6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_
.pdf51.Engle M.A., Erlandson M., Smith C.H. Late cardiac complications ofchronic, severe, refractory anemia with-hemochromatosis // Circulation. - 1964. - Vol. 30. - P. 698-705.
52.Olivier N.F., Nathan D.G., MacMillan J.H. et al. Survival in medically treated patients with homozygous beta-thalassemia // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331. - P. 574578.
53.Brittenham G.M., Griffith P.M., Nienhuis A.W. et al. Efficacy of deferoxamine in preventing complications of iron overload in patients with thalassemia major // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331. - P. 567-573.
54.Kremastinos D.T., Tsetsos G.A., Tsiapras D.P. Heart failure in beta thalassemia: a 5-year follow-up study // Am. J. Med. - 2001. - Vol. 111. - P. 349-354.
55.Niederau C., Fischer R., Sonnenberg A. Survival and causes of death in cirrhotic and in noncirrhotic patients with primary hemochromatosis // N. Engl. J. Med. - 1985. - Vol. 313. - P. 1256-1262.
56.Muhlestein J.B. Cardiac abnormalities in hemochromatosis // Barton J.C., Edwards C.Q., editors. Hemochromatosis: genetics, pathophysiology, diagnosis, and treatment. - Cambridge: Cambridge University Press, 2000. - P. 297310.
57.Sachdev V., Machado R.F., Shizukuda Y. et al. Diastolic dysfunction is an independent risk factor for death in patients with sickle cell disease // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 49. - P. 472-479.
58.Kremastinos D.T., Flevari P., Spyropoulou M. Association of heart failure in homozygous beta-thalassemia with the major histocompatibility complex // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 2074-2078.
59.Economou-Petersen E., Aessopos A., Kladi A. et al. Apolipoprotein E epsilon4 allele as a genetic risk factor for left ventricular failure in homozygous beta-thalassemia // Blood. - 1998. - Vol. 92. - P. 3455-3459.
60.Valenti L., Conte D., Piperno A. et al. The mitochondrial superoxide dismutase A16V polymorphism in thecardiomyop-athy associated with hereditary haemochromatosis // J. Med. Genet. - 2004. - Vol. 41. - P. 946-950.
61.Shizukuda Y., Bolan C.D., Tripodi D.J. et al. Significance of left atrial contractile function in asymptomatic subjects with hereditary hemochromatosis // Am. J. Card. - 2006. - Vol. 98. - P. 954-959.
62.Shizukuda Y., Bolan C.D., Nguyen T.T. et al. Oxidative stress in asymptomatic subjects with hereditary hemochromatosis // Am. J. Hematol. - 2007. - Vol. 82. - P. 249-250.
63.Miranda C.J., Makui H., Soares R.J. et al. Hfe deficiency increases susceptibility to cardiotoxicity and exacerbates changes in iron metabolism induced by doxorubicin // Blood. - 2003. - Vol. 102. - P. 2574-2580.
64.Buja L.M., Roberts W.C. Iron in the heart. Etiology and clinical significance // Am. J. Med. - 1971. - Vol. 51. - P. 209-221.
65.Laurita K.R., Chuck E.T., Yang T. et al. Optical mapping reveals conduction slowing and impulse block in iron-overload cardiomyopathy // J. Lab. Clin. Med. - 2003. - Vol. 142. - P. 83-
66.Turoczi T., Jun L., Cordis G. et al. HFE mutation and dietary iron content interact to increase ischemia/reperfu-sion injury of the heart in mice // Circ. Res. - 2003. - Vol. 92. - P. 1240-1246.
67.Arena R., Shizukuda Y., Bolan C.D. et al. Heart rate recovery is lower following supine exercise in asymptomatic hereditary hemochromatosis subjects compared with healthy controls // J. Cardiopulm. Rehabil. Prev. - 2007. - Vol. 27. - P. 157-160.
68.Livrea M.A., Tesoriere L., Pintaudi A.M. et al. Oxida-tive stress and antioxidant status in betathalassemia major: iron overload and depletion of lipid-soluble antioxidants // Blood. - 1996. - Vol. 88. - P. 3608-3614.
69.Lim P.S., Chan E.C., Lu T.C. et al. Lipophilic anti-oxidants and iron status in ESRD patients on hemodialysis // Nephron. - 2000. - Vol. 86. - P. 428-435.
