулирующих антител и антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции щитовидной железы в крови;
3)диффузное увеличение щитовидной железы, определяемое при пальпации;
4)увеличение объема и диффузное снижение эхогенности ткани щитовидной железы при УЗИ.
Ценным диагностическим тестом, характеризующим функцию щитовидной железы, является определение белково-связанного йода крови (СБЙ). При диффузном токсическом зобе содержание СБЙ значительно повышается (норма 315-670 нмоль/л, или 4-8 мкг%).
Методичное обследование больного позволяет в подавляющем большинстве случаев установить правильный диагноз. Однако существенные трудности могут возникнуть у больных с патологическими процессами в нервной системе или врожденным экзофтальмом в сочетании с нетоксическом зобом. Источником ошибки может стать также преобладание в картине заболевания поражения отдельных систем или органов, чаще сердечнососудистой системы, маскирующей остальные проявления тиреотоксикоза, с чем нередко приходится сталкиваться у пожилых больных. И напротив, симптоматика при туберкулезе, злокачественных опухолях может быть расценена как проявление тиреотоксикоза. Необходимо также помнить о возможности возникновения тиреотоксикоза при интенсивном поступлении тиреоидных гормонов с лекарственными препаратами.
Лечение токсического зоба. В лечении токсического зоба применяются в настоящее время три основных метода: терапия тиреостатическими препаратами, использование радиоактивного йода и хирургическое лечение.
Консервативное лечение. Консервативное лечение токсического зоба применяется в качестве самостоятельного метода лечения и для подготовки к оперативному вмешательству. Медикаментозная терапия используется при увеличении щитовидной железы не более III степени, независимо от возраста больного и тяжести тиреотоксикоза.
Различные виды консервативной терапии оказываются эффективными в 50 - 90 % случаев. Медикаментозное лечение должно проводиться в условиях эмоционального и физического покоя, усиленного питания.
Из антитиреоидных препаратов в настоящее время наибольшее распространение получили производные имидазола: мерказолил (зарубежные аналоги - метимазол и карбимазол). Препарат относится к группе синтетических тиреостатиков, ускоряет выведение йодидов из щитовидной железы, угнетает активность ферментных систем, что вызывает торможение йодирования тиреоглобулинов и превращение дийодтирозина в тироксин. Мерказолил приводит также к прекращению выработки ТСИГ за счёт иммунодепрессивного действия. Эффективность препарата, как и других тиреостатиков, проявляется лишь спустя некоторое время (3—6 нед) после начала приема. Доза подбирается индивидуально.
Суточная доза мерказолила в начале лечения составляет при легкой форме заболевания 20-30 мг, а при средней и тяжелой - 40-60 мг. После достижения эутиреоидного состояния дозу мерказолила постепенно снижают до «поддерживающей» (5 - 10 мг/сут).
Из-за недостаточной эффективности меньшее распространение получили такие препараты, как калия перхлорат и лития карбонат.
Оптимальный эффект от лечения достигается при длительном и непрерывном применении препаратов. Тем не менее, стойкий эффект от медикаментозной терапии удается получить только у 20-35 % больных диффузным токсическим зобом. Частота рецидивов тиреотоксикоза после консервативного лечения в зависимости от длительности наблюдения колеблется от 35 до 80%.
Продолжительность поддерживающей терапии тиреостатиками на фоне эутиреоза остается спорной. Наиболее часто поддерживающая терапия проводится в течение 6 – 12мес. Некоторые клиницисты рекомендуют продолжать лечение в течение 2 лет. Важно отметить, что длительный, многолетний прием мерказолила, а также повторные курсы лечения по поводу рецидива тиреотоксикоза не рекомендуются из-за реальной опасности развития злокачественной опухоли железы.
