4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

2)прогестерона;

3)плацентарного лактогена;

4)ПРЛ;

5)α-фетопротеина.

5. Пролактин:

1)стимулирует образование белковых компонентов молока;

2)ингибирует ферменты углеводного обмена;

3)влияет на содержание жиров в молоке;

4)стимулирует синтез лактозы;

5)продуцируется гипоталамусом.

6. Адипоциты молочных желез:

1)являются депо эстрогенов;

2)депо прогестерона;

3)депо андрогенов;

4)активно синтезируют ПРЛ;

5)все перечисленное верно.

7. Классификация доброкачественной дисплазии молочной железы предлагает выделять варианты:

1)с преобладанием железистого компонента (аденоз);

2)с преобладанием фиброзного компонента;

3)с преобладанием кистозного компонента;

4)смешанную форму;

5)с преобладанием жирового компонента.

8.Для фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием фиброза характерны:

1) фиброзные изменения междольковой соединительной ткани; 2) пролиферация внутрипротоковой ткани с расширением просвета протока железы;

3) сужение просвета протоков железы вплоть до полной облитерации; 4) болезненность при пальпации; 5) пальпация уплотненных тяжистых участков.

9.К факторам повышенного риска по развитию доброкачественной дисплазии молочной железы относятся:

1)поздняя первая беременность (после 30 лет);

2)позднее менархе (после 17 лет);

531

Источник KingMed.info

3)ранняя менопауза;

4)ожирение;

5)прием оральных контрацептивов;

6)возраст старше 35 лет.

10.Основной жалобой больных мастопатией является боль, как правило, усиливающаяся:

1) в предменструальном периоде;

2) при менструации;

3) в конце менструации;

4) в периовуляторном периоде;

5) в вечернее время.

11.Пальпацию молочных желез желательно осуществлять:

1)за 3-4 дня до предполагаемой менструации;

2)в период предполагаемой овуляции;

3)на 21-й день цикла (расцвет желтого тела);

4)на 7-10-й дни от начала менструации;

5)время исследования не играет существенной роли.

12. Показанием к рентгеномаммографии служат:

1)возраст старше 30 лет;

2)возраст старше 35 лет;

3)возраст старше 40 лет;

4)прием микродозированных оральных контрацептивов дольше 3 лет;

5)предполагаемая пластическая операция на молочной железе.

13. К достоинствам рентгеномаммографии относят:

1)высокую информативность;

2)безвредность;

3)возможность визуализации непальпируемых образований;

4)возможность дифференциальной диагностики узловых и диффузных заболеваний;

5)все перечисленное верно.

14. К достоинствам эхомаммографии относят:

1)высокую пропускную способность;

2)возможность проведения визуально контролируемой пункции;

3)возможность применения у беременных и кормящих женщин;

532

Источник KingMed.info

4)возможность дифференциальной диагностики при узловых формах доброкачественной дисплазии молочной железы;

5)относительно низкую лучевую нагрузку.

Задачи

15.Женщина, 30 лет, на амбулаторном приеме у акушера-гинеколога. Речь идет о выборе оптимального для нее метода контрацепции. При сборе анамнеза и физикальном исследовании поставлен диагноз «доброкачественная дисплазия молочной железы». Какими исследованиями можно подтвердить диагноз? Какой метод контрацепции оптимален в данном случае?

16.Женщина, 42 лет, жалуется на тянущие боли в наружно-верхних квадрантах обеих молочных желез на протяжении последних двух лет. Боли отмечаются в течение нескольких дней, предшествующих началу менструации. Каков предполагаемый диагноз? Каким будет план обследования?

533

Источник KingMed.info

Глава 16. "Острый живот" в гинекологии

Цель занятия: на основании применения методов гинекологического обследования научить студентов диагностике, клинической картине

и лечению наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний, приводящих к «острому животу».

Студент должен знать: этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностику, лечение и профилактику острых хирургических заболеваний, приводящих к клинике «острому животу».

Студент должен уметь: собрать анамнез, оценить состояние больной по объективным данным, произвести влагалищное исследование. На основании данных общего и специального обследования больной правильно поставить диагноз и выработать тактику лечения.

Место занятия: аудитория, отделение гинекологии.

