6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_
.pdf
Очевидный прогресс в лечении ЭД связан с внедрением в клиническую практику ЛС нового класса - ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ 5-го типа), селективно блокирующих в ткани пещеристых тел разрушение цГМФ.
В настоящее время накоплены данные о том, что на фоне лечения ингибиторами ИФДЭ 5-го типа улучшается контроль АД при наличии гипертензии и эндотелиальная дисфункция у пациентов с факторами ССР [50].
Ингибиторы ФДЭ5 в целом не ухудшают, а скорее улучшают состояние кровообращения. В настоящее время накоплены данные о том, что на фоне лечения ИФДЭ 5-го типа улучшается контроль АД при наличии АГ и уменьшается эндотелиальная дисфункция у пациентов с факторами ССР [50].
Международной группой экспертов разработаны специальные рекомендации (Princeton Consensus Panel). В обновленном виде эти правила были опубликованы в 2012 г. [44] . В соответствии с ними назначение ИФДЭ 5-го типа с целью коррекции ЭД возможно только после оценки риска, связанного с ССЗ (см. табл. 32.10). Больным может быть рекомендовано возобновление сексуальной активности, применив для устранения ЭД ЛС (если риск низкий), или временно отказаться от этого (если риск высокий). Эти ЛС являются слабыми вазодилататорами, и в настоящее время обсуждается возможность их применения у пациентов с СН и эндотелиальной дисфункцией.
Следует помнить об опасности взаимодействия ИФДЭ 5-го типа с некоторыми ЛС, прежде всего с нитратами и донаторами NO (молсидомин, натрия нитропропруссид) - их нельзя принимать вместе с ИФДЭ 5-го типа. α-Адреноблокаторы могут использоваться в сочетании с этими препаратами с большой осторожностью, поскольку вероятны эпизоды тяжелой гипотензии. Другие антигипертензивные ЛС и их комбинации с ИФДЭ 5-го типа безопасны [51].
Рис. 32.8. Лечение эректильной дисфункции. cAMP - циклический аденозинмонофосфат (цАМФ); cAMP kinase - цАМФ-зависимая протеин киназа; cGMP - циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ); cGMP kinase - цГМФ-зависимая протеинкиназа; eNOS - эндотелиальная NO-синтаза; GPCR - рецепторы, сопряженные с G-белком; NANC - неадренергический нехолинергический нейрон; NO - оксид азота; PDE5 - фосфодиэстераза 5 типа (ФДЭ5); PDE2, 3, 4 - фосфодиэстераза 2, 3, 4 типа
Список литературы
1.National Institute of Health Consensus Development Panel on Impotence // JAMA. - 1993. - Vol. 270. - P. 83-90.
2.Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study // J. Urol. - 1994. - Vol.
151.- P. 54-61.
3.Верткин А.Л., Лоран О.Б., Тополянский А.В. и др. Эректильная дисфункция у кардиологических и терапевтических пациентов // Рус. мед. журн. - 2001. - Т. 9. - № 25. - 610-615 с.
4.Щеплев П.А, Тополянский А.В., Жиленко В.В. и др. Эректильная дисфункция и сердечно-
сосудистые заболевания // Мед. кафедра. - 2002. - № 2. - C. 68-73.
5.Cuellar De Leon A.J., Ruiz Garcia V., Campos Gonzalez J.C. et al. Erectile dysfunction in patients with hypertension // Med. Clin. (Barc). - 2002. - Oct 26. - Vol. 119(14). - P. 521-526.
6.Mickley H. In Process Citation // Ugeskr. Laeger. - 2002. - Oct 7. - Vol. 164(41). - P. 47604764.
7.De Berardis G., Franciosi M., Belfiglio M. et al. Erectile dysfunction and quality of life in type 2 diabetic patients: a serious problem too often overlooked // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 25(2). - P. 284-291.
8.Cellek S., Rodrigo J., Lobos E. et al. Selective nitrergic neurodegeneration in diabetes mellitus - a nitric oxide-dependent phenomenon // Br. J. Pharmacol. - 1999. - Vol. 128(8). - P. 18041812.
