6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_
.pdfкаждого пациента индивидуально в рамках пациент-ориентированных рекомендаций с учетом имеющихся противопоказаний, фармакологических характеристик и количества соматотропных препаратов, данных анамнеза об эффективности и переносимости психотропных средств.
•Большинство легких психических расстройств можно купировать в амбулаторных условиях. В стационарных условиях рекомендовано лечить выраженные или сложные психические расстройства, устойчивые к монотерапии и требующие подбора комбинации психотропных препаратов и интенсивных методик. К ним относят депрессии с витальными нарушениями, падением массы тела, суицидальными мыслями, тяжелой психомоторной заторможенностью или ажитацией, а также ипохондрические расстройства с сенестопатиями, хроническими алгиями или бредом, тревожные расстройства с частыми паническими атаками и выраженной агорафобией и другие нарушения.
•Стартовые дозы зависят от индивидуальной переносимости, однако предпочтительны минимальные дозы с постепенным повышением до действенных терапевтических доз. Терапию данным психотропным средством считают неэффективной, если отчетливого улучшения не наступает через 1-2 нед приема достаточной дозы препарата или адекватной комбинации ЛС. При купировании острых психических нарушений (соматопсихоз) показаны средние стартовые дозы при их быстром наращивании и внутримышечном или внутривенном введении. При декомпенсации в виде СН III-IV ФК следует предпочесть парентеральное введение препаратов в связи со снижением процесса всасывания в кишечнике.
•Выбор стратегии психофармакотерапии/психотерапии должен быть согласован со стандартной соматотропной терапией по всем аспектам проблемы, включая такие сложные для клинициста взаимодействия, как фармакоэкономические и лекарственные. Данные о нежелательных и негативных эффектах взаимодействия психотропных и соматотропных средств постоянно обновляются. С учетом многообразия комбинаций, используемых для лечения коморбидной патологии, важно знать следующее.
- Большинство психотропных препаратов являются активаторами (индукторами) ряда изоферментов CYP 450 (например, CYP1A2, CYP2D6 и CYP 3А3/4) и способны стимулировать метаболизм других препаратов (барбитураты, карбамазепин), что приводит к снижению плазменных концентраций препаратов, зависящих от этих ферментов, и может стать причиной снижения клинического эффекта стандартной дозы. Повышение или редукция антикоагуляционного эффекта варфарина могут наступить при одновременном назначении с флуоксетином, флувоксамином и пароксетином. При этом вероятность взаимодействия варфарина с эсциталопрамом, сертралином, дулоксетином, венлафаксином и миртазапином оценивают как низкую. Флуоксетин и флувоксамин способны снизить эффект дезагреганта клопидогрела
вследствие подавления активности печеночного фермента, превращающего клопидогрел в активную
форму. Флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и сертралин увеличивают риск развития дигиталисной интоксикации у больных, принимающих дигоксин. Пациентам, принимающим ингибиторы обратного захвата серотонина, следует избегать назначения сопутствующей терапии аспирином♠ и НПВП, а при необходимости использовать минимальные дозы. Может отмечаться снижение метаболизма наркотических анальгетиков, пропафенона, флекаинида , метопролола, пропранолола при назначении амитриптилина, имипрамина, кломипрамина, флуоксетина, пароксетина, венлафаксина, тразодона.
- В связи с возможным влиянием психотропных препаратов на проводящую систему сердца и АД при имеющемся нарушении внутрижелудочкового проведения и АГ особое внимание следует уделять комбинации с ЛС, обладающими холинолитическими свойствами, удлиняющими интервал Q-T и изменяющими АД, в первую очередь трициклическим антидепрессантам, алимемазину, тиоридазину, которые могут повышать риск внезапной смерти. При назначении трициклических антидепрессантов в сочетании с активным использованием ААП и гипотензивных средств (хинидин, новокаинамид♠, кордарон♠, соталол, АК, клонидин, тиазиды) повышается риск проаритмогенного действия, нарушений проводимости сердца и ортостатической гипотензии. При сочетании трициклических антидепрессантов с антихолинергическими средствами возможны делирий, гипертермия, тахикардия, паралитическая кишечная непроходимость. Сочетание трициклических антидепрессантов с симпатомиметиками может индуцировать угрожающие жизни реакции с гиперпирексией, нарушениями сознания, миоклонусом, судорожными припадками, АГ и тахикардией. Среди психотропных средств не обнаруживают таких эффектов бензодиазепины, ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин, тразодон. Соли лития могут увеличивать риск синусовой брадикардии при сочетании с β-адреноблокаторами, верапамилом. При комбинированной терапии следует учитывать, что нежелательными дозозависимыми эффектами по типу тахиаритмии обладают циталопрам, тразодон, некоторые атипичные антипсихотики. Так, в современных рекомендациях указано, что циталопрам может дозозависимо увеличить интервал QT и вызвать желудочковые аритмии (согласно последним рекомендациям, пожилые пациенты с ИБС не должны использовать суточную дозу выше 20 мг).