Оснащение: истории болезни, рентгеновские снимки, ультразвуковые снимки, компьютерная презентация по данной теме.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Работа в гинекологическом отделении: демонстрация двух-трех больных с заболеванием соответственно теме, разбор истории болезни.

•Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы.

•Домашнее задание.

Что понимают под термином «острый живот»?

«Острый живот» представляет собой сложный симптоматический комплекс, в котором ведущим признаком являются внезапно возникшие боли в любом отделе живота, сопровождающиеся перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной. Особенно часто приходится проводить дифференциальную диагностику между гинекологической и хирургической патологией.

Какие гинекологические заболевания протекают с симптомами «острого живота»?

Выделяют три группы таких заболеваний:

1)сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением (эктопическая беременность, апоплексия яичника, разрыв капсулы кисты яичника). Нарушение общего состояния протекает по типу острой кровопотери;

2)связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом (перекрут ножки кисты или опухоли яичника, перекрут ножки и некроз миоматозного узла). Общая реакция организма в этой группе заболеваний

вначале выражается нарушением гемодинамики, коллапсом, а в более поздние часы - интоксикацией, обусловленной некрозом тканей;

534

Источник KingMed.info

3) острые воспалительные процессы внутренних половых органов, при которых развивается перитонит (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное воспалительное образование). Превалируют общие реакции организма в виде интоксикации и нарушений водно-электролитного обмена.

На что следует обращать внимание при сборе анамнеза?

Анамнез является первым этапом обследования больной. Так, возраст пациентки может указать на невозможность какого-либо заболевания (например, внематочной беременности). Наличие в анамнезе аппендэктомии исключает аппендицит. Чревосечения в прошлом могут свидетельствовать о возможности спаечной кишечной непроходимости, «язвенный» анамнез - о прободном перитоните.

Необходимо выяснить, живет ли больная половой жизнью, как она предохраняется от беременности, в частности, не пользуется ли она ВМК (использование последнего - предрасполагающий фактор для развития воспалительных заболеваний, а также эктопической беременности).

Обычно клиническая картина «острого живота» имеет небольшую продолжительность, однако важно узнать, каково было состояние и самочувствие пациентки перед тем, как она почувствовала себя больной, с какого именно симптома началось заболевание и с чем больная это заболевание связывает.

Какие симптомы (жалобы) наиболее характерны для «острого живота»?

Поскольку боли в животе - это основной признак «острого живота», необходимо уточнить их характер, локализацию, иррадиацию, связь с МЦ, физической нагрузкой.

При перекруте ножки опухоли яичника боль может быть локальной, но область ее соответствует расположению опухоли, иногда выше пределов малого таза.

Боли гинекологического происхождения могут быть и разлитыми: при значительном кровотечении в брюшную полость, при разлитом перитоните.

Боли часто иррадиируют в прямую кишку, крестец, при внутрибрюшном кровотечении характерен френикус-симптом (иррадиация болей в ключицу).

Для прерывания трубной беременности (трубный аборт) характерны приступообразные боли, часто пациентки называют их схваткообразными. Однако приступ болей, возникший в связи с трубным абортом, может длиться несколько минут, а потом боли ослабевают или проходят совсем, после чего приступ повторяется через разные промежутки времени.

Постоянные боли характерны для воспалительных заболеваний, при этом чаще всего они нарастают постепенно.

Каковы особенности анамнеза больных с клинической картиной «острого живота»?

Необходимо уточнение менструальной функции и прежде всего даты последней менструации. Если у больной имеется нарушение МЦ, вероятность заболеваний половых органов высока.

Задержка менструации характерна для внематочной беременности. Ациклические кровотечения возможны как при прерывании трубной беременности, так и при острых воспалительных заболеваниях придатков матки.

535

Источник KingMed.info

Таблица 16.1. Дифференциальная диагностика при «остром животе»

Окончание табл. 16.1

Начало заболевания всегда следует сопоставлять с характером менструальной функции и днем МЦ. Так, апоплексия яичника чаще всего бывает в середине МЦ, а начало острого воспаления в основном соответствует дням менструации.

Если больная отмечает усиление выделений, неприятный запах и при этом у нее появляются боли в животе и лихорадка - это скорее всего воспаление внутренних половых органов. Нередко этот симптом развивается на фоне ВМК.