9.Azadzoi K.M., Siroky M.B., Goldstein I. Study of eti-ologic relationship of arterial atherosclerosis to corporal veno-occlusive dysfunction in the rabbit // Urol. - 1996. - Vol. 155. - P. 1795-1800.
10.Гамидов С.И., Мазо Е.Б., Овчинников Р.И. и др. Эректильная дисфункция у больных с ишемической болезнью сердца // Тер. арх. - 2004. - № 10. - C. 75-80.
11.Agarwal A., Jain D.C. Male sexual dysfunction after stroke // J. Assoc. Physicians India. - 1989. - Vol. 37. - P. 505-508.
12.Morley J.E., Korenman S.G., Kaiser F.E. et al. Relationship of penile brachial pressure index to myocardial infarction and cerebrovascular accidents in older men // Am. J. Med. - 1988. - Vol.
84.- P. 445-448.
13.May A.G., DeWeese J.A., Rob C.G. Changes in sexual function following operation on the abdominal aorta // Surgery. - 1969. - Vol. 65. - P. 41-47.
14.Kim S.W., Paick I.S., Park D.W. et al. Potential predictors of asymptomatic ischemic heart disease in patients with vasculogenic erectile dysfunction // Urology. - 2001. - Vol. 58. - P. 441-
15.Pritzker M.R. The penile stress test: a window to the hearts of man? // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 1-711.
16.Johnson A.R., Jarow J.P. Is routine endocrine testing of impotent men necessary? // J. Urol. - 1992. - Vol. 147. - P. 1542-1544.
17.Buvat J., Bou Jaoude G. // World J. Urol. - 2006. - Vol. 24(6). - P. 657-667.
18.The International Diabetes Federation. Diabetes Facts and Figures Page. Available at: http://www.idf.org/home/ index.cfm?node6 // Accessed: March 24. - 2008.
19.Guay A.T. Sexual dysfunction in the diabetic patient // Int. J. Impot. Res. - 2001. - Vol. 13. - Suppl. 5. - P. 47-50.
20.Рагозин А.К. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом // Фарматека. - 2000. - № 5. - C. 48-54.
21.Лоран О.Б., Щеплев П.А., Нестеров С.Н. и др.Совре-менные методы диагностики и лечения эректильных дисфункций // Рус. мед. журн. - 2000. - Т. 8. - № 3. - C. 130-134.
22.Kloner R.A., Speakman M. Erectile dysfunction and atherosclerosis // Curr. Atheroscler Rep. - 2002. - Vol. 4(5). - P. 397-401.
23.Chu N.V., Edelman S.V. Diabetes and Erectile Dysfunction // Clin. Diabetes. - 2001. - Vol. 19(1).
24.Роживанов Р.В., Титова Ю.А., Шурдумова Б.О. и др. Комплексный подход к лечению эректильной дисфункции у больных c ожирением и метаболическим синдромом //
Consilium Medicum. - 2009. - Т. 11. - № 12. - C. 67-70.
25.Bray G.A. Contemporary diagnosis and management of obesity // Handbooks in Health Care CO. - Newton, 2000.
26.Бутрова С.А. Лечение ожирения. Материалы 1-го Московского съезда эндокринологов. // Современные концепции клинической эндокринологии. - М., 1997. - C. 172-177.
27.Esposito К., Giugliano D. Obesity, the metabolic syndrome, and sexual dysfunction // Int. J. Impot. Res. - 2005. - Vol. 17. - P. 391-398.
28.Slag M.F., Morley J.E., Elson M.K. et al. Impotence in medical clinic outpatients // JAMA. - 1983. - Vol. 249. - P. 1736-1740.
29.O'Keefe M., Hunt D.K. Assessment and treatment of impotence // Med. Clin. N. Am. - 1995. - Vol. 79. - P. 415-434.
