6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

время длительных путешествий. Причинами развития ТЭЛА считают также беременность

ироды, аборты; повторные самопроизвольные выкидыши; прием гормональных контрацептивов или заместительную терапию эстрогенами; эпизоды венозного тромбоза

иТЭЛА в анамнезе, случаи семейных тромбоэмболических осложнений. Необходимо собрать анамнез о перенесенных пациентом инфекциях (особенно протекавших с обезвоживанием) и применении мочегонных ЛС.

Физикальное обследование

При осмотре следует обращать внимание на позу пациента. Даже при развитии массивной ТЭЛА, несмотря на наличие выраженной сердечно-легочной недостаточности, больные не занимают положение ортопноэ.

Аускультация сердца и легких позволяет выявить усиление или акцент II тона над трехстворчатым клапаном и ЛА, систолический шум в этих точках. Расщепление II тона, ритм галопа - неблагоприятные прогностические признаки. Влажные хрипы и шум трения плевры выслушиваются в зоне легочного инфаркта. При выраженной правожелудочковой недостаточности набухают и пульсируют шейные вены, иногда увеличивается печень.

Принципиально важно диагностировать симптомы тромбоза глубоких вен - источника эмболизации. Однако в половине случаев легочная эмболия служит первым признаком тромбоза глубоких вен [7].

Наши западные коллеги у пациентов с подозрением на легочную тромбоэмболию широко применяют балльную оценку вероятности наличия ТЭЛА. Для этого используют модифицированную шкалу Geneva (табл. 34.4). К сожалению, использование шкалы в реальной клинической практике не всегда дает ожидаемые результаты и не позволяет достоверно оценить клиническую вероятность ТЭЛА.

Лабораторная диагностика

Лабораторных тестов, однозначно указывающих на наличие ТЭЛА, не существует. Исследование различных параметров коагуляции не имеет диагностического значения. Высокие титры D-димера или растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) могут свидетельствовать о наличии у пациента венозного тромбоза и ТЭЛА.

Инструментальная диагностика

ЭКГ И ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Легочную тромбоэмболию можно заподозрить по некоторым изменениям ЭКГ и обзорных рентгенограмм грудной клетки. Признаки острой перегрузки ПЖ - отрицательные зубцы SI, QIII, Гш; смещение переходной зоны (глубокий зубец S в V5-6) в сочетании с негативными зубцами Т в V; нарушение проводимости по правой ветви пучка Гиса. У ряда больных регистрируют депрессию или подъем сегмента ST в левых отведениях, иногда в сочетании с инверсией зубца Т, что обычно трактуют как коронарную недостаточность ЛЖ. У пациентов с немассивной ТЭЛА вообще не наблюдают характерных изменений ЭКГ.

Таблица 34.4. Модифицированный индекс Geneva, позволяющий по клиническим данным оценить вероятность тромбоэмболии легочной артерии

ЛГ тромбоэмболического генеза при рентгенографии органов грудной клетки диагностируют по высокому стоянию купола диафрагмы на стороне поражения, расширению правых отделов сердца и корней легкого, обеднению сосудистого рисунка, наличию дисковидных ателектазов. При сформировавшейся инфарктной пневмонии обнаруживают треугольные тени и жидкость в синусе на стороне инфаркта. Рентгенологические данные важны также для правильной интерпретации результатов, полученных при сцинтиграфии легких.

ЭхоКГ

Для оценки параметров гемодинамики и структурного состояния миокарда проводят ЭхоКГ. Метод позволяет обнаружить дилатацию правых отделов сердца и ЛА, парадоксальное движение МЖП, трикуспидальную регургитацию, отсутствие коллабирования НПВ. ЭхоКГ используют и для оценки результатов лечения.

ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЕГКИХ

Перфузионное сканирование легких - безопасный и высокоинформативный метод диагностики ТЭЛА. Единственным противопоказанием считают беременность. Метод основан на визуализации распределения изотопного препарата по периферическому сосудистому руслу легких. Снижение накопления или полное отсутствие препарата в каком-либо участке легочного поля свидетельствует о нарушении кровообращения в этой зоне. Характерными признаками считают наличие дефектов перфузии в двух и более сегментах (рис. 34.2, см. цв. вклейку). Последние могут быть вызваны не только

эмболизацией легочных артерий, но и ателектазом, опухолью, бактериальной пневмонией, некоторыми другими заболеваниями.

