6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

– Полезно включать в рацион большое количество овощей, фруктов (до 1 кг в сутки), кроме картофеля. Предпочтение следует отдавать кислым сортам фруктов и лиственным овощам (цитрусовые, ягоды, яблоки, капуста, салат и др.).

–Ограничить потребление жира, главным образом животного происхождения.

–Снизить потребление поваренной соли ради нормализации водно-со- левого обмена и профилактики гипертензии.

–Ограничить потребление возбуждающих аппетит острых закусок, соусов, пряностей.

–Рекомендуются частые приемы пищи (до 5–6 раз в день), небольшими порциями, прием пищи должен быть регулярным. Избегать перекусов.

Вместе с тем представление пациенту столь подробных рекомендаций имеет смысл лишь в том случае, когда он всерьез хочет снизить массу тела

иморально готов к изменению питания и образа жизни для достижения этой цели (Г.А. Мельниченко и соавт., 2011).

Повышение физической нагрузки увеличивает вероятность сохранения сниженного веса в течение длительного времени. Поэтому программа лечения каждого с ожирением должна предусматривать увеличение физической активности.

Пищевые продукты не рекомендованы

Уменьшение количества жира в рационе важно для любой программы снижения веса. Необходимо ограничить потребление не только животных, но и растительных жиров (подсолнечное, оливковое масло), в том числе в салатах, при приготовлении и разогревании пищи. Кроме того, необходимо знать о «коварстве» опасности употребления продуктов, так как они богаты «скрытыми» жирами (сосиски, любые колбасы, куриные окорочка, орехи и семечки, пироги, большинство сыров и др.).

Следует резко ограничить в рационе питания жирные сорта мяса, рыбы, крепкие мясные бульоны, бараний и свиной жир, мозги, икра, сало, сдоба, пирожные с кремом, острые, соленые, жирные закуски, какао, шоколад, сливочное мороженое, алкогольные напитки.

Для контроля массы тела важно не злоупотреблять не только жирной пищей, но и углеводной, в особенности включающей простые (сахарозу, фруктозу, глюкозу), так как они инсулиногенны и в то же время обладают меньшей биологической ценностью.

Кроме того, в диете следует ограничить употребление очевидных источников холестерола и насыщенных жиров. Необходимо ограничить потребление продуктов, наиболее богатых холестеролом и насыщенными жирами: яичный желток, печень, мозги, сало, сливочное масло, плавленые сыры, жир-

ные сорта мяса, сметана. При приготовлении пищи рекомендуется использовать только растительные масла (подсолнечное, оливковое).

Допускается потребление мяса индейки, курицы без кожи, молодой баранины, телятины, постной говядины, ограничиваются молоко и молочные продукты. Допускается потребление молока с содержанием жира не более 1%, йогурта, сыра и творога с пониженным содержанием жира.

Основной акцент в питании делается на продукты растительного происхождения: картофель, рис, злаковые культуры, фрукты. Включают в рацион горох, бобы, которые богаты белками и растительными волокнами. Потребление пищевых волокон рекомендуется увеличить до 25 г/день, а растительных стеролов – до 2 г/день.

Включайте в пищевой рацион пряности и пряные овощи, обладающие свойством сжигать жиры: петрушка, укроп, мяту, чеснок, лавровый лист, чабрец, шалфей, корицу, гвоздику. Такими свойствами обладает сок лимона, грейпфрута, сельдерея.

При приготовлении пищи используйте воду вместо масла. При длительной жарке образуются свободные радикалы – токсичные молекулы. Масло старайтесь добавлять в конце тушения или к готовому продукту.

Для снижения холестерола липопротеидов низкой плотности необходимо рекомендовать замещение повышающих общий холестерол насыщенных жирных кислот на углеводы и ненасыщенные жирные кислоты. Оптимальным считается применение углеводов, богатых пищевыми волокнами.