30.Арабидзе Г.Г., Арабидзе Г.Р. Антигипертензивная терапия и половая функция у мужчин // Клин. фарм. тер. - 1999. - Т. 3. - C. 49-52.
31.Wassertheil-Smoller S., Blaufox M.D., Oberman A. et al. Effect of antihypertensives on sexual function and quality of life: the TAIM Study // Ann. Intern. Med. - 1991. - Vol. 114. - P. 613-620.
32.Franzen D., Metha A., Seifert N. et al. Effects of beta-blockers on sexual performance in men with coronary heart disease. A prospective, randomized and double blinded study // Int. J. Impot. Res. - 2001. - Vol. 13(6). - P. 348-351.
33.Broekman C.P., Haensel S.M., Van de Ven L.L., Slob A.K. Bisoprolol and hypertension: effects on sexual functioning in men // J. Sex. Marital Ther. - 1992. - Vol. 29. - P. 325-331.
34.Stanworth R.D., Kapoor D., Channer K.S. Statin therapy is associated with lower total but not bioavailable or free testosterone in men with type 2 diabetes // Diabetes Care. - 2009. - Vol. 32. - P. 541-546.
35.Bruckert E., Giral P., Heshmati H.M., Turpin G.J. Men treated with hypolipidaemic drugs complain more frequently of erectile dysfunction //Clin. Pharm. Ther. - 1996. - Vol. 21. - P. 89-
36.Хирманов В.Н. Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистый континуум // Фарматека. - 2005. - № 13(108). - http://pharmateca.ru/cgi-bin/statyi. pl?sid=1047; mid=1085056570; magid=89.
37.Kaiser D.R., Billups K., Mason C. et al. Impaired brachial artery endothelium-dependent and independent vasodila-tion in men with erectile dysfunction and no other clinical cardiovascular disease // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 43(2). - P. 179-184.
38.Fung M.M., Bettencourt R., Barrett-Connor E. Heart disease risk factors predict erectile dysfunction 25 years later: the Rancho Bernardo Study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 43(8). - P. 1405-1411.
39.Bohlen J.G., Held J.P., Sanderson M.O. Heart rate, rate-pressure product, and oxygen uptake during four sexual activities // Arch. Intern. Med. - 1984. - Vol. 144. - P. 1745-1748.
40.Хирманов В.Н. Эректильная дисфункция у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: от выяснения причин к лекарственной коррекции // Фарматека. - 2004. -
№ 14. - http://pharmateca.ru/cgi-bin/ statyi.pl?sid=1047; mid=1085056570; magid=89.
41.Muller J.E., Mittleman A., Maclure M. Triggering myocardial infarction by sexual activity. Low absolute risk and prevention by regular physical exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators // JAMA. - 1996. - Vol. 275. - P. 1405-1409.
42.Nehra A., Jackson G., Miner M. et al. The Princeton III Consensus Recommendations for the Management of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease // Mayo Clin. Proc. - 2012. - Vol. 87(8). - P. 766-778.
43.Gazzaruso C., Solerte S.B., Pujia A. et al. Erectile dysfunction as a predictor of cardiovascular events and death in diabetic patients with angiographically proven asymptomatic coronary artery disease: a potential protective role for statins and 5-phosphodiesterase inhibitors // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 51(21). - P. 2040-2044.
44.Schouten B.W., Bohnen A.M., Bosch J.L. et al. Erectile dysfunction prospectively associated with cardiovascular disease in the Dutch general population: results from the Krimpen Study // Int. J. Impot. Res. - 2008. - Vol. 20(1). - P. 92-99.
45.DongJ.Y., Zhang Y.H., Qin L.Q. Erectile dysfunction and risk of cardiovascular disease metaanalysis of prospective cohort studies // J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. - Vol. 58(13). - P. 13781385.
46.Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Фармакотерапия эректильной дисфункции // Рус. мед. журн. - 2001. - Т. 9. - № 23. - C. 1077-1078.