Антитиреоидные препараты группы имидазола обладают рядом нежелательных побочных воздействий. Они могут оказывать повреждающее действие на систему кроветворения, приводя к гранулоцитопении и даже к агранулоцитозу (0,2%), а также вызывать аллергические реакции (кожные высыпания, лихорадку, конъюнктивит, боли в суставах и т. д.). Лечение ими следует проводить под контролем за состоянием гранулоцитов, производя лейкограмму не реже одного раза в неделю.
Реакции повышенной сенсибилизации обычно проявляются в течение первых недель лечения, а агранулоцитоз - через 3-4 нед.
Значительная лейкопения и тяжелые аллергические реакции, являются показанием к отмене тиреостатиков. Умеренные проявления аллергии обычно проходят самостоятельно, и не требуют прекращения применения препарата. Несмотря на более чем 60-летний опыт медикаментозной терапии ДТЗ, известно, что стойкое излечение заболевания достигается лишь в 20-25% случаев.
Наиболее эффективным является лечение радиоактивным йодом (J131), который обеспечивает устранение тиреотоксикоза более чем у 90 % больных. В основе лечебного действия радиоактивного йода лежит его способность разрушать клетки фолликулярного эпителия щитовидной железы, а в малых дозах воздействовать на ферментные системы. Лечение радиоактивным йодом называют иногда радикальным и приравнивают по своему эффекту к операции.
Выбор дозы J131 осуществляется эмпирически. Доза препарата вводится однократно, или дробно с разделением её на несколько частей, вводимых с недельными интервалами. Общая доза ориентировочно составляет от 3,7 до 296 МБк. Лечебный эффект начинает проявляться обычно через 6-8 нед от начала введения. Больной, направляемый на лечение радиоактивным йодом, должен находиться в состоянии медикаментозного эутиреоза, в противном случае реальна опасность возникновения тиреотоксического криза.
Необходимо отметить, что метод имеет весьма существенные недостатки. Лучевая нагрузка представляет опасность возможного канцерогенного эффекта. После введения нуклида процесс разрушения тиреоцитов становится практически неуправляемым, и результаты его плохо предсказуемы. Развитие послеоперационного гипотиреоза отмечается у большинства больных, леченных J131 и протекает он в более тяжелой форме, чем после субтотальной резекции щитовидной железы.
Не исключается опасность воздействия на генетический аппарат, что существенно ограничивает возможности метода. Поэтому лечение J131 показано в основном пожилым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, оперативное вмешательство у которых сопряжено со значительным риском, а так же при рецидиве токсического зоба после оперативного лечения.
Абсолютными противопоказаниями для радиойодтерапии являются беременность, кормление грудью, молодой возраст; относительными — большие размеры зоба, его загрудинное расположение, смешанный зоб с холодными узлами (при наличии подозрения на малигнизацию). Перед назначением радиоактивного йода недопустим прием перхлората калия.
Говоря о лечении ДТЗ нельзя не упомянуть о лечении самого частого проявления гипертиреоза – эндокринной офтальмопатии. На определенной стадии заболевания она становиться для больного самым тяжелым страданием. Лечение эндокринной офтальмопатии осуществляется следующими методами:
1. Применение глюкокортикоидов при тяжелой офтальмопатии при выраженном экзофтальме и периорбитальном отеке.
2. С целью подавления гперфункции фибробластов орбиты предложено применение синтетического аналога гормона соматостатина - октреотида.
3. Дистанционное облечение орбит малыми дозами лучевой терапии.
4. Отсутствии эффекта от лечения перечисленными методами применяют хирургическое лечение: корригирующие операции на веках и глазодвигательных мышцах, декомпрессия орбит при компрессии зрительного нерва.
Хирургическое лечение. Впервые субтотальную резекцию щитовидной железы выполнил Mikulicz в 1885 г. Так как в основе патогенеза диффузного токсического зоба лежат нарушения супрессорного звена клеточного иммунитета, то субтотальная резекция щитовидной железы, уменьшая массу антигена направлена на патогенетические механизмы заболевания. Операция позволяет достичь эутиреоидного состояния за счет уменьшения количества гиперфункционирующих фолликулярных клеток.