536

Источник KingMed.info

При опорожняющемся пиосальпинксе больная может указывать на повторяющиеся одномоментные гнойные выделения из половых путей.

Каковы особенности гинекологического осмотра больных с клинической картиной «острого живота»?

После выяснения жалоб и сбора анамнеза переходят к общему осмотру больной с последующим гинекологическим осмотром:

•осмотр шейки матки с помощью зеркал (выделения из цервикального канала, цианоз или гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки);

•бимануальное обследование (консистенция шейки матки, болезненность тракций за нее, состояние наружного зева, размеры матки и придатков, их подвижность, болезненность, наличие патологических образований в области придатков, состояние влагалищных сводов).

Каковы особенности двуручного влагалищного обследования у больных с клинической картиной «острого живота»?

При пельвиоперитоните и особенно при разлитом перитоните, а также при наличии крови в брюшной полости пальпация матки и придатков, как правило, невозможна - это требует инструментальных методов обследования.

Болезненность при смещении шейки матки, а также укорочение и болезненность влагалищных сводов характерны для всех групп перечисленных острых заболеваний.

При наличии резко болезненного образования в стороне от матки (в области придатков) можно заподозрить перекрут ножки опухоли яичника или субсерозного миоматозного узла.

Какие первоочередные вопросы нужно решить?

•Является ли заболевание острым, требующим неотложной хирургической помощи?

•Является ли заболевание гинекологическим или экстрагенитальным?

•Каков план обследования (последовательность дополнительных методов исследования)?

При затруднениях, связанных с ответом на второй вопрос, необходимо привлечь для консультации хирурга. Основные дифференциальные критерии представлены в табл. 16.1.

Методичное, последовательное объективное обследование позволяет выявить отдельные симптомы заболевания. Однако для диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько выявление их в комплексе с другими признаками.

Какие дополнительные методы исследования применяются в диагностике «острого живота»?

В ургентной гинекологии диагностика основывается на применении общеклинических и специальных методов: серологического определения β-ХГЧ, УЗИ и эндоскопических методов. Использование дополнительных методов обследования целесообразно в определенной последовательности и в оптимальные сроки.

Что характерно для нарушенной внематочной беременности?

При наличии жалоб на боли внизу живота (часто приступ резких болей с иррадиацией в прямую кишку) в сочетании с нарушением МЦ (задержка менструации или кровянистые выделения из

537

Источник KingMed.info

половых путей, начавшиеся на фоне задержки менструации) необходимо как можно быстрее произвести трансвагинальное УЗИ и анализ крови на наличие β-ХГЧ.

Если при УЗИ нет данных за наличие хориона в полости матки, а анализ крови на β-ХГЧ положительный, необходимо срочно исключить внематочную беременность. В ситуации, когда врач смог на основании жалоб, осмотра и гинекологического исследования заподозрить наличие крови в брюшной полости, необходимо сразу же произвести лапароскопию или пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, не прибегая к дополнительным методам исследования. При получении темной крови из брюшной полости больной показано экстренное оперативное лечение.

Что характерно для апоплексии яичника?

Если боли внизу живота, чаще односторонние, возникают в середине МЦ, можно заподозрить апоплексию яичника. В данном случае очень важно избежать неоправданного оперативного вмешательства, так как не каждая форма заболевания его требует. При подозрении на анемическую форму апоплексии яичника, болезненных тракциях за шейку матки и укороченных болезненных сводах (изменение анатомии заднего свода влагалища, «крик Дугласа») при влагалищном исследовании необходимо произвести лапароскопию или пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. При значительном кровотечении апоплексию яичника трудно отличить от прервавшейся трубной беременности, так как общие локальные симптомы внутреннего кровотечения будут те же. Однако массивное кровотечение бывает редко.

Что характерно для перекрута ножки кисты или опухоли яичника?

Боль возникает внезапно, носит постоянный характер, без выраженной иррадиации. Начало болей чаще связано с резкими движениями, физической нагрузкой. Вначале, в связи со сдавлением вен, возникает увеличение опухоли в размерах, а затем развиваются ишемия и некроз. При двуручном исследовании в области придатков пальпируется резко болезненное образование. Зачастую поставить правильный диагноз легко. Но в некоторых случаях (в основном для дифференциальной диагностики с перекрутом и некрозом отдельного субсерозного миоматозного узла) необходимо УЗИ, при котором удается точно выявить происхождение образования и наличие в нем дегенеративных изменений. При данном заболевании показано экстренное оперативное лечение.