70.Tsushima R.G., Wickenden A.D., Bouchard R.A. Modulation of iron uptake in heart by L-type Ca2+ channel modifiers: possible implications in iron overload // Circ. Res. - 1999. - Vol. 84. - P. 1302-1309.
71.Hahalis G., Manolis A.S., Apostolopoulos D. Right ventricular cardiomyopathy in betathalassaemia major // Eur. Heart J. - 2002. - Vol. 23. - P. 147-156.
72.Oudit G.Y., Sun H, Trivieri M.G. et al. L-type Ca2+ channels provide a major pathway for iron entry into cardio-myocytes in iron-overload cardiomyopathy // Nat. Med. - 2003. - Vol. 9. - P. 1187-1194.
73.Rosenqvist M., Hultcrantz R. Prevalence of a haemochromatosis among men with clinically significant bradyar-rhythmias // Eur. Heart J. - 1989. - Vol. 10. - P. 473-478.
74.Kuryshev Y.A., Brittenham G.M., Fujioka H. et al. Decreased sodium and increased transient outward potassium currents in iron-loaded cardiac myocytes. Implications for the arrhythmogenesis of human siderotic heart disease // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 675-
75.Jensen P.D. Evaluation of iron overload // Br. J Haemat. - 2004. - Vol. 124. - P. 697-711.
76.Olivieri N.F., Brittenham G.M. Iron - chelating therapy and the treatment of thalassemia // Blood. - 1997. - Vol. 89. - P. 739-761.
77.Anderson L.J., Holden S. et al. Cardiovascular T2-star (T2♠) magnetic resonance for the early diagnosis of myocardial iron overload // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. - P. 2171-2179.
78.Muhlestein J.B. Cardiac abnormalities in hemochromatosis // Barton J.C., Edwards C.Q., editors. Hemochromatosis: genetics, pathophysiology, diagnosis, and treatment. - Cambridge: Cambridge University Press. - 2000. - P. 297310.
79.Pennell D.J., Porter J.B., Cappellini M.D. et al. Efficacy of deferasirox in reducing and preventing cardiac iron overload in beta-thalassemia // Blood. - 2010. - Vol. 115. - P. 23642371.
80.Pennell D.J., Berdoukas V., Karagiorga M. et al. Randomized controlled trial of deferiprone or deferoxamine in beta-thalassemia major patients with asymptomatic myocardial siderosis // Blood. - 2006. - Vol. 107. - P. 3738-3744.
81.Anderson L.J., Wonke B., Prescott E. Comparison of effects of oral deferiprone and subcutaneous desferrioxamine on myocardial iron concentrations and ventricular function in beta-thalassaemia // Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 516-520.
82.Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. - 2005. - Vol. 112. - P. 154-235.
83.Arnold J.M., Liu P., Demers C. et al. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006: diagnosis and management // Can. J. Cardiol. - 2006. - Vol. 22. - P. 23-45.
84.Olivieri N.F., Liu P.P., Sher G.D. et al. Brief report: combined liver and heart transplantation for end-stage iron-induced organ failure in an adult with homozygous beta-thalassemia // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 330. - P. 1125-1127.
85.Oudit G.Y., Trivieri M.G., Khaper N. et al. Taurine supplementation reduces oxidative stress and improves cardiovascular function in an iron-overload murine model // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 1877-1885.
86.Oudit G.Y., Sun H, Trivieri M.G. et al. L-type Ca2+ channels provide a major pathway for iron entry into cardio-myocytes in iron-overload cardiomyopathy // Nat. Med. - 2003. - Vol. 9. - P. 1187-1194.
87.Abernethy D.R., Schwartz J.B. Calcium-antagonist drugs // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341. - P. 14471457.
88.Mason R.P., Marche P., Hintze T.H. Novel vascular biology of thirdgeneration L-type calcium channel antagonists: ancillary actions of amlodipine // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2003. - Vol. 23. - P. 2155-2163.
ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО (А.Ю. Бабеико)
Эректильную дисфункцию (ЭД) определяют как невозможность достичь адекватной эрекции и поддержать эрекцию, достаточную для полового акта и эякуляции, по крайней мере, в половине случаев, в течение нескольких месяцев [1]. ЭД - более точное определение импотенции. Эрекция является следствием комплекса гормональных, сосудистых и нейрогенных взаимодействий. Отсутствие либидо и ЭД могут свидетельствовать о гипогонадизме или других тяжелых системных заболеваниях.