ЗОНДИРОВАНИЕ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА ИАНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

Достоверно оценить тяжесть гемодинамических расстройств, определить характер и объем эмболического поражения позволяет проведение зондирования правых отделов сердца и ангиопульмонографии. Объем эмболического поражения оценивают в баллах по методу, предложенному Миллером.

•Максимальный объем поражения составляет 34 балла и соответствует тотальной окклюзии легочных артерий.

•Величина индекса Миллера при эмболизации мелких ветвей ЛА, не вызывающей развития гемодинамических расстройств в малом круге кровообращения, не превышает 16 баллов.

•При эмболии крупных артерий индекс Миллера, как правило, составляет 17 баллов и более.

•К критической величине эмболической обструкции, требующей проведения безотлагательных мер, направленных на дезобструкцию легочных артерий, относят тромбоэмболию с поражением обеих главных ЛА или легочного ствола с индексом Миллера более 27 баллов (рис. 34.3, см. цв. вклейку) [1-3].

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Спиральная КТ с контрастированием легочных артерий - неинвазивный и высокоинформативный метод, позволяющий, как и ангипульмонография, визуально оценить тяжесть эмболического поражения. Возможно косвенно судить о тяжести гемодинамических расстройсв в малом круге кровообращения. В норме это соотношение не превышает 1. При выраженной гипертензии в правых отделах сердца поперечный размер ПЖ может быть в 2 и более раз больше левого (рис. 34.4, см. цв. вклейку). К преимуществам метода следует относят быстроту выполнения и получения информации [5]. Меньшая лучевая нагрузка, чем при проведении ангиографии, позволяет отдать ему предпочтение у беременных с ТЭЛА. Кроме того, в венозной фазе возможно исследовать состояние магистральных вен с целью выявления источника легочной эмболии. КТ с контрастированием легочных артерий, как и ангиография, не может быть выполнена у пациентов с высоким уровнем креатинина крови. Очевидно, этот метод постепенно заменит ангиопульмонографию.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ АНГИОСКАНИРОВАНИЕ

УЗ-ангиосканирование вен нижних конечностей и таза необходимо проводить всем пациентам для обнаружения источника эмболизации и определения его характера. В обязательном порядке должны быть осмотрены гонадные, почечные, печеночные и внутренние подвздошные вены. Следует помнить, что отсутствие источника достоверно не исключает ТЭЛА (рис. 34.5).

Рис. 34.5. Алгоритмы диагностики тромбоэмболии легочной артерии у больных со стабильной гемодинамикой (а) и у больных со стойкой артериальной гипотензией или шоком (б). АПГ - ангиопульмонография; РИКГ - ретроградная илеокавография; УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование; РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы

Дифференциальная диагностика

Помимо данных анамнеза и физикального обследования, для дифференциальной диагностики и исследования органов грудной клетки применяют ЭКГ, определяют активность ферментов и газовый состав артериальной крови.

Одна из первоочередных задач - исключение бактериальной пневмонии, плеврита, пневмоторакса, синдрома бронхиальной обструкции, перикардита, перелома ребер, ИМ.

Пневмония. В анамнезе у больных, как правило, удается установить переохлаждение либо другой провоцирующий фактор. Температурная реакция выражена. На первое место выходят проявления интоксикации, в отличие от ТЭЛА, где превалируют признаки ДН. При аускультации наблюдают ослабление дыхания в каких-либо отделах легких, выслушивают влажные хрипы. В общем анализе крови - выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При рентгенографии легких определяемые затемнения легочной ткани не имеют треугольной формы, которыми характеризуется ТЭЛА.

Плеврит, как правило, осложняет течение СН, онкологического поражения с диссеминированием плевры, пневмонии, гипопротеинемии. При осмотре обращает на себя внимание наличие отеков нижних конечностей, зачастую асцита. При перкуссии

легких определяют притупление. При рентгенографии органов грудной клетки - гидроторакс.

