2.8. Заместительная гормональная терапия

Проблема

По прогнозам ВОЗ ожидается, что к 2015 г. 40% женщин будет старше 45 лет, поэтому состояние здоровья женщин старше этого возраста, их самочувствие и качество жизни - чрезвычайно важны для медицины, в частности, и общества в целом.

Возрастной период постепенного снижения продукции яичниками эстрогенов называется климаксом, что проявляется климактерическими жалобами, связанными с эстрогенной недостаточностью и другими гормональными нарушениями, изменяющими прогноз жизни.

Для врача первичного звена информация о своевременном назначении заместительной гормональной терапии (окно терапевтических возможностей не более 5 лет после завершения месячных - в этот период мы говорим об эффективности и безопасности терапии) - это профилактическое воздействие не на репродуктивные органы, а на те, которые отвечают за продолжительность и качество жизни. Сердечно-сосудистая система (профилактика гипертонии, инсультов, ишемической болезни сердца), костно-мышечная система (профилактика остеопороза), обменно-метаболические процессы (ожирение, метаболический синдром), головной мозг (болезнь Альцгеймера).

Надо сказать, что время наступления этого периода растянуто от 45 до 55 лет, а у каждых восьми женщин из 100 он начинается еще до 40 лет.

Наносимый вред, механизмы, последствия

Остеопороз.

Около 15% женщин старшего возраста, по крайней мере, один раз в жизни переносят перелом бедра. С переломом шейки бедра связаны не только боли и нетрудоспособность, но и снижение функциональной самостоятельности, а также высокий уровень смертности. В течение года после перелома шейки бедра наблюдается сокращение выживаемости в среднем на 20%.

Факторы риска, требующие назначения заместительной гормональной терапии:

- женский пол,

- этническая принадлежность (белая и азиатская расы),

- семейный анамнез остеопороза и перелома шейки бедра,

- пожилой возраст,

- позднее менархе (старше 16 лет),

- ранняя или преждевременная менопауза,

- периоды олигореи или аменореи,

- бесплодие,

- злоупотребление алкоголем, кофеином или курением,

- недостаточное питание и дефицит кальция в рационе.

Женщины из группы повышенного риска развития остеопороза без известных противопоказаний должны получить информацию о риске и последствиях остеопорозных переломов, о достоинствах и недостатках гормонального лечения. Всех женщин следует проинформировать о таких возможных вариантах предупреждения остеопороза, как упражнения, связанные с переноской грузов, и добавление в пищу кальция.

Менопаузальный метаболический синдром

Этот синдром (смертельный квартет) - один из независимых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин в период менопаузы. Он включает в себя:

1. увеличение массы тела после менопаузы (индекс массы тела более 25 кг/кв. м);

2. перераспределение жира с формированием абдоминального ожирения (отношение объема талии к объему бедер больше 0,85, когда жир накапливается в области живота, как в подкожно-жировой клетчатке, так и в области внутренних органов);

3. возникновение дислипротеинемии (повышение концентрации триглицеридов, ЛПНП и снижение концентрации ЛПВП);

4. появление гиперинсулинемии и инсулин-резистентности. Они всегда сопутствуют абдоминальному ожирению и коррелируют с другими факторами риска ишемической болезни сердца.

Снижению скорости метаболизма у женщин после менопаузы способствует уменьшению массы метаболически активной мышечной ткани, что связано со снижением уровня прогестерона. В результате - быстрая прибавка массы тела.

Артериальная гипертония.

Если в репродуктивном периоде заболевания сердечно-сосудистой системы, в т.ч. артериальная гипертензия (АГ), у женщин возникают реже, чем у мужчин, то с наступлением менопаузы ситуация принципиально меняется - частота артериальной гипертонии у женщин превышает ее распространенность у мужчин аналогичного возраста и достигает 50-80%. Причем было показано, что наступление менопаузы выступает фактором риска повышения артериального давления независимо от возраста. Более того, для женщин в климактерии характерны не только большая частота артериальной гипертонии, но и более стремительное прогрессирование заболевания, худший прогноз. Это связано с быстрым развитием гипертрофии левого желудочка, большей вероятностью развития сахарного диабета (у женщин старше 45 лет в 2 раза выше, чем у мужчин).

Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается многократно при сочетании гипертонии с

- курением,

- диабетом,

- гиперхолестеринемией,

- семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 50 лет) и ожирения.

В патогенезе развития артериальной гипертонии у женщин в период климактерии ведущая роль отводится значительному снижению уровня женских половых гормонов: эстрогенов и прогестерона.

Наступление менопаузы, характеризующейся выключением гормональной функции яичников и, следовательно, низким содержанием эстрогенов и прогестерона, может сопровождаться повышением сосудистого тонуса, усилением реабсорбции натрия и, как следствие этого, способствовать развитию АГ и определять особенности патогенеза менопаузы.

Что можно изменить при воздействии на этот фактор?

Заместительная гормональная терапия устраняет климактерические расстройства. Она может улучшить настроение, предупреждает развитие остеопороза и связанных с ним переломов.

Применение заместительной гормональной терапии для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему остается темой для дебатов. Нельзя исключить, что в ближайшее время будут получены доказательства того, что применение некоторых форм препаратов в определенных дозах приведут к положительному влиянию в случае более раннего начала терапии в период пременопаузы или перименопаузы, в отсутствие уже развившихся заболеваний, обусловленных атеросклерозом (так называемое "терапевтическое окно"). Имеются доказательства улучшения памяти у женщин в постменопаузальный период вследствие ЗГТ.

Меры воздействия

Врачу необходимо ознакомить больную с основными физиологическими изменениями в климактерический период, его проявлениями и последствиями, а также возможными методами лечения. Наиболее приемлемый метод лечения больная выбирает совместно с врачом гинекологом-эндокринологом.

Показания для заместительной гормональной терапии:

- климактерические жалобы,

- профилактика развития остеопороза,

- профилактика урогенитальных расстройств,

- профилактика болезни Альцгеймера,

- профилактика ожирения, метаболического синдрома.

Не исключается возможность профилактического применения ЗГТ в следующих случаях: при желании женщины для улучшения качества жизни, при некоторых формах мигрени и ожирении.

Противопоказания для заместительной гормональной терапии:

- влагалищное кровотечение неясного генеза,

- острое тяжелое заболевание печени,

- острый тромбоз глубоких вен,

- острое тромбоэмболическое заболевание,

- рак молочной железы и рак гениталий (диагностированный, но не леченный),

- эндометриоз (противопоказана монотерапия эстрогенами),

- менингиома (противопоказаны прогестагены).

Механизмы поддержки

Поддерживающая ЗГТ требует наблюдения за больной гинеколога-эндокринолога с контрольными посещениями и измерением АД, гинекологического обследования, обследования молочных желез, проведения маммографии при наличии рака молочной железы у кровных родственников.

Часто задаваемые вопросы

Приводит ли ЗГТ к ожирению?

ЗГТ не только не приводит к повышению массы тела, напротив, она позволяет сохранять соотношение талии и бедер, присущее более молодым женщинам. Надо иметь в виду, что изменение этого соотношения ОТ к ОБ больше 0,88 в 5 раз повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из препаратов могут вызывать временное повышение веса, в таком случае вопрос о возможной смене препарата должен решаться индивидуально с гинекологом-эндокринологом.

Возможно появление отечности в первый месяц, что многими расценивается как прибавка в весе.

Велика ли опасность развития онкологических заболеваний при приеме ЗГТ?

Применение ЗГТ в течение 10 лет приводит к дополнительному риску развития рака молочной железы у 6 из 1000 женщин. Женщины, получающие ЗГТ, особенно из группы риска (рак молочной железы у близких родственников) нуждаются в активном наблюдении.

Вероятность развития рака эндометрия не повышается, если заместительная гормональная терапия проводится препаратами, содержащими как эстрогены, так и прогестины.