Эпидемиология
После преждевременной эякуляции ЭД - самое частое нарушение половой функции у мужчин. Среди мужчин в возрасте 50-60 лет нарушения эрекции встречаются практически у половины обследованных (48-57%), а в старшей возрастной группе этим расстройством страдают 70% мужчин. Полная ЭД выявлена у 5% мужчин в возрасте до 50 лет, а в старшей возрастной группе (70 лет и старше) этот показатель возрастает до 15% [2]. ЭД разделяют на:
•психогенную;
•органическую;
•смешанную.
Причинами психогенной ЭД могут быть депрессия, тревога. Причины органической ЭД [3]:
• нейрогенные расстройства (нейромедиаторные нарушения на уровне спинного или головного мозга, травма, миелодисплазия, повреждение межпозвонковых дисков,
рассеянный склероз, СД с развитием периферической нейропатии, злоупотребление алкоголем, операции на органах таза);
•гормональный дефицит (низкий уровень тестостерона);
•сосудистые нарушения (АГ, курение, СД, гиперлипидемия);
•функциональное повреждение веноокклюзивного механизма;
•прием ЛС (гипотензивных препаратов, антидепрессантов, лютеинизирующего гормона и его аналогов);
•болезнь Пейрони.
ЭД в 80% случаев возникает как осложнение различных соматических заболеваний [4].
Вабсолютном большинстве случаев (примерно в 75%) в основе ЭД лежит поражение сосудов [1]. Поражение сосудов полового члена препятствует возникновению эрекции, необходимой для осуществления полового акта. Известно также, что нарушение гемодинамики с гипоксией полового члена может способствовать развитию склероза кавернозной ткани. ФР развития ЭД - возраст (старше 60 лет), СД, атеросклероз, АГ, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, депрессия, прием некоторых ЛС. ФР ИБС, такие как нарушения липидного обмена, курение, СД и АГ, одновременно являются и ФР ЭД.
Внастоящее время известно большое количество ЛС, отрицательно влияющих на эрекцию [3]. Некоторые из них оказывают действие на центральные механизмы эрекции (например, антидепрессанты, гипотензивные препараты центрального действия), другие взаимодействуют с периферическими компонентами эректильной дуги на уровне кавернозных тел (α-адреноблокаторы).
Данные о влиянии различных ЛС на развитие ЭД суммированы в табл. 32.8. Речь идет о таких широко использующихся в лечении заболеваний ССС и психических расстройств препаратах, как седативные средства и антидепрессанты, антигипертензивные средства (клонидин), тиазидные и другие диуретики, β-адреноблокаторы, а также гиполипидемические средства (статины и фибраты). Чаще всего возникновение ЭД связывают с применением гипотензивных средств, в частности - мочегонных тиазидного ряда и β-адреноблокаторов. Следует отметить, что кардиоселективные β- адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, небиволол) не ухудшают эректильную функцию [32, 33]. В отношении гиполипидемических препаратов о влиянии фибратов на мужскую половую функцию известно давно, а влияние статинов только изучают [34].
Рис. 32.6. Причины эректильной дисфункции Этиопатогенез
Наиболее часто ЭД является следствием комбинации болезней (рис. 32.6) [36]. Сосудистые поражения, включая СД, доминируют как среди смешанных, так и среди изолированных органических причин ЭД. Однако и в основе идиопатических форм ЭД, очевидно, лежит системное поражение сосудов - расстройство механизма дилатации артерий, связанное с недостаточной выработкой эндотелием оксида азота и со сниженной чувствительностью к нему гладкой мускулатуры артерий [37]. Общее звено патогенеза ССЗ, СД и ЭД - именно эндотелиальная дисфункция [2, 53].
Эрекция - следствие комбинации нейрогенных сигналов и сосудистых гладкомышечных реакций, которые достигают кульминации в виде увеличения артериального притока крови в сообщающиеся кавернозные синусы. Оксид азота, продуцируемый парасимпатическими нейронами и эндотелиальными клетками, запускает молекулярный каскад, который приводит к расслаблению гладкомышечных клеток. В итоге прекращается венозный отток из-за пассивного сжатия субтуникальных венул и возникает эрекция (рис. 32.7).