У больных токсическими формами зоба во всем мире наиболее часто применяется оперативное лечение. В нашей стране хирургический метод лечения тиреотоксикоза также всегда занимал ведущее место. Хирургическое вмешательство является методом выбора в лечении тиреотоксикоза в Японии, США, Англии.
В настоящее время четко сформулированы показания для оперативного лечения токсического зоба.
Показанием к оперативному лечению являются:
1) безуспешность консервативной терапии, обычно после повторного рецидива, и возникновения осложнений при ее проведении;
2) больным с зобом больших размеров, особенно если железа увеличивается под влиянием тиреостатиков;
3) компрессия органов шеи увеличенной железой;
4) подозрение на злокачественную опухоль щитовидной железы;
5) молодой возраст, беременность или планирующаяся беременность на ближайший срок;
6) непереносимость антитиреоидных препаратов
7) больной не способен выполнять схему консервативной терапии в силу обстоятельств или особенностей характера;
8)онкологическая опасность
Противопоказания к операции: инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация жизненно важных органов, онкологические заболевания, прихические расстройства, неадекватная предоперационная подготовка.
Острые инфекционные заболевания и наличие хронических гнойных очагов служат временными противопоказаниями к операции. Оперативное вмешательство в этих случаях следует выполнять не ранее, чем через месяц после выздоровления больного.
Обязательным условием успешного лечения больных с токсичеким зобом является проведение оперативного вмешательства в эутиреоидном состоянии, что надежно предупреждает такое тяжкое послеоперационное осложнение, как тиреотоксический криз.
Для достижения эутиреоза применяются антитиреоидные препараты: мерказолил в дозе 30-40 мг/сут в течение 2 - 4 нед. Мерказолил обладает «струмогенным» действием, вызывая увеличение железы и ее кровенаполнение, что приводит к дополнительным техническим трудностям при выполнении оперативного вмешательства. После достижения ремиссии, за 10-14 дней до операции доза мерказолила снижается до 15 мг/сут и назначаются препараты йода (раствор Люголя по 20-30 капель 3 раза в сутки), для уменьшения кровенаполнения железы. Для предоперационной подготовки используются так же препараты лития, β-блокаторы, а также методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез и гемосорбция, основанная на пропускании крови пациента через активированные угли. Указанные методы позволяют быстро достигнуть состояния клинического эутиреоза, устраняя избыток тиреоидных гормонов в крови больного.
Специфика операций на щитовидной железе в значительной степени определяется анатомическими особенностями ее расположения и кровоснабжения. Близкое прилежание к ней паращитовидных желез, возвратного нерва и богатая васкуляризация создают условия для возможного появления осложнений во время самого оперативного вмешательства. С тем чтобы их избежать, необходимо соблюдать ряд положений. Прежде всего, выделение железы должно производиться субфасциально, что обеспечивает возможность исключить конфликт с гортанными нервами, травмирование и удаление паращитовидных желез. С тем чтобы избежать кровотечения, необходимо особенно тщательно осуществлять гемостаз.
Среди стандартных методик оперативного лечения наибольшее распространение получили субтотальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву, с оставлением пластинок тиреоидной ткани по заднебоковой поверхности трахеи слева и справа, и методика Е. С. Драчинской, при которой ткань оставляют у одного из верхних полюсов, чаще левого. От объема остающейся культи железы зависит результат операции, поэтому важно решить, каким должен быть её объём.
Большинство отечественных хирургов считают достаточным оставлять от 4 до 8 г (в среднем 5 г) тиреоидной ткани. Вопрос об объеме остающейся ткани щитовидной железы решается индивидуально с учетом ряда факторов, определяющих прогноз. При определении объема вмешательства по поводу токсического зоба следует учитывать возраст больного, тяжесть тиреотоксикоза, размер железы, характер и длительность предоперационной подготовки.