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В рамках интердисциплинарного подхода начиная с 70-х годов 20 века, под руководством проф. Б.Д. Карвасарского были проведены многочисленные исследования психосоматических и соматопсихических соотношений при сердечно-сосудистых заболеваниях, подтвердивших обоснованность применения психотерапии в их комплексном лечении. В настоящее время все большее признание получает интегративная медицинская модель, разработанная проф. А.Б. Смулевичем и соавт. (1999), основывающаяся на многофакторности этиологии и патогенеза заболевания, необходимости рассмотрения его с системных позиций в контексте взаимодействия с окружающей средой.
Когнитивно-поведенческая модель психотерапии (КПТ) продемонстрировала свою эффективность в терапии широкого круга расстройств в соответствии с критериями доказательной медицины и может быть рекомендована для использования в комплексном лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В основе этого метода лежит коррекция системы жестких, категоричных, иррациональных когнитивных убеждений и оценок пациента, которые приводят к развитию чрезмерного эмоционального ответа и постоянному внутреннему напряжению с соответствующими соматовегетативными реакциями. Дополнительными задачами являются формирование новых более адекватных паттернов поведения, обучение навыкам регуляции аффективного напряжения в триггерных ситуациях.
Преморбидные личностные особенности больного, его система отношений, особенности характера, иерархия ценностей, характеристики личностного функционирования могут
вносить существенный вклад в развитие и течение заболевания, а также его готовность следовать врачебным рекомендациям. «Коронарный тип поведения», выделенный как фактор риска ишемической болезни сердца американскими кардиологами Friedman M., Rosenman R. еще в 1960 г., характеризуется мотивацией высоких достижений, амбициозностью, агрессивностью, низкой толерантностью к ситуациям неопределенности и фрустрации. Психотерапевтические интервенции, направленные на осознание негативных последствий для здоровья привычных способов реагирования; коррекцию категоричных поляризованных оценок своей деятельности, перфекционистских установок с ориентацией на максимальные результаты в качестве единственного приемлемого стандарта; выявление когнитивных ошибок, связанных с селективным восприятием информации и игнорированием эмпирических данных; повышение толерантности к ситуациям неопределенности могут существенно улучшить результаты комплексного лечения данной категории пациентов.
Важными мишенями для психотерапевтического лечения являются дисгармоничная внутренняя картина болезни, отражающая личностный смысл заболевания для данного индивида, и совладание с изменениями привычного стиля жизни, социального статуса, качества жизни, принятие ограничений вследствие имеющегося сердечно-сосудистого заболевания.
КПТ включает дидактический этап, направленный на информирование пациента о психосоматических связях между ведущим когнитивным стилем и соотвествующим эмоциональным и физиологическим ответом организма, тренинг по осознанию неадаптивных стратегий с ведением дневниковых записей с использованием стандартной когнитивно-поведенческой схемы и формулировкой более рациональных оценок триггерных ситуаций. Активная, директивная конфронтация пациента с его иррациональными убеждениями и совместная выработка более здоровых рациональных альтернатив должны быть основной составляющей КПТ. На этом этапе активно используются техники экспозиции, наводнения, аутогенной тренировки, биологической обратной связи (БОС) с целью воздействия на эмоциональный компонент и овладения навыками совладания с внутренним напряжением и его соматовегетативными проявлениями. Психотерапевт совместно с пациентом разрабатывает более адаптивные модели поведения, домашнее задание между сессиями подразумевает их систематическую тренировку и закрепление в привычной обстановке. Дополнительно целесообразно проводить противорецидивные интервенции, включающие закрепление полученных навыков, обсуждение способов эффективного совладания с триггерными ситуациями в будущем с предоставлением пациенту возможности разработать собственную индивидуализированную стратегию в рамках метода КПТ.
Список литературы
1.Андрющенко А.В. Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия): Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2011. - 363 с.
2.Васюк Ю.А., Довженко Т.В., Школьник Е.Л. Депрессивные и тревожные расстройства в кардиологии. - М., 2009. - 199 с.
3.Краснов В.Н. и др. Сборник инструктивно-методических материалов для врачей первичного звена здравоохранения по оказанию помощи пациентам с
непсихотическими психическими расстройствами (на основе полипрофессионального взаимодействия различных специалистов. - М.: Медпрактика, 2012. - Часть 2. - 319 с.