Пневмоторакс. В анамнезе у больных травма, буллезная болезнь легких. При осмотре обращают на себя внимание асимметричность грудной клетки, отставание при дыхании одной из ее половин. При аускультации легких дыхание не проводится с какой-либо стороны. При рентгенографии органов грудной клетки определяют коллабированное легкое, иногда смещение средостения.

Перикардит. В анамнезе нередко удается установить какой-либо постоянно действующий токсичный фактор, например алкоголь. При рентгенографии органов грудной клетки - расширение тени сердца в обе стороны. Однако наиболее достоверно дифференцировать перикардит от ТЭЛА позволяет лишь ЭхоКГ.

Острый ИМ. В анамнезе у больных стенокардия напряжения. Стенокардитические боли купируются приемом нитратов, иррадиируют в нижнюю челюсть слева, под левую лопатку. При аускультации иногда определяют влажные хрипы над всей поверхностью легких, хрипы могут носить дистанционный характер при развитии отека легких. На ЭКГ - ишемические изменения миокарда. Тропониновый тест положителен.

Показания к консультации других специалистов

В зависимости от профиля отделения пациента с подозрением на ТЭЛА консультируют сосудистый хирург, кардиолог, пульмонолог.

Пример формулировки диагноза

Предварительный диагноз. Массивная тромбоэмболия легочной артерии без клинически определяемого источника.

Окончательный диагноз. Острый тромбоз внутренней и общей подвздошных вен (справа), осложнившийся массивной тромбоэмболией обеих главных легочных артерий с выраженными гемодинамическими расстройствами в малом круге кровообращения (систолическое давление в легочной артерии - 55 мм рт.ст.), острая сердечно-легочная недостаточность II-III степени. Правосторонняя нижнедолевая инфарктная пневмония.

ЛЕЧЕНИЕ

Характер лечебных мероприятий при ТЭЛА зависит от степени эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженности гемодинамических нарушений. Пациентам с «мелкой» эмболией артерий без значимой ЛГ показано проведение антикоагулянтной терапии. Основная цель лечения больного с массивной ТЭЛА и больных с субмассивным поражением и наличием выраженной правожелудочковой дисфункции - скорейшая дезобструкция легочного артериального русла. На сегодняшний день основной метод лечения у таких пациентов - тромболитическая терапия. Эмболэктомия из легочных артерий показана в крайне тяжелых случаях: при серьезных расстройствах гемодинамики, развитии острой СН за счет распространенной обструкции сосудов малого круга, а также при отсутствии эффекта тромболитической терапии. Вместе с тем выполнить эмболэктомию возможно в стационарах, где есть специальное оснащение и опыт кардиохирургических вмешательств [1, 2, 10].

Консервативная терапия

В большинстве случаев при легочной тромбоэмболии используют прямые антикоагулянты различной молекулярной массы и в некоторых случаях тромболитические средства.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Нефракционированный гепарин

Способ применения и дозы НФГ приведены в табл. 34.5. Введение НФГ прекращают только по достижении стойкого терапевтического эффекта непрямых антикоагулянтов

(МНО >2,0).

Основные побочные эффекты гепаринотерапии - кровотечения различной локализации, тромбоцитопения и остеопороз. Более высокому риску подвергаются пациенты, недавно перенесшие операции или травмы, а также имеющие в анамнезе заболевания, предрасполагающие к кровотечениям, такие как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, онкологические заболевания, заболевания печени, длительные и обильные меноррагии, заболевания почек, анемии, тромбоцитопении, гемофилии. Кроме этого, следует более внимательно отнестись к назначению нефракционированного гепарина пациентам с низкой МТ, старше 65 лет, с почечной недостаточностью [4].