Трудным аспектом при отсутствии клинического опыта является объективная, достоверная оценка остающейся ткани щитовидной железы. Как правило, размеры тиреоидного остатка определяются хирургом «на глаз» или пальпаторно. Среди хирургов с недостаточным опытом эта ошибка может достигать 100 %.
Е. С. Драчинская рекомендует для дозирования размеров культи железы, оставлять из верхних полюсов, имеющих довольно стандартную форму - от усеченного конуса до шаровидной, в зависимости от степени гипертрофии железы. По этой методике во время оперативного вмешательства можно видеть весь оставляемый участок и измерить его. Зная плотность ткани щитовидной железы (1,04 г/см3) с учетом соотношения размеров основания и высоты тиреоидного остатка, можно сформировать культю желаемой массы.
Развитие рецидива тиреотоксикоза в подавляющем большинстве случаев связано с оставлением слишком большого участка щитовидной железы..
Современный подход к хирургическому лечению ДТЗ. ДТЗ - это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), и оставление при субтотальной резекции части щитовидной железы – это оставление в организме мишени для стимулирующих антител, что приводит к рецидиву тиреотоксикоза. Следовательно, единственным прогнозируемым исходом и целью оперативного лечения болезни Грейвса является удаление всей щитовидной железы, т.е. тиреоидэктомия, обозначаемая иногда термином тотальная струмэктомия. По современным представлениям, гипотиреоз, неминуемо развивающийся в послеоперционном периоде, перестал рассматриваться как осложнение оперативного вмешательства при болезни Грейвса и стал фактически целью лечения.
По данным литературы последних лет, проведение субтотальных резекций щитовидной железы по поводу ДТЗ логически (исходя из патогенеза заболевания) и практически не обосновано. В большинстве зарубежных клиник операцией выбора при болезни Грейвса, золотым стандартом, стала тиреоидэктомия. При выполнении операций в специализированных хирургических клиниках риск развития специфических осложнений при тиреоидэктомии не многим превышает таковой при субтотальной резекции.
В последнее десятилетие появилось большое число работ, посвященных проблеме гипотиреоза, которые преобразили наши взгляды на заболевания щитовидной железы. В первую очередь это связано с внедрением в клиническую практику современных препаратов тиреоидных гормонов. Действительно, на фоне относительно малообременительного приема этих препаратов, гипотиреоз становится для пациента, по сути, не болезнью, а образом жизни, который практически не подразумевает особых ограничений.
Современные точно дозированные синтетические препараты левотироксина (L-Т4) по структуре не отличаются от тироксина (Т4) человека и позволяют легко и эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их приема всего один раз в день.
Сегодня среди фармакологических средств наибольшее распространение получили синтетические препараты левотироксина, а именно оригинальный препарат Эутирокс компании «Никомед». Он хорошо зарекомендовал себя в практическом применении, легко дозируется, при правильно подобранной дозировке не вызывает побочных эффектов. Известно, что намного хуже выполняются рекомендации врача при необходимости сложного дробления таблеток. Например, при ограниченном количестве дозировок левотироксина назначение пациенту индивидуальной дозы в 75 и 125 мкг вызывает существенное неудобство. В США и многих странах Европы зарегистрировано до 12 дозировок L-T4. Наличие Эутирокса в дозировках 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг существенно облегчает проведение заместительной терапии гипотиреоза.
В заключение необходимо отметить, что успехи современной фармакологии в создании эффективных лекарственных препаратов, внедрение новых оперативных технологий позволяют при большом опыте хирургов (не менее 100 операций в год) удалять щитовидную железу с минимальными потерями для пациента, не снижая качества жизни. Но при этом хирургу не следует забывать о соблюдении строго регламентированных обоснованных показаний для выполнения этого оперативного вмешательства, помня старую мудрость о том, что «лучшей операцией является та, от которой хирург смог воздержаться».
