4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

8. При чревосечении по поводу нарушенной внематочной беременности в случае выраженной анемизации больной следует производить разрез:

1)поперечный надлобковый якорный;

2)поперечный надлобковый по Пфанненштилю;

3)поперечный интерилиальный по Черни;

4)нижнесрединный от лона до пупка.

9.При перекручивании ножки кисты яичника у больной в возрасте 25 лет необходимо:

1) удаление яичника;

2) удаление матки с придатками;

3) удаление придатков с обеих сторон;

4) удаление придатков на стороне опухоли;

5) резекция пораженного яичника.

10.Пункция брюшной полости через задний свод влагалища должна производиться:

1) при подозрении на внутрибрюшное кровотечение;

2) на апоплексию яичника с внутренним кровотечением;

3) на нарушенную трубную беременность;

4) на ненарушенную трубную беременность;

5) при всем перечисленном.

11.Для апоплексии яичника характерны:

1)боли внизу живота, возникающие на фоне полного благополучия;

2)отсутствие наружного кровотечения;

3)отрицательный тест на беременность;

4)резко выраженное нарастание числа лейкоцитов в крови;

5)нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины;

6)все перечисленное;

7)ничего из перечисленного.

Задачи

12. Женщина, 26 лет, доставлена с жалобами на острую боль внизу живота. Болевой приступ начался 2 ч назад. В настоящее время боль разлитого характера охватывает всю брюшную полость. При попытке сесть возникают тошнота и головокружение. Кроме того, пациентка обращает внимание на боль в верхней трети плеча, сравнивая ее с таковой при ушибе. С начала заболевания признаков кровотечения, выделений из половых путей, дизурии или нарушения стула отмечено не было.

Со слов пациентки, последняя менструация была примерно месяц назад. Ведет регулярную половую жизнь. В последнее время живет с одним половым партнером. Для контрацепции

541

Источник KingMed.info

периодически пользуется презервативами. В возрасте 19 лет пациентка была госпитализирована с подозрением на хламидийную инфекцию органов малого таза. Три года назад находилась на стационарном лечении. Данные о сопутствующих заболеваниях в истории болезни отсутствуют. При осмотре: состояние тяжелое, кожа бледная, покрыта холодным липким потом. Конечности холодные. Больная вынуждена постоянно лежать в постели. Температура тела 35,9 °С, ЧСС 120 в минуту,

АД 95/50 мм рт.ст. Живот вздут, при пальпации болезненный. Отмечается выраженное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Тест на беременность положительный. По анализу крови: Нb - 96 г/л, лейкоциты - 7,1х109/л, тромбоциты - 204х109/л. Какой диагноз можно поставить? Какова дальнейшая лечебная тактика?

13. Девочка, 14 лет, поступила с жалобами на сильные боли внизу живота, более выраженные справа. Считает себя больной в течение суток. Боли возникли внезапно, без видимых провоцирующих факторов. Кроме того, пациентка предъявляет жалобы на озноб и прогрессирующее повышение температуры тела. Самочувствие плохое, аппетит снижен. Рвоты не было. В последний час отмечает возникновение профузного пота. Пациентка сообщила, что стул в последний раз был около суток назад. До настоящего времени он всегда был регулярным. Подобные интенсивные и острые боли возникли в первый раз. Последняя менструация была 2 нед назад. Цикл нерегулярный, иногда случаются короткие задержки менструации. В истории болезни сведений о сопутствующих заболеваниях нет. При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 37,9 °С, ЧСС 112 в минуту, АД 116/74 мм рт.ст. Кожа бледная, горячая и влажная на ощупь. Живот симметрично вздут, при пальпации болезненный. Отмечается защитное напряжение мышц брюшной стенки, особенно в правой подвздошной области. По анализу крови: Нb - 138 г/л, лейкоциты - 14,2х109/л, тромбоциты - 390х109/л, С-реактивный белок - 55 мг/л (N <5 мг/л). Как следует провести дифференциальную диагностику? Какие диагностические исследования необходимо назначить? Какой должна быть дальнейшая лечебная тактика?

542

Источник KingMed.info

Глава 17. Организация работы женской консультации. Этика и деонтология врача акушера-гинеколога

Цель занятия: изучить организацию работы женской консультации по профилактике и раннему выявлению гинекологических заболеваний и оказанию лечебной помощи гинекологическим больным. Студент должен знать: основные направления и принципы работы женской консультации, формы отчетной и учетной медицинской документации, заполняемые в женской консультации, этику и деонтологию врача акушера-гинеколога.