47.Hale T.M., Okabe H., Bushfield T.L. et al. Recovery of erectile function after brief aggressive antihypertensive therapy // J. Urol. - 2002. - Vol. 168(1). - P. 348-354.
48.Thadani U, Smith W, Nash S. et al. The effect of vardenafil, a potent and highly selective phosphodiesterase^ inhibitor for the treatment of erectile dysfunction, on the cardiovascular response to exercise in patients with coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 40(11). - P. 2006-2012.
49.Pickering T.G., Shepherd A.M., Puddey I. et al. Sildenafil citrate for erectile dysfunction in men receiving multiple antihypertensive agents: a randomized controlled trial // Am. J. Hypertens. - 2004. - Vol. 17(12 Pt 1). - P. 1135-1342.
50.Iribarren I.M., Saenz de Tejada Y. Pharmacological treatment of erectile dysfunction // Curr. Opin. Urol. - 1999. - Vol. 9. - P. 547-551.
51.Jackson G., Boon N., Eardley I. et al. Erectile dysfunction and coronary artery disease prediction: evidence-based guidance and consensus // Int. J. Clin. Pract. - 2010. - Vol. 64. - N 7. - P. 848-857.
Раздел 37
Глава 33. Сердце и мозг (Е.Р. Варанцевич, В.А. Сорокоумов)
Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), - одна из главных причин смертности и основная причина тяжелой инвалидизации больных с ССЗ в большинстве развитых стран, в том числе и в России. Инсульт представляет собой глобальную эпидемию, которая является угрозой жизни и здоровья населения всего мира.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Мозговой кровоток (МК) зависит от нескольких составляющих, включающих в себя среднее АД, сопротивление, зависящее от тонуса мышц и соответственно просвета резистивных артерий, и вязкость крови. МК остается в норме относительно неизменным (пока системное АД находится в пределах 60-160 мм рт.ст.) в связи со способностью мозговых артерий отвечать расширением на снижение давления крови и сужением на его повышение. Эту способность называют ауторегуляцией МК. Метаболические механизмы, такие как изменения рН и парциального давления СО2, а также симпатикопарасимпатический контроль регулируют региональный МК, поддерживая ауторегуляцию.
Нормальный МК - 55 мл/100 г мозгового вещества в минуту. Критический уровень мозговой ишемии - падение дебита МК ниже 23 мл/100 г мозгового вещества в минуту. В случае быстрой реперфузии до нормальных величин возникшие функциональные нарушения будут обратимыми. Если МК падает ниже 12 мл/100 г мозгового вещества в минуту, возникает инфаркт мозговой ткани и создаются предпосылки для быстрого развития необратимых морфофункциональных нарушений. Вокруг ядра инфаркта формируется зона обратимых нарушений, называемая зоной ишемической полутени (пенумбры), в которой величины МК варьируют в пределах 12-23 мл/100 г мозгового вещества в минуту. Метаболические сдвиги в зоне пенумбры, включающие в себя в первую очередь увеличение концентрации ионов калия вне клеток, а также снижение уровня АТФ, при адекватной реперфузии подвергаются регрессу. При персистировании ишемии происходит развитие клеточной смерти, возникающей по типу некроза или апоптоза.
В настоящее время общепринята концепция гетерогенности ИИ, согласно которой выделяют следующие его основные подтипы:
•атеротромботический;
•кардиоэмболический;
•гемодинамический;
•лакунарный;
•гемореологический.
При поступлении больного с инсультом в стационар и за время нахождения его в инсультном блоке необходимо провести минимально необходимые исследования:
• клиническое неврологическое обследование;
•оценку лабораторных показателей, обязательно включающую оценку гемостаза с определением основных реологических свойств крови;
•УЗДГ/ДС брахиоцефальных артерий для верификации локализации окклюзии или стеноза «симптомной» артерии;
•ЭКГ (+ ХМ), ЭхоКГ, АД (+ СМАД);
•нейровизуализацию - КТ и/или МРТ для верификации характера очага и определения его величины, характера процесса, типа инсульта (ишемический инсульт - ИИ, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние), локализации и размеров очага поражения. При возможности проводят КТ или МР-ангиографию для верификации окклюзии крупных артериальных стволов.