Стартовый механизм эрекции - половое возбуждение. Сигнал передается из головного мозга по проводящим путям в спинной мозг и далее к окончаниям пещеристых нервов в стенках ветвей одноименных артерий и в трабекулах пещеристых тел полового члена. Очевидно, что если нарушения затрагивают механизмы психического возбуждения (депрессия, невроз, астения) или нейрональной передачи (на уровне головного и спинного мозга или на периферии), то их распознавание и лечение должно проводиться психиатрами или неврологами.
Расстройство полового возбуждения может быть вызвано эндокринопатиями. Сексуальное влечение у мужчины стимулируется андрогенами (тестостероном). Либидо подавлено при гипогонадизме, в том числе и вторичном (гиперпролактинемия, ряд других эндокринопатий). Наконец, негативное влияние на психо- и нейрогенные механизмы эрекции оказывает СД.
Конечный этап передачи сексуального возбуждения обеспечивают нервы, иннервирующие пещеристые тела. Часть их окончаний не являются ни адренергическими, ни холинергическими, а медиатором в них служит оксид азота (NO), выступающий в качестве локального гормона. Его паракринным эффектом является дополнительная релаксация гладкой мускулатуры трабекул пещеристых тел, а также самих артерий. Этим обеспечивается достижение максимальной эрекции [42].
Таблица 32.8. Препараты, способствующие развитию эректильной дисфункции, и возможности их замены
Окончание табл. 32.8
Таблица 32.9. Сердечно-сосудистые риски и смертность у мужчин с эректильной дисфункцией
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
Учитывая, что эректильная дисфункция является независимым ФР развития ССЗ (табл. 32.9) [44], в обследование пациентов с ЭД обязательно включают оценку факторов ССР.
Согласно рекомендациям Принстонского консенсуса (2012) [44], это обследование включает следующие пункты:
•анамнез, включая возраст, коморбидные состояния и факторы образа жизни;
•осмотр с акцентом на АД, ОТ, ИМТ, базальные изменения сосудов; аускультация сердца, каротидных артерий и пальпация бедренных сосудов и сосудов стоп;
•оценка тяжести (по шкалам интернационального индекса эректильной функции или оценки сексуального здоровья мужчин) и продолжительности ЭД;
•ЭКГ в покое;
•глюкоза плазмы натощак;
•уровень креатинина сыворотки крови (оценка клубочковой фильтрации) и отношение альбумина к креатинину;
•общий тестостерон (до 10 ч утра)
•плазменные уровни липидов.
Подходы к лечению эректильной дисфункции у кардиологических больных
Согласно рекомендациям Принстонского консенсуса (2012) [44], у всех пациентов с ЭД и другими факторами ССР (но не имеющих ССЗ) изменение образа жизни, вероятно, уменьшит ССР и улучшит эректильную функцию. В связи с этим все рекомендации по лечению ЭД органического генеза обязательно включают рекомендации по изменению образа жизни.
Всем мужчинам с ЭД необходимо измерить уровень тестостерона и при низких значениях рекомендовать заместительную терапию (при уровне тестостерона 231 нг/дл - рекомендовано, при уровне тестостерона 231-346 нг/дл и сниженном либидо или ЭД - может быть рекомендовано).
У пациентов с верифицированным ССЗ и ЭД подход к лечению определяется группой риска, к которой отнесен данный пациент по результатам оценки (табл. 32.10):
•к группе низкого риска относят пациентов, для которых сексуальная активность не сопряжена с существенным ССР;
•к группе высокого риска относят пациентов, для которых сексуальная активность связана с существенным ССР;
•к группе неопределенного риска относят пациентов, требующих дообследования (нагрузочный тест) для внесения их в одну из определенных групп риска.
Если пациент выполняет 4-минутный протокол нагрузки на тредмиле без появления клинических признаков, аритмии или падения АД, его идентифицируют в группу низкого риска.
Лечение эректильной дисфункции
Устранение немедикаментозными методами ФР ССЗ приводит к снижению вероятности развития ЭД или уменьшению ее выраженности [45-47] .
Помимо этих мер, лечение ЭД включает неинвазивные и инвазивные методы (интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение). Медикаментозная терапия ЭД подразумевает лечение интракавернозными инъекциями, ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа, ЛС разных групп, а также патогенетическую терапию основного заболевания [48, 49] (рис. 32.8).
Таблица 32.10. Группы риска и лечебная тактика у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и эректильной дисфункцией