Студент должен уметь: получать информацию из медицинской документации, используемой в женской консультации, заполнять основную медицинскую документацию на амбулаторном приеме.

Место занятия: женская консультация.

Оснащение: таблицы и слайды по данной теме, стандартные формы учетной и отчетной медицинской документации.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы занятия.

•Контроль исходного уровня знаний студентов по данной теме.

•Изучение общих принципов организации работы женской консультации, этики и деонтологии врача акушера-гинеколога.

•Работа в кабинетах женской консультации (прием больных), ознакомление с работой дневного стационара, работа в малой операционной.

•Подведение итогов и оценка знаний студентов.

Организация работы женской консультации

Женская консультация - учреждение здравоохранения, оказывающее амбулаторную лечебнопрофилактическую акушерскую и гинекологическую помощь населению.

Что является основой организации работы женской консультации?

Основа организации работы женской консультации - территориальноучастковый принцип. Территория, где осуществляется деятельность женской консультации, разделена на участки, на каждом из которых проживает 6000 человек. Врач женской консультации

осуществляет все виды амбулаторной акушерской и гинекологической помощи всем женщинам, проживающим на вверенном ему участке.

Каковы основные задачи работы женской консультации?

Основные задачи работы женской консультации:

•профилактика и раннее выявление гинекологических заболеваний;

•лечебная помощь гинекологическим больным;

•реабилитация после перенесенных гинекологических операций;

•диспансерное наблюдение гинекологических больных;

•консультирование и предоставление услуг по планированию семьи;

543

Источник KingMed.info

•санитарно-просветительная работа;

•юридическая помощь семье.

Какие существуют методы оказания медицинской помощи гинекологическим больным?

Клинические методы (сбор анамнеза, осмотр, гинекологическое обследование - наружное и внутреннее).

Специальные методы (ТФД, определение гормонов и их метаболитов, функциональные фармакологические пробы, лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов, цитологическое исследование, тканевая биопсия, гистологическое исследование, цитогенетическое исследование, зондирование полости матки).

Какой объем обследования выполняется в женской консультации?

В работе консультации большой удельный вес занимает организация медицинской помощи гинекологическим больным, которых выявляют во время посещения ими женской консультации и проведения индивидуальных и массовых профилактических осмотров.

Объем обследования больных включает:

•сбор общего и специального анамнеза;

•общий осмотр;

•специализированный осмотр (пальпация молочных желез, осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал, кольпоскопия, бимануальное исследование);

•взятие материала для цитологического и бактериоскопического исследования.

Если необходимо уточнить предполагаемый диагноз, проводят углубленное обследование больной (эндокринный профиль, ТФД, состояние свертывающей системы крови, рентгенологические исследования, биопсию, гистероскопию).

Какая медицинская документация ведется в женской консультации?

На каждую женщину, обратившуюся в женскую консультацию в связи с жалобами либо по направлению других специалистов, а также для профилактического осмотра, заводят медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у) с подробным описанием анамнеза, жалоб, результатов анализов, общего и гинекологического обследования.

После первого осмотра на второй странице амбулаторной карты больной в листке записи заключительных уточненных диагнозов проставляют дату осмотра, заключительный диагноз записывают в день его установления.

Статистический талон для регистрации заключительных диагнозов заполняют с листка записи. При выявлении у одной и той же женщины двух гинекологических заболеваний или более статистический талон заполняют на каждое окончательно установленное заболевание.

Если невозможно установить окончательный диагноз при первом осмотре, врач должен отметить в амбулаторной карте предполагаемый диагноз и план обследования.

При необходимости врач консультирует больную с заведующим консультацией или гинекологическим отделением стационара, с которым объединена консультация, а также дает направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты к специалистам других лечебнопрофилактических учреждений.

544

Источник KingMed.info

Для улучшения качества амбулаторной гинекологической помощи в крупных женских консультациях организованы дневные стационары. В дневном стационаре функционирует малая операционная, палата временного пребывания после манипуляций, физиотерапевтический кабинет.

Как проводятся профилактика и раннее выявление гинекологических заболеваний?