Подобный подход дает возможность определить показания к тромболитической терапии, необходимость интенсивной терапии, показания к хирургическому лечению и назначению антитромбоцитарных препаратов, позволяет выделить подтипы ИИ, оценить эффективность реабилитации, что определяет дальнейшее обследование больного и проведение вторичной профилактики.
КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТКЭИ - клинически тяжелый подтип ИИ с частыми повторными эпизодами ОНМК. Важный клинический симптом КЭИ - потеря или угнетение сознания в дебюте инсульта, которое регистрируется в 20-30% случаев. Для КЭИ в 10-15% случаев также характерен быстрый регресс симптомов. Быстрое улучшение тяжелого неврологического дефицита можно объяснить дистальной миграцией эмбола с последующей реканализацией окклюзированного сосуда.
Примерно в 60-70% случаев КЭИ развивается геморрагическая трансформация очага ишемии, которая может протекать как петехиальная, мультифокальная, обычно бессимптомная, либо как вторичная гематома, манифестирующая появлением новых симптомов и приводящая к утяжелению клинической картины.
Основные методы определения причин КЭИ - ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, трансторакальная ЭхоКГ. ХМ целесообразно проводить больным с подозрением на кардиогенную эмболию и неизвестным эмболическим источником. Следует обращать внимание на наличие пароксизмальной ФП. В случае отсутствия потенциальных эмболических источников при трансторакальной ЭхоКГ и ХМ следует провести трансэзофагеальную ЭхоКГ. Необходимо обращать внимание на наличие тромбоза левых отделов сердца, вегетаций на створках митрального или аортального клапана, атеромы аорты.
Частая проблема определения причины ИИ - наличие двух конкурентных причин очаговой ишемии корково-подкорковой локализации или большого очага в бассейне средней мозговой артерии: гемодинамически значимый атеросклеротический стеноз внутренней сонной артерии и ФП. Дополнительную диагностическую информацию можно получить с помощью транскраниальной допплерографии с эмболической программой и с помощью МРТ, которая позволяет выявить ишемические очаги в разных сосудистых бассейнах.
Случаи кардиогенной эмболии составляют около 20% среди всех случаев ИИ и ТИА; установлено около 20 кардиальных источников, способных приводить к инсульту. В 1997
г. J. Hanna и A. Furlan предложили классификацию, согласно которой кардиальные источники могут быть связаны с патологией клапанов и полостей сердца:
•патология клапанов сердца может быть обусловлена аортальным стенозом, кальцинозом митрального кольца, искусственными клапанами сердца, ИЭ;
•патология полостей сердца представлена острым ИМ, постинфарктным кардиосклерозом, постоянной и пароксизмальной формами ФП, опухолями сердца, аневризмами.
Наибольшая частота микроэмболических сигналов при кардиоэмболическом инсульте (КЭИ) отмечается при заболеваниях, характеризующихся формированием эмбологенного субстрата в камерах сердца.
Постоянная и пароксизмальная формы ФП - наиболее частая причина КЭИ. Тромбы, обусловленные ФП, чаще всего формируются в ушке ЛП. При пароксизмальной ФП условия, предрасполагающие к эмболии, обычно создаются после восстановления СР, когда возобновившееся сокращение ушка ЛП способствует отрыву находящегося в нем тромботического материала и выбросу его в кровоток. Независимые ФР ИИ при ФП у больных без поражения клапанов - СН, АГ, пожилой возраст и СД. У больных с ФП образованию тромбов способствуют дисфункция эндотелия, активация тромбоцитов, повышенное содержание биохимических маркеров свертывания крови.
Постинфарктные изменения ЛЖ - следующая по частоте после ФП причина КЭИ. Гипокинетический сегмент миокарда способствует формированию внутрижелудочковых циркуляторных нарушений и приводит к образованию между трабекулами мелких тромбов с последующей их эмболией. В настоящее время острый ИМ составляет около 2% общего числа КЭИ.