Особое значение придается диетической терапии, целью которой является повышение уровня холестерола липопротеидов высокой плотности. Для чего изменяют соотношение состава пищевых жирных кислот (обращают внимание на содержание линолевой (Ω6) и линоленовой (Ω3) кислот, которых организм не синтезирует) и триглицеридов.

Для более строгой диеты требуются более жесткие ограничения потребления насыщенных жиров и продуктов, богатых холестеролом. Исключаются такие продукты, как яичные желтки, печень, почки, мозги, сливочное масло, сало, жирные сорта мяса.

Разрешены рыба, сыр и творог с пониженным содержанием жира. Употребляются все фрукты, овощи, бобовые и злаковые культуры.

Физиотерапевтическое лечение

Из современных методов физиотерапевтического лечения ожирения применяются: метод интервальной гипоксической тренировки, метод интервальной гипо-гипероксической тренировки, метод воздействия на организм комплекса мультимодальных физиотерапевтических факторов, таких как сухое тепло, зональный вибромассаж, системная оксигенотерапия.

В качестве физиотерапевтического лечения ожирения используют битемпоральную индуктотермию, бальнео- и гидротерапию, минеральные воды, бани (суховоздушная баня (сауна), паровая баня и инфракрасная сауна, оксигипертермия, грязевые аппликации, иглорефлексотерапия (Т.В. Мищенкова, Л.А. Звенигородская, 2011).

К сожалению, не существует одного чудодейственного средства для похудения, при котором можно конечно сохранить прежние привычки и все же снижать вес. Главное, осознать, что для достижения успеха в борьбе за снижение массы тела придется приложить значительные усилия по изменению образа жизни – изменить пищевые привычки и увеличить физическую активность.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение следует рассматривать как часть всесторонней стратегии борьбы с заболеванием (профилактика повторного набора массы). Лекарственная терапия для снижения массы тела применяется в комплексе при недостаточной эффективности немедикаментозного лечения.

Назначение медикаментозной терапии в настоящее время показано пациентам с ИМТ > 30 кг/м2 или лицам с ИМТ > 27 кг/м2 и сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия.

Эффективность фармакотерапии следует оценивать через 3 месяца терапии. Если достигнуто удовлетворительное снижение массы тела (> 5% у лиц, не страдающих диабетом и > 3% у лиц с диабетом), то лечение продолжают, в противном случае препараты отменяют.

В настоящее время известно несколько групп лекарственных препаратов, применяемых для лечения ожирения.

Это препараты периферического действия, являющиеся блокаторами желудочных и панкреатических липаз. Из них в настоящее время зарегистрированы орлистат, ксеникал, орсотен.

Препараты центрального действия, снижающие аппетит. К ним относятся агонисты серотонина: римонабант, голдайн, миридиа, линдакса, сибутрамин.

Симпатомимические средства, подавляющие аппетит.

Селективные серотонинергические антидепрессанты: фенфлурамин, дексфенфлурамин, в настоящее время в связи с побочным действием (утолщение сердечных клапанов) запрещены к использованию.

Препараты периферического действия. Действуют они не системно, а только в желудочно-кишечном траке, блокируя кишечную липазу и препятствуя тем самым образованию свободных жирных кислот из триглицеролов. Обладают продолжительным действием. Инактивированный таким образом фермент теряет способность расщеплять пищевые жиры, уменьшает всасывание свободных жирных кислот и моноацилглицеролов. За счет этого

уменьшается усвоение жиров (около 30% жиров, поступивших с пищей), снижается потребление калорий и уменьшается вес.

После отмены препарата активность липазы быстро восстанавливается благодаря непрерывной секреции фермента поджелудочной железой. К сожалению, препарат не уменьшает чувство голода и не вызывает чувство насыщения. Он не действует или почти не действует на другие ферменты желудочно-кишечного тракта (амилазу, трипсин, химотрипсин и фосфолипазу) и не влияет на гидролиз и всасывание углеводов, белков и фосфолипидов.