Проведению профилактических осмотров должна предшествовать большая санитарнопросветительная работа. Женщинам разъясняют цели и задачи профилактических осмотров, необходимость своевременного и регулярного их проведения.

Профилактическим осмотрам подлежат все женщины старше 18 лет, работающие, учащиеся или постоянно проживающие в районе деятельности женской консультации.

Что входит в число обязательных методов обследования на профилактическом осмотре?

Формой организации отечественного здравоохранения являются смотровые кабинеты. В число обязательных методов обследования входят:

•осмотр кожных покровов и лимфатических узлов;

•осмотр наружных половых органов, промежности, области заднего прохода, шейки матки и влагалища;

•забор материала для цитологического исследования;

•проведение бимануального или ректального исследования;

•обследование молочных желез;

•дообследование и направление в женскую консультацию. Какие существуют виды

профилактических осмотров?

В нашей стране существуют три основных вида профилактических осмотров: комплексные, целевые и индивидуальные.

Какова цель комплексных профилактических осмотров?

Цель комплексных профилактических осмотров заключается в обнаружении не только онкологических, но и других заболеваний. Такие осмотры проводятся бригадой врачей различных специальностей среди большого количества организованного населения (работниц предприятий). В настоящее время эта функция передана центрам здоровья.

На что направлены целевые профилактические осмотры?

Целевые осмотры направлены на выявление онкологических и других заболеваний одной или двух определенных локализаций. Примером целевых осмотров могут служить профилактические гинекологические осмотры лиц, связанных с вредной профессией. Целевые осмотры, так же как и комплексные, охватывают организованное население.

Какова цель индивидуальных профилактических осмотров?

Индивидуальные профилактические осмотры осуществляются на приеме в поликлиниках и женских консультациях и охватывают в основном неорганизованное население.

Какие критерии определения групп здоровья используются для оценки результатов профилактических гинекологических осмотров?

545

Источник KingMed.info

Критерии определения групп здоровья, которые могут быть использованы при оценке результатов профилактических гинекологических осмотров:

•здорова - в анамнезе отсутствуют жалобы, нарушения менструальной функции с момента ее становления и гинекологические заболевания; при обследовании (лабораторном и клиническом) органы РС не изменены; эта группа женщин может проходить осмотр 1 раз в год;

•практически здорова - в анамнезе имеются указания на гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, в том числе аборты, нарушения ритма и характера менструации; жалобы на момент обследования отсутствуют; при объективном обследовании могут быть анатомические изменения, не вызывающие нарушения функции РС и не снижающие трудоспособность женщин; эта группа женщин должна проходить профилактический осмотр 2 раза в год;

•больна - при объективном обследовании выявлено гинекологическое заболевание, даже при отсутствии жалоб пациентки.

Что понимается под диспансеризацией гинекологических больных?

Под диспансеризацией понимается активное выявление женщин с заболеваниями на ранних стадиях, динамическое наблюдение за ними и проведение комплексного лечения, осуществление мероприятий по предупреждению развития и распространения болезней.

Гинекологические больные должны находиться на динамическом контроле. На каждую женщину, подлежащую этому наблюдению, заполняется контрольная карта (форма 30-у) диспансерного наблюдения, где указываются диагноз заболевания, по которому она поставлена на учет, периодичность осмотров, проводимые методы обследования и лечения.

Динамический контроль гинекологических больных проводят в соответствии с клиническими протоколами ведения заболеваний. После излечения, которое должно быть подтверждено контрольными объективными обследованиями, женщина может быть снята с учета.

Для правильной организации диспансерного наблюдения на каждом участке следует создать сигнальную картотеку, состоящую из учетных форм. В 12 ячейках расставляются карты по месяцам следующей назначенной врачом явки, в 13-ю кладут карты больных, не явившихся в течение месяца на прием к врачу. Частоту и сроки посещения больными консультаций врач определяет индивидуально для каждой пациентки в зависимости от клинических проявлений болезни.

Диспансерное наблюдение прекращают после выздоровления женщины и в связи со сменой места жительства.

Какие группы пациентов подлежат диспансерному наблюдению?