Осложнения раннего послеоперационного периода. Во время хирургического лечения тиреотоксического зоба встречаются осложнения характерные для любых оперативных вмешательств на щитовидной железе, и осложнения, встречающиеся преимущественно при этой патологии.
Кровотечение: варьирует от 0,3 до 5 % и является одним из самых серьезных осложнений, которое может привести к гибели больного. Возникает кровотечение чаще в первые часы после операции и представляет угрозу для жизни больного из-за опасности сдавливания трахеи излившейся кровью и развивающегося отека голосовой щели. Симптомами возникшего кровотечения являются тахикардия, одышка, возбуждение больного из-за затруднения дыхания. При кровотечении из крупного сосуда может быть отмечено увеличение объема шеи.
Кровотечение в раннем послеоперационном периоде возникает, как правило, в результате соскальзывания одной из многочисленных лигатур, накладываемых на паренхиму щитовидной железы во время ее резекции. При излитии крови наружу осложнение легко распознается по обильному промоканию повязки кровью. Гораздо более опасна ситуация быстрого развития напряженной субфасциальной гематомы со сдавлением трахеи и развитием асфиксии. В данном случае необходимо незамедлительно в палате опорожнить гематому, восстановить проходимость верхних дыхательных путей, а затем транспортировать больного в операционную для ревизии раны и окончательной остановки кровотечения.
Тиреотоксический криз - наиболее тяжелое, опасное для жизни осложнение, возникающее после оперативного вмешательства по поводу токсического зоба. В настоящее время в специализированных хирургических клиниках это осложнение наблюдается крайне редко. Это объясняется тщательной подготовкой больных антитиреоидными препаратами, щадящей оперативной техникой и совершенным обезболиванием.
Тиреотоксический криз может развиться и без вмешательства на щитовидной железе. Провоцирующими моментами для развития криза могут быть инфекция или травма, в том числе операционная (например, экстренное вмешательство по поводу острого хирургического заболевания).
Определенную патогенетическую роль в развитии криза после операции по поводу токсического зоба играют несколько факторов: 1)операционная травма, сопровождающаяся поступлением большого количества тиреоидных гормонов в кровь; 2)повышение функциональной активности оставшейся ткани щитовидной железы; 3)снижение функции коры надпочечников и активация симпатико-адреналовой системы.
Клиника тиреотоксического криза возникает остро в первые часы или сутки после операции, развивается молниеносно и характеризуется резким обострением всех симптомов тиреотоксикоза. У больного возникает психическое и двигательное возбуждение, высокая лихорадка (до 39-40 °С), тахикардия до 150-160 уд./мин, одышка, жалобы на сильные боли в области операционной раны, головную боль. Иногда присоединяются неукротимая рвота, диарея. В тяжелых случаях развивается острая сердечная недостаточность и острая надпочечниковая недостаточность, которая проявляется тяжелой, упорной гипотензией. Эти тяжкие расстройства в сочетании с присоединяющейся печеночно-почечной недостаточностью и могут быть причиной летального исхода (летальность при тиреотоксическом кризе достигает 60 %).
Развитие тиреотоксического криза требует немедленных лечебных мероприятий, направленных на уменьшение поступления в кровь тиреоидных гормонов, что достигается назначением препаратов йода, которые тормозят их секрецию. Внутривенно вводят 5-10 мл 10 % стерильного раствора натрия йодида в 1 л 5 % раствора глюкозы через каждые 8 ч. При отсутствии у больного рвоты можно назначить per os раствор Люголя по 30 капель 4 раза в день.
