6.4 Повреждения брыжейки и сальника.

Повреждения брыжейки не редкий вид травмы, который встречается у 20% больных с закрытой и открытой травмой живота. Повреждения сальника и брыжейки происходят в результате прямого удара в живот, сдавления, падения с высоты. При этом могут возникать: субсерозные гематомы, разрывы, отрывы брыжейки.

Изолированные повреждения сальника встречаются крайне редко. Клиническая картина изолированного повреждения сосудов брыжейки и сальника при тупой травме живота не имеет специфических признаков. Чаще всего выявляются признаки внутреннего кровотечения, шока и развивающегося перитонита.

При кровотечении из малых сосудов брыжейки и сальника производят лигирование кровоточащих сосудов. При повреждении крупных сосудов необходимо стремиться к восстановлению целостности сосуда путем наложения сосудистого шва. Представляют опасность даже небольшие гематомы брыжейки, расположенные у брыжеечного края кишки. Они могут скрывать небольшие разрывы стенки кишки по брыжеечному краю. Такой не ушитый разрыв приводит к развитию перитонита в послеоперационном периоде. В подобном случае надо опорожнить гематому, проверить целостность и состояние кровоснабжения стенки кишки.

6.5. Поврждения полых органов.

Повреждение полых органов приводит к попаданию в брюшную полость их содержимого и развитию сначала первичной болевой реакции, которая нередко зависит от характера излившегося содержимого. По степени выражения химического воздействия на брюшину содержимое органов брюшной полости можно распределить в следующем порядке:

1. Панкреатический сок.

2. Содержимое 12-перстной кишки.

3. Желудочный сок.

4. Содержимое тонкой кишки,

5. Содержимое толстой кишки.

6. Моча.

7. Кровь.

Вместе с тем патогенность флоры кишечника в дистальных отделах гораздо больше чем в проксимальных, что обуславливает более тяжелый характер течения перитонита. В связи, с чем повреждение полых органов требует дифференциальной тактики в зависимости от выраженности перитонита. Так, при отсутствии четких признаков перитонита чаще показано наложение кишечного шва, в то время как при разлитом перитоните необходимо выведение кишки наружу.

6.5.1. Повреждения тонкой кишки.

Наиболее часто при травме брюшной полости встречаются повреждения тонкой кишки (25%), причем открытые и закрытые повреждения встречаются почти одинаково часто. Объясняется это большим объемом и подвижность кишечника, слабой защищенностью, поверхностным расположением, наличием в просвете жидкого химуса и газа.

Открытые повреждения в мирное время связаны обычно с применением холодного оружия, реже огнестрельного для которого характерны множественные, сквозные ранения, так называемые парные, что необходимо помнить при ревизии кишки. При закрытых повреждениях тонкой кишки чаще повреждаются фиксированные отделы, чем подвижнее, например, подвздошная кишка травмируется чаще, чем тощая.

Характер повреждения кишечной стенки и брыжейки может быть различным: полный разрыв кишки, раздавливание, частичный разрыв гемостаза (субсерозная, подслизистая), гематома брыжейки, разрыв брыжейки с нарушением и без нарушения кровообращения петли кишки.

Клиническая картина повреждения кишечника отличается разнообразием и зависит от характера, локализации повреждения, времени прошедшего с момента травмы, сочетания и повреждения других органов брюшной полости и области тела. При тяжелых повреждениях кишечника в первые часы после травмы превалируют проявления шока и кровотечения, в последствии – перитонита.

При ушибах и гематомах стенки кишки, без значительного кровотечения, небольших разрывах кишки, иногда прикрываемых окружающими органами, боль и другие симптомы могут проявиться только в момент травмы, в последствии боль стихает, образуется так называемый, светлый промежуток продолжительностью в несколько часов, затем, в зависимости от тяжести повреждения выявляется положительная или отрицательная динамика процесса.

Единственным методом лечения повреждений кишечника является экстренная операция. Чем раньше предпринять оперативное вмешательство, тем лучше исход. Объем хирургического вмешательства зависит от характера повреждения и тяжести пострадавшего. Объем оперативного вмешательства должен быть по возможности минимальным.

Операция включает в себя гемостаз, устранение имеющегося повреждения кишечника и восстановление ее проходимости. При повреждениях тонкого кишечника наиболее употребительны 2 вида хирургического вмешательства:

1. Ушивание кишечных ран.

2. Резекция травмированного или нежизнеспособного отрезка тонкой кишки.

Ушивание кишечных ран происходит при одиночных проникающих и непроникающих разрывах, либо локализованных на ограниченном участке размозжонной кишечной стенки. Дефект ушивания в поперечном направлении двухрядным швом.

Резекция кишки проводится при:

а) множественных повреждениях стенки кишки на ограниченном участке;

б) полном разрыве тонкой кишки;

в) полном отрыве брыжейки от кишки;

г) отрыве брыжейки с расстройством кровоснабжения тонкой кишки.

При резекциях кишки после удаления нежизнеспособного участка накладывается анастомоз «конец в конец» или «бок в бок».

В условиях разлитого гнойного перитонита и при тяжелых состояниях пострадавшего целесообразно после резекции не накладывать анастомоз, а оба конца вывести на брюшную стенку в виде стом или ушить отводящий отдел на глухо и погрузить его в брюшную полость.