Диспансерному наблюдению подлежат группы пациентов со следующими заболеваниями:

•миома матки;

•эндометриоз любой локализации;

•опухоль яичников (после оперативного лечения);

•воспалительные заболевания женских половых органов (острые и хронические, ИППП);

•ДМК репродуктивного периода;

546

Источник KingMed.info

•ДМК пременопаузального периода;

•бесплодие;

•неправильное положение половых органов;

•НЭС;

•доброкачественные заболевания шейки матки;

•трихомонадный кольпит;

•прочие (лейкоплакия, киста большой железы преддверия влагалища и др.). Что понимается

под диспансеризацией девушек-подростков?

Диспансеризация девушек-подростков - выявление экстрагенитальных заболеваний и нарушений полового развития.

Любые выявленные нарушения МЦ (дисменорея, гиперполименорея и др.) служат основанием для направления девушки к детскому гинекологу. К нему направляют также всех девушекподростков с преждевременным или запоздалым половым развитием.

Какие гинекологические операции и манипуляции выполняются в женской консультации?

В женской консультации амбулаторно могут быть выполнены следующие гинекологические операции и манипуляции, которые фиксируются в журнале амбулаторных операций: удаление полипов цервикального канала, аспирация содержимого полости матки для цитологического исследования, введение ВМК, прерывание беременности ранних сроков методом вакуумаспирации, ножевая биопсия шейки матки, диатермо-, криоили лазерная деструкция шейки матки, гистероскопия, удаление кист влагалища небольших размеров.

Все выполненные медицинские операции и манипуляции записываются в журнал амбулаторных операций в день их выполнения. Основная группа гинекологических больных (80-85%) лечится в амбулаторных условиях.

Каковы показания для плановой и неотложной госпитализации гинекологических больных?

Показания для плановой госпитализации гинекологических больных:

•уточнение диагноза (проведение дополнительных методов исследования);

•выполнение хирургического вмешательства;

•неэффективность амбулаторного лечения. Неотложной госпитализации подлежат больные:

•с явлениями «острого живота»;

•маточным или внутрибрюшным кровотечением;

•острым воспалением женских половых органов;

•травмами половых органов.

После выписки больной из стационара врач женской консультации решает вопрос о методах и сроках продолжения лечения и реабилитации, принимая во внимание рекомендации врача стационара.

547

Источник KingMed.info

Какие реабилитационные технологии используются в женской консультации?

Важным аспектом в оказании медицинской помощи гинекологическим больным является осуществление реабилитационных мероприятий. Принципы эффективного использования лечебных физических факторов в гинекологии, показания и противопоказания к назначению физиотерапии, методы и техника физиотерапевтических процедур при различных гинекологических заболеваниях изложены в специальных методических рекомендациях. Соблюдение этих принципов с включением в систему реабилитации гинекологических больных санаториев-профилакториев позволяет в 1,5-2 раза снизить гинекологическую заболеваемость.

Каковы задачи акушера-гинеколога при консультировании пациентов по вопросам планирования семьи?

В соответствии с определением ВОЗ, планирование семьи помогает решить следующие задачи:

•избежать незапланированной беременности;

•иметь только желанных детей;

•регулировать интервалы между беременностями;

•устанавливать количество детей в семье.

В соответствии с данными доказательной медицины ВОЗ были пересмотрены и расширены рекомендации по использованию методов контрацепции, согласно которым любые состояния, влияющие на выбор контрацептивного метода, можно отнести к одной из четырех категорий.

•Категория I: состояния, при которых нет ограничений к использованию контрацептивного метода (метод можно применять при любых обстоятельствах).

•Категория II: состояния, при которых преимущества от использования метода обычно превышают теоретический или подтверждают риск (метод, как правило, можно применять).

•Категория III: состояния, при которых риск превышает преимущества от использования метода (применять метод не рекомендуется, кроме тех случаев, когда более подходящий недоступен или неприемлем).

•Категория IV: состояния, при которых использование контрацептивного метода недопустимо

(метод не должен применяться).

Какова цель санитарно-просветительной работы с гинекологическими больными?

Цель санитарно-просветительной работы с больными гинекологического профиля - воспитание ответственного отношения к выполнению назначенного режима и лечения, создание стереотипа поведения, снижающего опасность осложнения или рецидива заболевания.

Каковы методы и формы санитарного просвещения?