4.Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). - WHO, 1992. - 1994.
5.Незнанов Н.Г., Карвасарский Б.Д. Клиническая психотерапия в общей врачебной практике. - СПб.: Питер, 2008. - 528 с.
6.Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Психосоматическая медицина: Руководство для врачей. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 565 с.
7.Смулевж А.Б. и др. Психические расстройства в клинической практике. - М.: МЕДпресс-
информ, 2011. - 720 с.
8.Смулевиг А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология. - М., 2005. - 784 с.
9.Собенников В.С., Белялов Ф.И. Соматизация и психосоматические расстройства. -
Иркутск, 2010. - 223 с.
10.Сыркин А.Л., Новикова Н.А., Терехин С.А. Острый коронарный синдром. - М.: МИА,
2010. - 450 с.
11.Сыркин А.Л. Неотложная кардиология. - М.: МИА, 2004. - С. 510-518.
12.Albert C.M., Fonarow G.C., Abraham W.T. et al. Depression and clinical outcomes in heart failure. An OPTI-MIZE-HF analysis // Am. J. Med. - 2009. - Vol. 122. - P. 366-373.
13.Davidson K.W., Kupfer D.J., Bigger J.T., Califf R.M. Assessment and treatment of depression in patients with cardiovascular disease: National Heart, Lung, and Blood Institute working group report // Ann. Behav. Med. - Oct.2006. - Vol. 32. - N 2. - P. 121-126.
14.Janszky I., Ahnve S., Lundberg I., Hemmingsson T. Early-onset depression, anxiety, and risk of subsequent coronary heart disease: 37-year follow-up of 49,321 young Swedish men J. Am. Coll. Cardiol. - Jun 2010. - Vol. 56. - N 1. - P. 31-37. //
15.Harter M.C., Conway K.P. Merikangas K.R. Associations between anxiety disorders and physical illness // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 2003. - Vol. 253. - N 16. - P. 313-320.
16.Ko D.T., Hebert P.R., Coffey C.S., Sedrakyan A. Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction // JAMA. - 2002. - Vol. 288. - N 3. - P. 351-357.
17.Lesperance F., Frasure-Smith N., Talajic M., Bouras-sa M.G. Five-Year Risk of Cardiac Mortality in Relation to Initial Severity and One-Year Changes in Depression Symptoms After Myocardial Infarction // Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P. 1049-1053.
18.May H.T., Horne B.D., CarlquistJ.F., Sheng X. Depression after coronary artery disease is associated with heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 53. - N 16. - P. 1440-1447.
19.Van Melle J.P., de Jonge P., Spijkerman T.A., Tijs-sen J.G.P. Prognostic Association of Depression Following Myocardial Infarction With Mortality and Cardiovascular Events: A Metaanalysis // Psychosom. Med. - 2004. - Vol. 66. - P. 814-822.
20.Ormel J., Von Korff M., Burger H. Mental disorders among persons with heart disease - results from World Mental Health surveys // Gen. Hosp. Psychiatry. - 2007. - Vol. 29. - N 4. - P. 325-334.
21.Riba М., Wulsin L., Rubenfre М. Psychiatry and Heart Disease. - First Edition, 2012. - Published 2012 by John Wiley & Sons. - P. 18-176.
22.Roest A.M., Martens E.J., Denollet J., de Jonge P. Prognostic Association of Anxiety Post Myocardial Infarction With Mortality and New Cardiac Events: A Meta-Analysis // Psychosom. Med. - 2010. - Vol. 72. - P. 563-569.
23.Uexcull Psychosomatische Medizine. Modelle artzlichen Denkens und Handelns (vor. Adler R.H., Herrmann J.M.) // Munchen. - 2008. - P. 1388.
24.WHO Framework for Action Interproffessional Education & Collaborative Practice. - 2010. - P. 62.
Раздел 43
Глава 39. Медико-социальная экспертиза при сердечно-сосудистых заболеваниях (А.О.
Недошивин, А.В. Концевая)
ПОНЯТИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ, РЕГЛАМЕНТ ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) - определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
Основные виды деятельности в рамках МСЭ
•Установление инвалидности.
•Определение степени утраты профессиональной трудоспособности.
•Определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством РФ предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего.
Инвалидность - это социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, что приводит к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
Критерии для определения группы инвалидности : нарушение здоровья человека со стойким, значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты, в том числе способности:
•к самообслуживанию;
•к передвижению;
•к ориентации;
•к общению;
•к контролю своего поведения;
•к обучению;
•к трудовой деятельности.