Препараты назначаются по 120 мг во время приема пищи. Если прием пищи пропускают или она не содержит жиров (фрукты, овощи, напитки без молока и сливок и др.), то прием лекарства можно пропустить. Действие препаратов приводит к повышению содержания жиров в каловых массах уже через 24–48 часов. Стул становится частым и маслянистым.

Противопоказан при наличии хронического синдрома мальабсорбции и гиперчувствительности к ксеникалу или компонентам препарата.

Орсотен выпускается в капсулах по 60 мг. Назначается по 2 капсулы 3 раза в сутки перед приемом пищи.

Среди побочных эффектов наблюдаются схваткообразные боли в животе, жидкий стул, повышенное отхождение газов. Однако снижение количества жиров в рационе до 60 г и менее снимает большинство побочных эффектов.

Противопоказаниями к назначению препаратов данной группы являются наличие у пациентов синдрома мальабсорбции, холелитиаза, беременности и повышенной чувствительности.

Олестра – заменитель жиров. Представляет собой эфир сахарозы и 6–8 остатков жирных кислот. По внешнему виду и вкусу напоминает сливочное масло, но он не гидролизуется липазами желудочно-кишечного тракта и неизмененно выводится с калом.

Используют при производстве картофельных чипсов и выпускают как заменитель сливочного масла

Средства, снижающие аппетит

Чаще всего при лечении ожирения используют средства, снижающие аппетит. К ним относят агонисты серотонина, симпатомиметики, лептин. Однако после окончания их приема вес опять-таки очень часто восстанавливается.

Препараты центрального действия – ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина пресинаптической мембраной. Действие направлено на нейрональные структуры гипоталамуса, что позволяет корректировать пищевое поведение пациента с ожирением. При ожирении наблюдается дефицит серотонина в центральной нервной системе. Сибутрамин обеспечивает естественный процесс быстрого наступления насыщения и его продления

после приема пищи, то есть уменьшает потребность в пище и позволяет откладывать следующий прием пищи.

Ингибиторами обратного захвата серотонина являются следующие препараты: голдлайн, меридиа, сибутрамин, редуксин.

Сибутрамин – это пролекарство, проявляющее свое действие in vio за счет метаболитов (первичных и вторичных аминов), ингибирующих обратный захват моноаминов, преимущественно серотонина и норадреналина. Увеличение содержания в синапсах нейротрансмиттеров повышает активность центральных серотониновых 5НТ-рецепторов и адренорецепторов, что способствует увеличению чувства насыщения и снижению потребности в пище, а также увеличению термопродукции.

Снижение массы тела сопровождается увеличением концентрации в сыворотке крови ЛПВП и уменьшением содержания триглицеридов, общего холестерола, ЛПНП и мочевой кислоты.

Сибутрамин противопоказан пациентам, получающим ингибиторы моноаминоксидазы или другие препараты центрального действия, предназначенные для лечения психических расстройств, ишемической болезни сердца в анамнезе, неконтролируемой гипертензии.

Дозу устанавливают индивидуально. Начальная доза составляет 10 мг, при плохой переносимости 5 мг по 1 капсуле 1 раз в сутки утром, таблетки не разжевывают. При недостаточной эффективности (снижение массы тела менее 2 кг в течение месяца), но при хорошей переносимости, суточная доза может быть увеличена до 15 мг. Если при увеличении дозы препарата масса тела уменьшается менее чем на 2 кг за 1 месяц, продолжать лечение нецелесообразно.

Римонабант противопоказан при терапии депрессивных расстройств и/или продолжающейся терапии антидепрессантами, больным с тяжелыми почечными и печеночными расстройствами.

Назначается по 10 мг. Дозу можно увеличить до 15 мг. Капсулы принимают утром, не разжевывая.

Симпатомиметические средства

Симпатическая нервная система влияет на все стороны обмена веществ: потребление пищи (подавление аппетита), расходование энергии (усиливает), метаболизм нутриентов. Из адреномиметиков амфетамин обладает способностью снижать вес, однако он применяется крайне редко в связи с побочным психотропным действием и способностью вызывать пристрастие.