• В женских консультациях:

-лекции на вышеуказанные темы, записанные на видеомагнитофонную ленту и транслируемые в течение всего рабочего дня;

-постоянно экспонируемые стенды: «Гигиена девочки, девушки, женщины», «Профилактика онкологических заболеваний», «Как избежать аборта (рациональная контрацепция)», «Питание беременных», «Гигиена беременной женщины», «Грудное вскармливание»;

-выставки: «Противозачаточные средства», «Предметы ухода за новорожденными»;

548

Источник KingMed.info

-школа материнства;

-индивидуальные беседы;

• На промышленных предприятиях:

-лекции на указанные темы, транслируемые по местному радио для смешанной (мужской и женской) аудитории;

-лекции для женщин в клубе или красном уголке;

-стенды, постоянно экспонируемые у гинекологического кабинета или в комнате личной гигиены;

-выставка «Противозачаточные средства»;

-распространение брошюр и листовок;

-вечера вопросов и ответов;

• В поликлиниках для взрослых:

-лекции, транслируемые по радио или местному телевидению: «Профилактика онкологических заболеваний», «Рациональная контрацепция», «Красота и здоровье», «Вредные привычки»;

-постоянно экспонируемые стенды: «Как избежать аборта (рациональная контрацепция)»,

«Профилактика онкологических заболеваний» (включая инструкцию по самообследованию молочных желез) - возле смотрового кабинета или в отделении профилактических осмотров, «Гигиена женщины» - в отделении профилактических осмотров;

• В детских поликлиниках:

-лекции для матерей с детьми в возрасте до 1 года: «Грудное вскармливание», «Современные контрацептивы»;

-распространение листовок и брошюр по вопросам рациональной контрацепции.

Какова функция смотровых кабинетов?

Большую роль в проведении профилактических осмотров женщин играют смотровые кабинеты, которые создают при поликлиниках и оснащают всем необходимым для гинекологического осмотра. В смотровых кабинетах работают акушерки. Задачи акушерки: выявление визуальных форм онкологических заболеваний, проведение санитарно-просветительной работы. Диагнозы, поставленные акушеркой, ориентировочные, их окончательно устанавливает врач соответствующего профиля.

Этика и деонтология врача акушера-гинеколога Что называется медицинской деонтологией?

Медицинская деонтология (от греч. deontos - должное, надлежащее, logos - учение) - это совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Термин «деонтология» был введен в обиход этики в начале XIX в. английским философом Дж.

Бентамом (J. Bentham).

Как сообщать женщине о сущности ее заболевания?

549

Источник KingMed.info

Информируя женщину в доступной форме о сущности заболевания, акушеры-гинекологи должны в оптимистическом тоне внушать ей веру в благополучный исход родов или болезни. Врач не должен сообщать диагноз, пока не будет в нем уверен: если диагноз не подтвердится, нанесенная женщине травма надолго оставляет след.

Надо ли информировать больную об объеме операции?

Многие гинекологические операции связаны с последующим нарушением менструальной и детородной функций. Поэтому необходимо очень серьезно решать вопрос о показаниях к операции и методах оперативного вмешательства, информировать больных о планируемом объеме оперативного вмешательства, получить письменное согласие на операцию, на то или иное инвазивное исследование.

При расширении объема операции сообщение о радикальном, незапланированном удалении матки или придатков следует сделать перед выпиской из стационара. В случае невозможности деторождения вследствие врожденных или приобретенных изменений половой сферы об этом необходимо сообщить больной.

Как проводить малые гинекологические операции?

С позиции медицинской деонтологии производство малых гинекологических операций без обезболивания следует считать недопустимым.

Кто может давать информацию о состоянии и лечении больных?

Важным законом акушерского и гинекологического отделений является такое воспитание персонала, когда информацию о состоянии, проведенном лечении и прогнозе дают только лечащий врач или заведующий отделением.

Следует ли давать конкретную информацию о характере произведенной операции близким родственникам больной?

Если пациентка дееспособна и контактна, делать этого не следует. Женщина вправе сама решить, какого рода информацию о своем здоровье она сообщит родственникам и мужу.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Основными задачами работы женской консультации являются:

1)профилактика и раннее выявление гинекологических заболеваний и заболеваний молочных желез;

2)лечебная помощь хирургическим больным;

3)диспансерное наблюдение гинекологических больных;

4)консультирование и предоставление услуг по планированию семьи;

5)санитарно-просветительная работа.

2. Под профилактическим гинекологическим осмотром подразумевается медицинский осмотр:

1)контингента женщин, работающих во вредных условиях производства;

2)женщин, поступающих на работу;

550