Таблица 34.5. Алгоритм подбора дозы нефракционированного гепарина во время внутривенной инфузии в зависимости от величины АЧТВ

Тактика при возникшем кровотечении на фоне применения гепарина зависит от локализации и тяжести кровотечения, риска рецидива ВТЭО и показателей гемостаза. В любом случае доза гепарина должна быть скорректирована - снижена либо он временно

или окончательно отменен. Пациентам с высоким риском рецидива ВТЭО, при развившемся кровотечении на фоне гепаринизации и невозможности проведения дальнейшей лекарственной терапии возможна хирургическая профилактика легочной эмболии. В случае экстренной помощи необходимо использовать протамин сульфат внутривенно капельно из расчета 1 мг препарата на 100 ЕД введенного НФГ. При подборе дозы и длительности введения протамина сульфата следует учитывать время последнего введения и продолжительность эффекта НФГ (после внутривенного введения концентрация НФГ в крови быстро падает;

после подкожной инъекции антикоагулянтное действие сохраняется дольше).

Гепарининдуцированная тромбоцитопения - хорошо известное осложнение гепаринотерапии, обычно она развивается на 5-10-е сутки применения ЛС.

Иногда тромбоцитопения сопровождается развитием артериального тромбоза, который может привести к серьезным последствиям (ампутации конечностей) и смерти.

В тех случаях, когда диагноз гепарин-индуцированной тромбоцитопении подтвержден, введение НФГ немедленно прекращают. У пациентов, которым необходимо продолжение антикоагулянтной терапии, возможно использовать препараты, содержащие гепариноид, данапароид♠9, гирудин либо специфический антитромбин аргатробан♠9. Также возможно применение варфарина.

Развитие остеопороза возможно у пациентов, получающих НФГ в дозе более 20 000 ЕД/сут (или больше) в течение 6 мес или более. Деминерализация может прогрессировать до переломов тел позвонков или трубчатых костей и она не всегда обратима.

Низкомолекулярные гепарины

НФГ, используемый в настоящее время в клинической практике, обладает средней молекулярной массой 10-16 кДа, НМГ - 4-5 кДа.

НМГ отличаются от НФГ во многих отношениях. Особое значение имеют их большая биодоступность (>90% после подкожного введения), длительный период полувыведения, предсказуемый клиренс. Другие преимущества препаратов этого класса - инактивация фактора Ха, их устойчивость к тромбоцитарному фактору IV, а также меньшее воздействие на функцию тромбоцитов и сосудистую проницаемость, что и обусловливает меньшее число геморрагических осложнений при использовании НМГ.

НМГ назначают подкожно 1-2 раза в сутки. В зависимости от кратности введения препарата варьирует и его дозировка. В любом случае, как и у НФГ, доза НМГ зависит от МТ пациента (табл. 36.6).

При использовании НМГ отмечается снижение побочных эффектов антикоагулянтной терапии, таких как кровотечение, гепарин-индуцированная тромбоцитопения и остеопороз [8]. НМГ применяют для профилактики и лечения венозных тромбозов во время беременности. Эти препараты не проникают через плаценту.

Возможно использование НМГ при лечении тромбозов глубоких вен в амбулаторных условиях. НМГ также применяют для длительной профилактики рецидива венозного тромбоза и легочной эмболии. НМГ - адекватная альтернатива варфарину, особенно в тех случаях, когда невозможно назначение последнего. При использовании НМГ в профилактических целях выполняют однократную инъекцию препарата, а доза

составляет половину терапевтической. При длительном применении НМГ необходим контроль уровня тромбоцитов.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

В настоящее время существуют две группы оральных антикоагулянтов - производные 4- гидроксикумарина (например, варфарин) и индана-1,3-диона (например, фениндион). Производные кумарина - препараты выбора, поскольку они связаны с меньшим количеством побочных эффектов, чем инданадионовые производные.

Варфарин

Варфарин обладает высокой биодоступностью. Всасывание происходит около 90 мин, а период полувыведения составляет 36-42 ч. Варфарин хорошо связывается с белками, метаболизируется в печени при помощи Р450 (CYP2C9) системы ферментов.

Варфарин создает своеобразный биохимический парадокс - ингибирует прокоагулянты (факторы II, VII, IX и X) и подавляет синтез естественных антикоагулянтов (белков С и S).