Лечение проводят большими дозами глюкокортикоидов (внутривенно и внутримышечно). Суточная доза гидрокортизона может достигать 800—1000 мг. Начинать лечение следует с капельного введения водорастворимых форм гидрокортизона (100—200 мг) с электролитами, изотоническим раствором натрия хлорида, панангином. Допустимо введение 2—6 л жидкости в сутки (в зависимости от выраженности обезвоживания и степени снижения АД). Помимо глюкокортикоидов, внутримышечно вводят минералокортикоиды (по 10—15 мг/сут под контролем АД и диуреза). Для более быстрой блокады функции щитовидной железы внутрь (через желудочный зонд или перорально) вводят мерказолил в дозе 100—200 мг/сут. При стабилизации АД можно начинать применение β-блокаторов. Суточная доза анаприлина составляет обычно 80—120 мг. Их не следует применять у больных бронхиальной астмой. Для снижения температуры тела применяют жаропонижающие средства, во избежание вторичной инфекции - антибиотики.
Симптоматическое лечение направлено на устранение гипоксии, обезвоживания и нарушения функции сердечно-сосудистой системы.
Повреждение возвратного гортанного нерва. Возникает в 1,5-3% случаев. Объективными предпосылками данного осложнения является тесная взаимосвязь щитовидной железы и возвратного гортанного нерва. Субъективными предпосылками следует считать недостаточные знания хирургом топографии органов шеи, несоблюдение хирургической техники, захват кровоточащих сосудов «вслепую», грубое прошивание тканей в области пищеводно-трахеальной борозды, а также использование электрокоагулятора в этой зоне.
Лишенные иннервации голосовые связки занимают промежуточное положение, при этом голосовая щель почти полностью смыкается. После удаления интубационной трубки спонтанное дыхание больного резко затруднено, вдох осуществляется с трудом и сопровождается шумом. Такой тип дыхания при паретичных голосовых связках называется «стридорозным» и не обеспечивает необходимого газообмена в легких. Меры неотложной помощи состоят в повторной интубации больного и наложении трахеостомы. После восстановления спонтанного дыхания через тахеостому необходима консультация отоларинголога и назначение терапии, направленной на восстановление тонуса голосовых связок. К сожалению, лишь в небольшом проценте случаев происходит полное восстановление функциональной активности голосовых связок. Повреждение возвратного гортанного нерва может вылиться в пожизненное дыхание больного через трахеостому.
Удаление паращитовидных желез. Паращитовидные железы, располагаясь позади нижнего полюса долей щитовидной железы в виде желтоватых 2-3 мм. включений, легко могут быть удалены во время субтотальной струмэктомии. При этом у больных развивается клиника гипопаратиреоза, характеризующаяся приступами тонических судорог. В основе патогенеза гиапопаратиреоза лежит недостаток паратгормона и, как следствие, нарушения фосфорно-кальциевого обмена: уровень кальция крови резко снижается.
Чаще всего судороги возникают в мышцах лица, верхних конечностей, захватывая симметричные группы мышц. Судороги сопровождаются психо-эмоциональным возбуждением, болями в животе, ларингоспазмом с асфиксией. Характерны симтомы Хвостека (сокращение мышц в области крыла носа и угла рта при поколачивании перкуссионным молоточком в проекции выхода лицевого нерва впереди козелка ушной раковины) и Труссо – тоническая судорога в виде «руки акушера».
Для купирования приступа применяют внутривенное введение раствора хлорида кальция. В дальнейшем больные с заместительной целью постоянно принимают партиреодин, витамин D и препараты кальция.
Результаты хирургического лечения токсического зоба. После хирургического лечения диффузного токсического зоба стойкий эутиреоз возникает у 20-25 % больных, а у 3—28 % пациентов развиваются рецидивы тиреотоксикоза. У 4 - 50 % больных в отдаленные сроки после операции возникает гипотиреоз. Чем больше срок после операции тем выше частота рецидивов: в первые 5 лет рецидивы наблюдаются у 5-10 % больных, через 10-15 лет более чем у 50 % пациентов. Летальность после операции в большинстве клиник от 0,1 до 0,2 %.
Выделяют 3 группы причин рецидива тиретоксикоза: