2. Общие вопросы диагностики и лечения травм живота.

Диагностика повреждений живота является одной из актуальных проблем ургентной хирургии.

Открытые травмы-ранения живота чаще бывают проникающими, нередко сопровождаются повреждением внутренних органов и обычно не вызывают особых трудностей в постановке диагноза. Диагноз проникающего ранения врач устанавливает либо во время осмотра (выпадение в рану петли кишки или пряди большого сальника), либо во время хирургической обработки раны путем прослеживания раневого канала в мягких тканях брюшной стенки и выделение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи. При наличии проникающей раны в брюшную полость показана лапаротомия и ревизия органов брюшной полости.

Наиболее диагностические затруднения возникают при закрытой травме живота. Клиническая картина при этом будет весьма вариабельной и зависит от следующих факторов:

1. Вид поврежденного органа (паренхиматозный, полый);

2. Характера повреждений органов;

3. Времени доставки пострадавшего с момента травмы;

4. Изолированное или множественное повреждение органов брюшной полости;

5. Наличие сопутствующего сильного алкогольного опьянения или шока, сопутствующей черепно-мозговой травмы.

Распознавание поврежденных органов брюшной полости должно основываться прежде всего на выявлении признаков последствий абдоминальной травмы, которые, в первую очередь, будут зависеть от вида пораженного органа:

1. Внутрибрюшинное кровотечение в результате ранений паренхиматозных органов и брыжейки толстого либо тонкого кишечника.

2. Острый отграниченный или разлитой перитонит в результате травмы желудка, тонкого либо толстого кишечника.

3. Абдоминальный шок.

При закрытых травмах живота лапаротомия может быть предпринята только в трёх случаях:

1. если точно диагностировано повреждение органов брюшной полости;

2. если после использования всех методов диагностики не может быть снято подозрение о наличии такого повреждения;

3. в случае сомнений.

Обследование пострадавшего ступой травмой следует проводить, соблюдая правило «четырех полостей», то есть прежде всего надо выявить повреждение органов, которые по частоте и значимости распределяются в таковой последовательности – живот, череп, грудь, забрюшинное пространство. При сочетанных травмах целесообразно по тяжести выделять доминирующую, конкурентную и сопутствующую. Травмы. Одна из четырех и опасных диагностических ошибок заключается в признании доминирующим одного из наружных повреждений при наличии в действительности внутрибрюшинного повреждения.

В связи с вышеизложенным особенно важно знание клинических симптомов и методики обследования соответствующих больных.

Как известно, обследование пострадавших с закрытой абдоминальной травмой следует начинать с анамнеза болезни. Тщательно выясняют время, место и обстоятельства несчастного случая, механизм травмы, характер травмирующего предмета (оружия) и точки приложения его действия, положение теля пострадавшего в момент травмы, время и объем первой помощи на месте происшествия, способ и продолжительность транспортировки. Кроме того, следует выяснить, каково было общее состояние пострадавшего сразу после травмы – потеря сознания, боли, кровотечения, тошнота, рвота, дефекация, мочеиспускание и пр.

Если пострадавший плохо ориентирован в происшедшем и не помнит всего с ним случившегося, указанные обстоятельства необходимо попытаться выяснить у сопровождающих его лиц.

При осмотре пострадавших ступой травмой живота и подозрением на повреждение органов брюшной полости важно обратить внимание на резкую бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухость и обложенность языка, слабые дыхательные движения передней брюшной стенки или полное их отсутствие, ассиметричность передней брюшной стенки. При абдоминальной травме характерна общая позиция пострадавших – лежа на боку или сидя, скорчившись с поджатыми к животу ногами. В этих случаях характерен описанный Б.С. Розановым симптом «Ваньки-встаньки» – при попытке вывести пострадавших из описанного выше положения они стремятся как можно быстрее принять исходную позу, которая в наибольшей мере обеспечивает разгрузку передней брюшной стенки и покой травмированной области живота.

При пальпации в первую очередь уточняют болевые точки и зоны ригидности мышц, интенсивность тех и других признаков, границы некоторых органов, наличие инфильтратов.

Перкуторно можно определить границы отдельных органов, исчезновение печёночной тупости при наличии свободного газа в брюшной полости, при наличии жидкости – присутствие в отлогих местах (в подвздошной области, боковые фаланги).

Аускультативно выявляются перистальтические кишечные шумы, которые при анатомии его на фоне перитонита или внутрибрюшинного кровотечения, не прослушиваются.

Лабораторные анализы крови при кровотечении в брюшную полость показывают анемию, снижение гематокрита или при перитоните – воспалительную реакцию.

В качестве дополнительных методов используются ректальное и вагинальное исследования. При наличии свежей крови при пальцевом ректальном исследовании можно думать о повреждении сигмы или прямой кишки. Выявление пресакральной эмфиземы свидетельствует о забрюшинном разрыве 12-перстной кишки. Наличие тестоватой опухоли по задней стенке – патогномоничный признак забрюшинной гематомы. Нависание передней стенки прямой кишки говорит о наличии жидкости в брюшной полости.

Информативным методом исследования является обзорная ренгенография брюшной полости, при повреждении полых – газ в свободной брюшной полости.

Симптомы ушиба передней брюшной стенки:

• вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами;

• положительный симптом «Ваньки-встаньки»;

• беспокойное поведение;

• неучастие брюшной стенки в акте дыхания;

• бледность кожных покровов;

• напряжение мышц передней брюшной стенки;

• локальная боль в месте приложения силы травмирующего агента;

• отсутствие качественного и количественного отклонения в моче и крови;

Симптомы разрыва полого органа (острого перитонита):

• вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами;

• положительный симптом «Ваньки-встаньки»;

• живот уплощен (как доска);

• умеренная бледность кожных покровов, иногда с землистым оттенком;

• заостренные черты лица;

• боли в животе резкие, вначале локализованные, но вскоре разлитые, усиливающиеся при малейшем движении больного;

• язык густо обложен белым или бурым налетом, сухой;

• передняя брюшная стенка в акте дыхания не участвует;

• мышцы передней брюшной стенки резко напряжены;

• симптом Щеткина резко положительный;

• своюодная жидкость в брюшной полости определяется перкуторно редко;

• в крови четко констатируется прогрессирующий лейкоцитоз.

Симптомы внутрибрюшинного кровотечения:

• положение в постели произвольное;

• положительный симптом Гейнеке (первичный метеоризм, наблюдающийся в первые часы после травмы);

• резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

• обесцвеченность красной каймы губ;

• боли в животе разлитого характера, часто иррадиирующие вверх и вниз;

• язык чист, подсушен;

• передняя брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания;

• напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено;

• симптом Щеткина слабо положительный;

• в брюшной полости слабо определяется свободная жидкость;

• в крови отмечается прогрессирующее уменьшение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, удельного веса и гемакритичесмкого числа.

Симптомы забрюшинного кровотечения:

• положение в постели произвольное;

• форма живота обычная;

• резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

• тупая постоянная боль, локализующаяся в одной половине живота и отдающая в поясничную область с соответствующей стороны;

• язык влажный, несколько обложен;

• симптом Гейнеке положительный;

• симптом Щеткина отрицательный;

• передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания;

• напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено.

Учитывая, что при абдоминальной травме большая часть симптомов проявляется при всех вариантах травматической патологии и поэтому дифференциальная диагностика должна осуществляться не сколько по факту их регистрации, сколько по учету их характера и интенсивности проявления. М.М. Рожинский предложил следующий вариант диагностического алгоритма абдоминальной травмы (таблица 2). Ведущим признаком (основным симптомом) является острая боль, возникающая в результате механической травмы живота.

Значительно сложнее выявление внутрибрюшинной катастрофы у пострадавших с сочетанной закрытой травмой, что обусловлено тяжестью их состояния, сопутствующими повреждениями других анатомических областей, при которых затушевываются классические симптомы перитонита или гемоперитонизма. Так напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина – Блюмберга регистрируется только у 30% больных с повреждением полого органа. С такой же частотой обнаруживается притупление над отлогими местами живота в случае кровотечения в свободную брюшную полость.

В то же время симптомы бывают у 75% пострадавших, целостность органов брюшной полости которых не нарушена. Повреждения груди, позвоночника дают ложную картину острого живота – перитонизм (вздутие живота, положительные симптомы раздражения брюшины), что ведет к ненужной операции. В качестве дифференциальной диагностики используют различные виды новокаиновых блокад (блокада мест переломов ребер, межреберная блокада, блокада мест переломов таза по Школьникову и т.д.), после проведения которых явления перитонизма как правило исчезают. После окончания действия блокады, через 4 – 6 часов перитонизм может появиться вновь, но в гораздо меньшей степени, и состояние пострадавшего за это время наблюдения - не ухудшается. Сохранение перитониальных симптомов после проведения блокад свидетельствует о повреждении внутренних органов. Сложно распознать повреждение органов брюшной полости при черепно-мозговой травме. В бессознательном состоянии больного следует обращать внимание на бледность, тахикардию, снижение АД с кратковатым повышением на фоне инфузионной терапии, равномерное расширение зрачков.

Таблица 2.