В целях единой стандартизации ВОЗ рекомендовало использование международного нормализованного отношения (МНО) с целью лабораторного мониторинга терапии оральными антикоагулянтами:

МНО = (ПВ больного / среднее нормальное ПВ)МИЧ,

где ПВ - протромбиновое время, МИЧ (или ISI) - международный индекс чувствительности, указываемый в паспорте набора.

Терапию оральными антикоагулянтами начинают на фоне прямых антикоагулянтов. Непрямые антикоагулянты применяют однократно в сутки строго в одно и то же время, через 24 ч. Дозу варфарина подбирают индивидуально, единой дозировки для всех нет. Начальная доза препарата составляет 5 мг в день в течение первых 3 дней, затем суточную дозу корректируют в соответствии с МНО (см. табл. 36.6). При достижении МНО терапевтического уровня, который находится в пределах 2,0-3,0, терапию прямыми антикоагулянтами прекращают. Дозу непрямых антикоагулянтов считают подобранной в том случае, когда результаты МНО примерно одинаковы в двух ближайших исследованиях. На этапе подбора дозы варфарина определение показателей гемостаза должно быть регулярным. После того как непрямые антикоагулянты подобраны, МНО следует контролировать 1 раз в 3 нед на протяжении всего курса лечения. В тех случаях, когда существуют факторы, которые могут вызвать непредсказуемую реакцию организма на варфарин (например, назначение сопутствующей лекарственной терапии), МНО следует контролировать чаще, чтобы свести к минимуму риск осложнений [11].

В настоящее время возможны два режима назначения непрямых антикоагулянтов. Ранний режим допустим в следующих клинических ситуациях:

•неэмболоопасные формы тромбоза в системе НПВ;

•невысокий риск легочной эмболии (протяженность флотирующей части тромба менее 4 см);

•использование эндоваскулярных методов профилактики тромбоэмболии легочных артерий.

В данном случае варфарин «подключается» к основной терапии на 3-и сут основной терапии. Первые сутки используют для клинического обследования пациента и выявления отсутствия противопоказаний применения оральных антикоагулянтов.

Таблица 34.6. Одна из возможных схем подбора дозы варфарина

В иных случаях, когда у пациента существует вероятность проведения хирургической профилактики ТЭЛА, применяют остроченное назначение непрямых антикоагулянтов (варфарин добавляют в схему терапии на 7-8-е сут).

Побочные эффекты антикоагулянтов непрямого действия

Основное побочное действие непрямых антикоагулянтов - кровотечение. Наиболее частый предрасполагающий фактор, влияющий на риск развития осложнения, - повышенное МНО. К другим предрасполагающим факторам отнесят кровотечения в анамнезе, недавно перенесенное ОНМК, гипертоническую болезнь, почечную недостаточность, СД.

Многочисленные рандомизированные клинические исследования показали, что вероятность развития клинически значимых кровотечений ниже у пациентов с показателями МНО 2,0-3,0. При значении МНО выше 4,5-5,0 риск развития геморрагических осложнений увеличивается прямо пропорцианально.

У пациентов пожилого возраста ежедневная доза варфарина, необходимая для достижения терапевтического интервала МНО, должна быть уменьшена. Во время

приема варфарина в данной возрастной категории необходим более тщательный лабораторный мониторинг показателей гемостаза.

Онкологические пациенты, принимающие непрямые антикоагулянты, более подвержены риску развития кровотечений и чаще вне зависимости от показателей МНО.

Другое серьезное осложнение применения непрямых антикоагулянтов - кумариновые некрозы кожи.

Передозировка антикоагулянтов непрямого действия

Тактика у пациентов с повышенным МНО зависит от показателей последнего и клинических проявлений (табл. 36.7). Если повышение МНО незначительно и отсутствуют геморрагические осложнения, в таком случае возможно однократно пропустить прием варфарина, а в последующем снизить дозу. При такой тактике можно ожидать снижения МНО в течение ближайших 24 ч [11].

Таблица 34.7. Алгоритм ведения больных с высокими значениями МНО, а также при развитии геморрагических осложнений (на примере варфарина)