При ревматических пороках митрального и аортального клапанов причиной эмболических осложнений являются и собственно клапанные изменения, и нередко сопутствующая ревматическому пороку постоянная ФП. У больных с ПМК частота кардиоэмболии составляет около 5%. Одна из причин кардиоэмболии - протезированные клапаны сердца.
КРИПТОГЕННЫЙ ИНСУЛЬТ И ОТКРЫТОЕ ОВАЛЬНОЕ ОКНО
Открытое овальное окно (ООО), играющее важную роль в кровообращении плода, представляет собой дефект между первичной и вторичной МПП. До рождения кровь, поступающая из v. umbilicalis в НПВ и ПП, частично сбрасывается в ЛП.
После рождения у большинства людей первичная и вторичная МПП сливаются и, следовательно, овальное окно закрывается. Такого слияния не происходит, по данным разных авторов, в 17-35% случаев. В данной ситуации овальное окно остается открытым, однако сброса крови через него обычно не бывает, так как в норме давление в ЛП выше, чем в ПП. Обычно ООО не функционирует благодаря наличию со стороны ЛП своеобразной «заслонки», представляющей собой часть рудиментарной первичной МПП.
В тех случаях, когда по каким-либо причинам давление в ПП возрастает и начинает превышать давление в ЛП, через ООО возникает право-левый сброс крови и развивается возможность миграции тромбов, обычно имеющих не очень большой размер (до нескольких миллиметров), но часто оказывающихся клинически значимыми.
Физиологический раствор рекомендуют для восполнения водного баланса в течение первых 24 ч от начала инсульта.
Показан мониторинг уровня глюкозы. При уровне гликемии >10 ммоль/л рекомендуют снижение уровня глюкозы сыворотки крови при помощи инсулина. При гипогликемии <2,8 ммоль/л показано внутривенное введение декстрозы или инфузия 10-20% раствора глюкозы♠.
Рекомендации по специфической (дифференцированной) терапии ишемического инсульта
РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
В первые часы ИИ у части больных возможен фармакологический лизис тромба или его механическое удаление с восстановлением кровотока по закупоренной артерии. Наилучшие результаты достигают при проведении этого лечения в первые 3 ч или раньше. Однако для системного тромболизиса терапевтическое окно составляет до 4,5 ч, для локального - до 6 ч, при механической экстракции эмбола - по-видимому, до 8-9 ч. Один из сложных вопросов - применение методов реперфузии у пациентов, принимавших до возникновения инсульта оральный антикоагулянт, обычно варфарин. Считают, что в этих случаях тромболитическая терапия допустима при МНО <1,5, однако появляются работы, в которых доказывают безопасность тромболитической терапии и при МНО 2,0.
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
В острейшем периоде инсульта не рекомендуют рутинное снижение АД. Однако перед тромболитической терапией рекомендуют снижение АД в случае повышения его до 185/110 мм рт.ст. и более.
АНТИАГРЕГАНТЫ, АНТИКОАГУЛЯНТЫ
В остром периде ИИ доказана польза применения аспирина в дозах 100-325 мг в сутки, в то время как не рекомендуют использование других антитромбоцитарных препаратов и раннее назначение НФГ, НМГ и гепариноидов.
Хирургические методы лечения в остром периоде ишемического инсульта
В случае тотального инсульта в каротидном бассейне для части пациентов доказана польза проведения декомпрессивной трепанации черепа.
При наличии симптомного атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии показана операция КЭАЭ. Наибольший профилактический эффект достигают в случае раннего вмешательства, оптимально - в течение первых 2 нед от начала ИИ. Такие сравнительно ранние операции КЭАЭ проводят в региональных сосудистых центрах РФ.
Вторичная профилактика инсульта Основные методы первичной и вторичной медикаментозной профилактики инсультов:
•антигипертензивная терапия;
•антиагрегантная или антикоагулянтная терапия;