1, 2 или 3-ю группу устанавливают в зависимости от выраженности нарушений категорий жизнедеятельности.
Помимо определения группы инвалидности и процента утраты профессиональной трудоспособности, МСЭ имеет право на определение нуждаемости потерпевшего в дополнительных видах помощи:
•в специальном медицинском уходе;
•в постоянном бытовом уходе, надзоре и контроле;
•в дополнительном питании;
•в протезно-ортопедической помощи;
•в специальных транспортных средствах;
•в санаторно-курортном лечении и в сопровождающем;
•в ЛС;
•в обучении новой профессии.
Порядок проведения МСЭ определяется широким спектром нормативных документов; один из последних - Административный регламент по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы, принятый в 2011 г., определяющий порядок предоставления услуг. МСЭ осуществляют в системе бюро МСЭ:
•федеральное бюро МСЭ;
•главные бюро МСЭ по субъектам РФ;
•главное бюро МСЭ отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий, имеющие филиалы - бюро МСЭ в городах и районах.
Вфедеральном бюро МСЭ предоставление государственной услуги осуществляется в случае обжалования решения главного бюро, а также по направлению главного бюро в случаях, требующих особо сложных специальных видов обследования.
Вглавном бюро МСЭ предоставление государственной услуги осуществляется в случае обжалования гражданином решения бюро, а также по направлению бюро в случаях, требующих специальных видов обследования.
Вбюро МСЭ осуществляется по месту жительства гражданина. Количество бюро определяется, исходя из расчета, как правило, 1 бюро на 70-90 тыс. человек.
Врезультате после установления инвалидности человек имеет право на получение трудовой пенсии по инвалидности, величина которой определяется действующим нормативами и зависит от группы инвалидности. Инвалидность дает право на получение льготного лекарственного обеспечения. Источник выплаты трудовой пенсии по инвалидности - Пенсионный фонд РФ.
Размер трудовой пенсии по инвалидности вычисляют по формуле:
ПК / (Т χ К) + Б,
где: ПК - сумма расчетного пенсионного капитала застрахованного лица (инвалида), учтенного по состоянию на день, с которого ему назначается трудовая пенсия по инвалидности; Т - количество месяцев ожидаемого периода выплаты трудовой пенсии по старости; при назначении пенсии в 2012 г. он составляет 216 мес, начиная с 2013 г. - 228 мес; К - отношение нормативной продолжительности страхового стажа (в месяцах) по состоянию на указанную дату к 180 мес. Нормативная продолжительность страхового стажа до достижения инвалидом возраста 19 лет составляет 12 мес и увеличивается на 4 мес за каждый полный год возраста, начиная с 19 лет, но не более чем до 180 мес; Б - фиксированный базовый размер трудовой пенсии по инвалидности.
Базовый размер пенсии на 2013 г. составил в месяц:
•для 1-й группы - 7220 руб. 63 коп.;
•для 2-й группы - 3610 руб. 31 коп.;
• для 3-й группы - 1805 руб. 16 коп.
КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Артериальная гипертензия ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В БЮРО МСЭ
•Быстропрогрессирующий (злокачественный) вариант АГ.
•Острые осложнения АГ (инсульт, ИМ и др.).
•Необходимость рационального трудоустройства.
•Стойкая декомпенсация функционирования органов-мишеней (СН, ХПН и др.).
•Последствия хирургической коррекции АГ.
КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП ИНВАЛИДНОСТИ
• III группу инвалидности устанавливают больным АГ II степени медленно прогрессирующего течения:
-при минимальных поражениях органов-мишеней;
-с низким, реже - средним риском развития ССО;
-при эффективности лечения;
-при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний;
-с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению 1-й степени;
-нуждающимся в рациональном трудовом устройстве.
• II группу инвалидности устанавливают больным со злокачественной АГ, АГ II-III степени:
-при умеренно выраженном поражении органов-мишеней;
-со средним и высоким риском развития ССО;
-с нестойким эффектом лечения;
-с умеренной декомпенсацией сердечной деятельности (СН IIA стадии), дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) II степени;
-с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, общению, трудовой деятельности, обучению II степени;
-в ряде случаев при стабилизации процесса больные могут выполнять труд в специально созданных условиях, преимущественно на дому, с учетом профессиональных навыков.
• I группу инвалидности устанавливают больным АГ III степени прогрессирующего течения (в том числе при злокачественной АГ):
-с тяжелыми осложнениями (СН НБ-Ш степени, ХПН НБ-Ш степени, ДЭ III степени);
-с рефрактерностью к лечению;
-с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, общению, ориентации III степени.
