6.5.4. Повреждения двенадцатипертсной кишки.

Повреждения 12-перстной кишки не только редки (3%), но и довольно трудно диагностируемы, особенно забрюшинно расположенного отдела кишки. Редкость повреждения органа связана с его сравнительно небольшими размерами, глубоким расположением, защищенностью мышцами и соседними органами спереди и телами позвонков сзади.

Симптоматика повреждений 12-перстной кишки зависит от того, какая часть кишки повреждена – забрюшинная или внутрибрюшинная.

Клиника внутрибрюшинных повреждений 12-перстной кишки идентична повреждениям тонкого кишечника и уже в первые часы возникает клиника «острого живота».

При разрыве забрюшинной части 12-перстной кишки содержимое ее поступает в забрюшинную клетчатку, вызывая в ближайшие после травмы часы неопределенную умеренную боль в надчревной области и правой половине живота. В последствии присоединяется слабость, жажда, тошнота, рвота, нарастает тахикардия, повышается температура тела, лейкоцитоз. Вместе с тем признаков повреждения внутренних органов выявит не удается. Симптомы раздражения брюшины появляются спустя лишь 6 – 10 часов после травмы и выраженность их зависит от величины разрыва, степени развития забрюшииной флегмоны. Жидкое содержимое и газ при забрюшинном разрыве распространяются в забрюшинном пространстве вдоль правой большой поясничной мышцы. Боли, которые при этом появляются, могут симулировать клиническую картину повреждения правой почки.

Ренгенологические исследование помогает обнаружить забрюшинную эмфизему и затекание контраста. Фиброгастродуоденоскопия и лапароскопия позволяют также уточнить характер повреждения.

При малейшем подозрении на повреждение 12-пертсной кишки показано экстренное оперативное вмешательство.

Операция заключается в ревизии органов брюшной полости, ушивание двухрядным швом раны стенки кишки, к зоне повреждения проводят дренаж. В просвете кишки оставляют мягкий зонд для аспирации с целью ликвидации дуоденостаза. При невозможности ушивания проводится резекция поврежденного участка кишки с ушиванием ее культи наглухо и созданием обходного гастроеюанастомоза с антрумерзекцией. При обширных травматических повреждениях забрюшинных отделов кишки операцию обязательно завершают дренирование забрюшинной клетчатки через поясничную область.

7.Забрюшинные кровоизлияния.

Закрытую травму живота довольно часто сопровождают забрюшинные кровоизлияния (гематомы). По данным различных авторов их частота колеблется от 25 до 40%.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются прежде всего при переломах костей таза (7%), забрюшинно расположенных органов (32%), повреждениях позвоночника (22%). Как правило, они встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями. При этом разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозные сплетения, почечные, диафрагмальные и поясничные вены). Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, который встречается у 80% пострадавших, кровопотеря и клиническая картина «острого живота». Забрюшинная гематома вызывает стойкий парез кишечника, симулирует явления перитонита, повреждения внутренних органов.

Клиническая картина при забрюшинной кровоизлиянии чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника. Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу, и, как правило, стихают в течение первых суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с повреждением позвоночника, таза и забрюшинными кровоизлияниями чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертание почек и большой поясничной мышцы, указывает на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшинных органов.

Особое значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний принадлежит динамическому наблюдению за больными, а также лапароцентезу и лапароскопии.

Общепринятой является выжидательная тактика лечения забрюшинных кровоизлияний. Проводят терапию, направленную на борьбу с шоком, гемотрансфузию и лекарственную терапию с целью гемостаза.

Показанием для оперативного лечения является обширная гематома, подозрительная на повреждение крупных сосудов или разрыв почки.