Глава 3. Вторая группа диспансерного наблюдения

3.1. Обследования на выявление ишемической болезни сердца

Зачем это нужно?

Сердечно-сосудистые заболевания занимают 1-е место в статистике смертности и заболеваемости в Европе. От заболеваний сердца и сосудов, связанных с атеросклерозом, умирает половина населения, в то время как от рака - 22%, от травм - 3%, от диабета - 2%, от СПИДА - 0,7%.

Вот как выглядят основные причины смерти в России (за 2005 г. умерли 2 млн. 303 тысячи человек)

- 1-е место (56% - 1 млн. 292 тыс. человек - сердечно-сосудистые болезни,

- 2-е место (13,2% - 305 тыс. человек) - внешние причины смерти (в первую очередь травмы и отравления),

- 3-е место (12,4% - 287 тыс. человек) - злокачественные новообразования,

- 4-е место (4,1% - 94 тыс. человек) - болезни органов дыхания,

- 5-е место (4% - 92 тыс. человек) - болезни органов пищеварения.

В России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ишемической болезнью сердца (ИБС). Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин, а после 80 лет этот показатель в 2 раза выше у женщин, чем у мужчин.

Мы привыкли думать о том, что проявление ишемической болезни сердца - это стенокардия, и с болью в сердце пациент придет к врачу. У 50% больных ИБС стенокардия служит первым проявлением заболевания. В популяции только 40-50% больных стенокардией знают о своем заболевании. У остальных 50-60% она остается нераспознанной.

Важно понимать, что первым проявлением ишемической болезни сердца может быть инфаркт миокарда или внезапная смерть (по данным Фрамингамского исследования: 5144 человека - у мужчин в 62% случаев, у женщин в 46%). Жизнь мужчины в возрасте 60 лет укорачивается на 9 лет, если он переносит инфаркт миокарда и на 12, если инсульт.

Обследование больных для выявления ишемической болезни сердца позволяет установить группы лиц, нуждающихся в активных профилактических мероприятиях.

Что это дает? (эффективность)

В странах, где с 1970 г. началась активная работа по первичной профилактике, сердечно-сосудистая заболеваемость существенно уменьшилась в течение последних 20 лет. Так, в США, Канаде, странах Европейского сообщества смертность от ишемической болезни сердца в 2 с лишним, а от инсульта в 5 раз ниже, чем у нас в стране.

Как? Кому?

Ишемическая болезнь сердца представляет собой конечный результат взаимодействия целого ряда модифицируемых и немодифицируемых факторов риска. При этом значительную роль, определяющую повышенный риск в развитии проявлений ИБС, играют:

Образ жизни

- неправильное питание,

- курение,

- избыточное потребление алкоголя,

- низкая физическая активность,

- низкий социальный и образовательный статус;

Биохимические или физиологические факторы (изменяемые)

- повышенное артериальное давление,

- повышенный уровень общего ХС (ХС ЛПНП крови),

- низкий уровень ХС ЛПВП,

- повышенный уровень ТГ,

- гипергликемия/сахарный диабет,

- ожирение,

- тромбогенные факторы,

- загрязнение окружающей среды;

Индивидуальные характеристики (неизменяемые)

- возраст,

- мужской пол,

- раннее развитие ИБС у родственников (м. до 55, ж. до 65),

- наличие проявлений атеросклероза.

Надо пытаться модифицировать факторы риска у пациентов с высокой вероятностью сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

Необходимо оценить вероятность ИБС на основании жалоб и анамнеза.

1. Тип боли.

Оценить следующие признаки:

a. локализация (за грудиной - "за галстуком"),

b. иррадиация (в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть),

c. характер ощущений (давящие - "ощущение кирпича на груди", сжимающие - "сердце зажато как в тисках"),

d. продолжительность (не более 15 минут),

e. связь с провоцирующими боль факторами, определяющими несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением - физическая нагрузка, психоэмоциональное возбуждение и т.д. (боль исчезает в покое),

f. боль исчезает при приеме нитроглицерина.

2. Выявление наличия факторов риска:

a. возраст,

b. пол,

c. курение,

d. гиперлипидемия,

e. сахарный диабет,

f. артериальная гипертония,

g. семейный анамнез, отягощенный ранним развитием сердечно-сосудистых заболеваний.

Проводятся обследования на выявление коррегируемых факторов риска.

3. Оценить показатели жизненно важных функций (АД, ЧСС, ЧДД).

4. Провести аускультацию сердца для обнаружения шумов, характерных для аортального стеноза или гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

5. Установить заболевания и состояния, которые могут провоцировать ишемию или усугублять ее течение:

a. повышают потребление кислорода: гипертиреоз, гипертермия, прием симпатомиметиков, тахиаритмии, гипертрофическая кардиопатия, артериальная гипертония, аортальный стеноз,

b. снижают поступление кислорода: анемия, гипоксемия, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, полицитемия, гипертрофическая кардиомиопатия и аортальный стеноз.

При наличии признаков ИБС больной направляется к кардиологу или обследуется согласно существующим программам.

При отсутствии симптомов ИБС, скрининг на ИБС показан:

- Людям, занятым профессиональной деятельностью, связанной с безопасностью людей (например, пилоты авиалиний, авиадиспетчеры, пожарные, работники милиции, водители автобусов, грузовиков, локомотивов).

- Людям, деятельность которых сопряжена с тяжелыми физическими нагрузками, в т.ч. тем, которые в прошлом вели сидячий образ жизни и решили заняться активными физическими тренировками (американский колледж спортивной медицины рекомендует предварительно провести проверку ЭКГ с нагрузкой для всех мужчин и женщин старше 45 лет, которые начали активно заниматься спортом).

- Когда человек подвержен двум или более факторам сердечного риска (наличие холестерина в сыворотке выше 240 мг/дл, т.е. 6,2 ммоль/л, кровяное давление выше 160/90 мм рт.ст., курение, сахарный диабет, ПКА в семейном анамнезе в возрасте моложе 55 лет).

Скрининг на ИБС (ЭКГ в покое, нагрузочные или другие неинвазивные тесты) не проводятся у лиц, не предъявляющих соответствующих жалоб, однако скрининговое ЭКГ ценно как "базовая точка". С 1977 г. по рекомендации американской сердечной ассоциации базовая электрокардиограмма на 12-канальном электрокардиографе снимается в возрасте 20 лет с повторением в 40 и 60 лет у лиц с нормальным давлением.

Взаимодействие нескольких факторов риска ишемической болезни сердца имеет аддитивный эффект. Степень вероятности развития у пациента ИБС на протяжении последующих лет может быть оценена с помощью специальной карты (европейская шкала оценки риска SCORE).