Из соединений этого класса вызывает интерес никотин, присутствующий в табачном дыме. У курильщиков вес тела обычно на 3–5 кг ниже, а энергозатраты выше, чем у некурящих. Однако отрицательные последствия курения резко превышают потенциальную возможность его использования для сни-

жения веса тела. Риск развития злокачественного новообразования увеличивается пропорционально числу выкуренных сигарет, продолжительности курения и обратно пропорционально возрасту начала курения (В.А. Максимов, К.К. Далидович, Т.С. Морозкина, 2014).

Фенотропил – ноотропный препарат. Может применяться при ожирении (алиментарно-конституционального генеза).

Хирургическое лечение

В плане долгосрочных результатов хирургический метод является наиболее эффективным в лечении патологического ожирения. Хирургическое лечение может проводиться при неэффективности ранее применяемых консервативных мероприятий у лиц в возрасте 18–60 лет (Лечение морбидного ожирения у взрослых, 2012; Г.А. Мельниченко и соавт., 2011). Такое лечение благоприятно влияет на течение сопутствующей патологии и способствует улучшению качества жизни и, кроме того, снижает общую смертность в долгосрочной перспективе. Хирургическое лечение оказывается эффективным у 18% при проведении гастропластики, у 27% – после проведения шунтирующих операций. Кроме того, после операций улучшается течение сахарного диабета (в 80–90%), гипертонической болезни (в 80%), снижается уровень липидов в крови (в 75–80%) (А.А. Шептулин, 2012).

Хирургическое лечение следует рекомендовать лицам в возрасте 18– 60 лет, ИМТ которых превышает 40 или равен 35–39,9 и при наличии сопутствующей патологии, течение которой должно улучшиться после вмешательства. Прямым показанием к применению хирургического лечения являются случаи, когда больной вряд ли сможет похудеть только с помощью диеты и медикаментозного лечения. Кроме того, состояние больного должно позволять ему перенести операцию и последующее длительное лечение.

После применения хирургического лечения избыточный вес при этом снижается на 60%, причем у 60–65% больных исчезает сопутствующая патология (сахарный диабет, гиперлипопротеинемия, апноэ во сне).

Цель хирургического лечения ожирения:

–уменьшить объем желудка либо создать для поступающей пищи обходной путь, минуя желудок и часть тонкой кишки. В первом случае больной будет насыщаться меньшим количеством пищи, во втором – часть съеденного не будет всасываться.

Хирургические вмешательства, применяемые при ожирении, можно разбить на три категории:

–Операции, уменьшающие объем желудка. При этом анатомия желудка меняется, что способствует ограничению поступления пищи, но процесс всасывания не затрагивается, например, бандажирование желудка (на верхнюю часть желудка устанавливается кольцо, ограничивающее его размер до 15 см,

без удаления остальной части), вертикальная гастропластика с укреплением выходного отверстия полипропиленовой сеткой или силиконовым кольцом, горизонтальная гастропластика и рукавная резекция желудка.

–Операции, направленные на ограничение абсорбции макронутриентов, такие как билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки или без него и наложением еюноилеоанастамоза.

–Комбинированные операции, совмещающие в себе особенности описанных выше видов операций, такие как билиопанкреатическое отведение и обход двенадцатиперстной кишки (дуоденальный свищ) или дистальное гастрошунтирование.

Противопоказания к хирургическому лечению ожирения являются:

–обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кики;

–беременность;

–онкологические заболевания;

–психические расстройства;

–необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (хроническая сердечно-сосудистая недостаточность III–IV функциональных классов, печеночная и почечная недостаточность и др.).

Литература

1.Адаменко Е.И. Лечение ожирения у взрослых: европейские клинические рекомендации // Семейный доктор. – 2013. – № 2. – С. 69–76.