Ишемическая болезнь сердца
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В БЮРО МСЭ
•Стенокардия III и IV ФК.
•Выраженные нарушения функций ССС после перенесенного ИМ.
•Тяжелые и средней степени нарушения сердечного ритма с учетом основного заболевания, обусловившего их возникновение.
•Абсолютная зависимость больного от ЭКС.
•СН стадии.
•Наличие противопоказаний в характере и условиях труда.
Стойкие и выраженные нарушения функций ССС у больных с ИБС, сохраняющиеся на фоне адекватной поддерживающей терапии, ограничивают способность к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность, нуждаемость в социальной защите и помощи.
КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП ИНВАЛИДНОСТИ
III группу инвалидности устанавливают в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I степени в следующих случаях:
•стенокардия напряжения II (реже - III) ФК, СН I-IIA стадии (II ФК по NYHA);
•перенесенный мелколибо крупноочаговый ИМ без тяжелых осложнений в острой и подострой стадиях, либо развитие в остром периоде преходящей АВ-блокады, экстрасистолии не выше III градации, СН I степени по Killip, закономерной ЭКГдинамикой;
•завершение эффективной поэтапной реабилитационной программы;
•умеренные отклонения при мониторировании ЭКГ в условиях повседневной бытовой активности, нарушения сердечного ритма легкой степени;
•умеренное снижение толерантности к ФН (75 Вт в минуту) и коронарного резерва по данным ВЭМ;
•умеренное увеличение размеров полостей сердца в систолу и диастолу по данным ЭхоКГ, умеренные нарушения общей (ФВ 45%) и регионарной (дисфункция папиллярных мышц, ограниченные зоны гипокинезии миокарда ЛЖ) сократительной способности миокарда.
После имплантации ЭКС и стабильном течении основного заболевания больных признают инвалидами III группы в случае СН I-II А стадии, кардиофобической реакции, стенокардии напряжения II ФК, развития синдрома кардиостимулятора с умеренными нарушениями функций ССС и ЦНС. У больных возникают необходимость в ограничении объема работы по прежней профессии либо утрата профпригодности. В подобных случаях больные сокращают также объем работы по ведению домашнего хозяйства и самообслуживанию.
II группу инвалидности устанавливают в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II степени в следующих случаях:
•стенокардия напряжения III ФК; СН ПБ стадии (III ФК по NYHA);
•перенесенный крупноочаговый ИМ с тяжелыми осложнениями в острой и подострой стадиях (пароксизмальная тахикардия, АВ-блокада II-III степени, экстрасистолия высоких градаций, СН класса по Killip, острая аневризма сердца, перикардит и др.);
•замедленная ЭКГ-динамика, значительно выраженные отклонения при мониторировании ЭКГ в условиях повседневной бытовой активности;
•нарушения сердечного ритма средней степени;
•выраженное снижение толерантности к ФН (50 Вт в минуту) и коронарного резерва по данным ВЭМ;
•значительное увеличение полостей сердца в систолу и диастолу по ЭхоКГ, выраженное нарушение общей (ФВ 35%) и регионарной сократительной способности миокарда, наличие аневризмы сердца и внутрисердечного тромба;
•после имплантации ЭКС в случае наличия абсолютной зависимости от работы ЭКС, развития синдрома кардиостимулятора с выраженными нарушениями функций ССС и ЦНС со стойкой психопатологической реакцией;
•неэффективность работы ЭКС с возникновением пароксизмальных аритмий, интерференцией искусственного и собственного ритма сердца;
•прогрессирование основного заболевания - нарастание ФК стенокардии, СН до ПБ стадии (III-IV ФК по NYHA).
Больные вынуждены передвигаться в медленном темпе, останавливаться при подъеме по лестнице, отказываться от выхода на улицу в сырую, холодную погоду, резко сокращают объем выполняемой работы по дому, нуждаются в эпизодической помощи других лиц в повседневной деятельности.
I группу инвалидности устанавливают в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III степени в следующих случаях:
•стенокардия IV ФК, СН III стадии (IV ФК по NYHA);
•тяжелые нарушения сердечного ритма.
Больные зависят в подобных случаях от систематической помощи других лиц, передвигаются в пределах жилища, нуждаются в постоянном постороннем уходе.
Ишемическая болезнь сердца после хирургического лечения ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА МСЭ
•Для продления лечения при его незавершенности в течение 10 мес больным с благоприятным трудовым прогнозом.
•Для устройства после окончания временной нетрудоспособности больных, занятых в противопоказанных профессиях.