Что характерно для нарушения питания в узле миомы матки?

При наличии постоянных болей внизу живота, указание на миому матки в анамнезе и при влагалищном исследовании увеличенной в размерах матки с бугристой поверхностью и при резкой болезненности одного или нескольких узлов при осмотре для уточнения диагноза необходимо провести УЗИ. При подтверждении нарушения кровообращения и относительно удовлетворительном состоянии больной допустимо начать консервативное лечение по общепринятой схеме, но не более чем в течение 48 ч. При отсутствии эффекта от проводимой терапии показано экстренное оперативное лечение.

Что характерно для острых гнойных заболеваний придатков матки?

Характерны постоянные нарастающие боли в нижних отделах живота, повышение температуры тела, озноб. Заболевание начинается обычно в последние дни или сразу после окончания менструации, нередко существует связь с использованием ВМК, диагностическими манипуляциями. Часто при гинекологическом обследовании из цервикального канала наблюдаются гнойные выделения, смещения шейки матки и область придатков также резко болезненны. При тубоовариальном образовании в области придатков определяется опухоль без

538

Источник KingMed.info

четких контуров, болезненная, влагалищные своды укорочены. Проводится УЗИ для уточнения характера и размеров образования. При подозрении на тубоовариальное образование консервативная терапия осуществляется под динамическим наблюдением не более 24 ч, а при отсутствии эффекта показано оперативное вмешательство.

Возможно такое осложнение, как перфорация гнойного тубоовариального образования с развитием пельвиоперитонита или разлитого перитонита.

Какова дифференциальная диагностика пельвиоперитонита и разлитого перитонита?

При пельвиоперитоните интенсивные боли внизу живота, положительные симптомы раздражения брюшины, не распространяются выше пупка.

При разлитом перитоните картина более выражена, симптомы раздражения брюшины распространяются на все отделы живота.

Какова тактика лечения пельвиоперитонита?

В течение 4-6 ч проводится консервативная терапия: инфузионная терапия, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол внутривенно, пункция брюшной полости или лечебно-диагностическая лапароскопия.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 4-6 ч показано оперативное лечение с последующим дренированием брюшной полости и динамической санацией.

Какое лечение при разлитом перитоните?

При разлитом перитоните показано оперативное лечение в экстренном порядке, объем которого определяют после вхождения в брюшную полость.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов. 1. Внематочная беременность может

локализоваться:

1)в шейке матки;

2)рудиментарном роге матки;

3)на яичнике;

4)в брюшной полости;

5)во влагалище.

2.К часто встречающимся формам внематочной беременности относится:

1) трубная беременность;

2) яичниковая беременность;

3) брюшная беременность;

4) межсвязочная беременность;

5) беременность в рудиментарном роге.

3.Прогрессирующая трубная беременность может быть достоверно диагностирована:

1) при бимануальном исследовании;

539

Источник KingMed.info

2)лапароскопии;

3)выскабливании слизистой оболочки полости матки;

4)пункции брюшной полости через задний свод влагалища;

5)УЗИ.

4. На долю трубной беременности среди различных форм внематочной беременности приходится около:

1)28%;

2)48%;

3)68%;

4)88%;

5)98%.

5. Наиболее характерными изменениями эндометрия при внематочной беременности являются:

1)атрофия;

2)пролиферация;

3)железисто-кистозная гиперплазия;

4)децидуальная трансформация;

5)эндометриальный полип.

6. Основными клиническими симптомами прогрессирующей внематочной беременности служат:

1)приступообразные боли внизу живота;

2)«мажущие» кровяные выделения из половых путей;

3)слабоположительные симптомы раздражения брюшины;

4)все перечисленное;

5)ничего из перечисленного.

7. Трубная беременность:

1)может возникать в результате врожденных аномалий развития матки;

2)этиологически может быть связана с методом контрацепции;

3)обычно прерывается при сроке беременности 7-8 нед;

4)диагностируется достоверно с помощью лапароскопии;

5)может сочетаться с маточной беременностью;

6)все перечисленное;

7)ничего из перечисленного.

540