2.Авундук К. Зарубежное практическое руководство. Гастроэнтероло-

	гия/Пер. с англ. – М.: Практика, 2013. – 752 с.
3.	Бурков С.Г., Ивлева А.Я. Избыточный вес	и	ожирение	–
	проблема медицинская, а не косметическая	//	Ожирение	и
	метаболизм. – 2010. – № 3. – С. 15–19.

4.Гарднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. Книга 1/Пер. с англ. – М.: Издательство БИНОМ, 2010. – 464 с.

5.Дильман В.М. // Большие биологические часы. – М.: Знание, 1986. – 256 с.

6.Еганян Р.А. Калинина А.М. Школа здоровья. Избыточная масса

тела

иожирение: руководство для врачей/Под ред. Р.Г. Оганова. – М.: ГЭО- ТАР-Медиа, 2010. – 112 с.

7.Ершова Е.В. Морбидное ожирение – возможности консервативной терапии/Е.В. Ершова, Е.А. Трошин, О.С. Федорова, С.А. Бутрова // Ожирение и метаболизм. – 2010. – № 4. – С. 40–43.

8.Журавлев С.В. Современный взгляд на проблему ожирения/С.В. Жу-

равлев, О.А.	Белых, О.Ю. Ларина // Российские медицинские
вести. – 2013.	– том XVIII, № 3. – С. 20–27.

9.Заридзе Д.Г. // Вестник АМН СССР. – 1984. – № 5. – С. 60–65.

10.Лущик М.Л., Дудик Н.М., Данилова Л.И., Сретенская Ж.Л. Ожирение:

руко-

водство к действию – Минск. – 2011. – 44 с.

11.Лечение морбидного ожирения у взрослых. Национальные клинические рекомендации. – М., 2012. – 20 с.

12.Максимов В.А., Далидович К.К., Морозкина Т.С. Профилактика злокачест-

венных заболеваний органов пищеварения. – М.: Издательство «АдамантЪ», 2015. – 493 с.

13.Мельниченко Г.А. Эндокринология: типичные ошибки практического врача/Г.А. Мельниченко, О.В. Удовиченко, А.Е. Шведова. – М.: Практическая медицина, 2011. – 176 с.

14.Мищенкова Т.В., Звенигородская Л.А. Ожирение – новая

неинфекционная «эпидемия»/Т.В. Мищенкова, Л.А. Звенигородская // Журнал экспериментальной и клинической гастроэнтерологии. – 2011.

– № 11. – С.

9–14.

15.Роттер М.М. Пищевая непереносимость и ожирение: продукты, ассоциированные с избыточным весом и ожирением // Справочник врача общей практики. – 2013. – № 8. – С. 89–93.

16.Самородская И. Ожирение: Надежность критериев оценки, соотношение вреда и пользы. // Врач. – 2014. – № 4. – С. 5–8.

17.Смолянский Б.Л. // Алиментарные заболевания. – М.: Медицина,

1979. – 264 с.

18.Трапезников Н.Н. Онкология: Учебник/Н.Н. Трапезников, А.А. Шейн // М.: Медицина, 1992. – 400 с.

19.Шептулин А.А. XIV сессия Немецкой национальной школы гастроэнтерологов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2012. – № 5. – С. 83–87.

20.Cleary M.P., Grossmann M.E. // Endocrinology. – 2009. – № 6. – P.

2537–

254242.

21.Fiala S., Reddy B.S. et al. // Annu. Re. v Nutr. – 1985. – № 5. – P. 295–321.

22.Krishnamurthy S., Seth A. et al. // Indian J. Pediatr. – 2010. – № 6. – P. 693– 694.

23.Kuijpens J.L., Nyklíctek I. // Thyroid. – 2005. – № 11. – P. 1253–1259.

24.Michaud D.S // Minerva. Chir. – 2004. – № 2. – P. 99–111.

25.Vеcchia C., Decarli A. et al. // Gynecol. Oncol. – 1988. – № 2. – P. 187–195.