6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_
.pdfОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ
Основные задачи сердечно-легочной реанимации (СЛР) - поддержание кровотока в жизненно важных органах и обеспечение оксигенации, с последующим восстановлением самостоятельного кровообращения. Дальнейшее лечение направлено на восстановление адекватного самостоятельного дыхания, функций ЦНС, коррекцию нарушений со стороны других органов и систем, вызванных гипоксией и гипоперфузией.
Последовательность мероприятий, направленных на обеспечение наилучшей выживаемости пациентов после остановки кровообращения, можно представить в виде «цепи выживания» [3], звенья которой следующие.
•Раннее распознавание остановки кровообращения и вызов помощи.
•Раннее начало и эффективное проведение СЛР.
•Ранняя дефибрилляция.
•Эффективное лечение и мероприятия ухода в постреанимационном периоде. Фактор времени
В период отсутствия собственного эффективного кровообращения проведение комплекса реанимационных мероприятий непрерывных компрессий грудной клетки и искуственной вентиляции легких - единственный способ обеспечения защиты жизненно важных органов от необратимого повреждения. В связи с этим проведение комплекса реанимационных мероприятий должно быть начато немедленно при выявлении остановки кровообращения и продолжаться непрерывно до стойкого восстановления гемодинамики. Перерывы в компрессиях грудной клетки, превышающие 10 с, недопустимы ни по каким причинам (включая проведение дефибрилляции, интубацию трахеи или обеспечение доступа в вену).Следует принципиально избегать проведения любых манипуляций, не являющихся жизненно необходимыми, если они потребуют перерыва в проведении реанимационных мероприятий. Важность непрерывного проведения массажа сердца обусловлена тем, что уровень системного перфузионного давления обеспечивает лишь минимальные потребности организма и достигается постепенно, лишь после серии компрессий грудной клетки.
Оказание помощи при остановке кровообращения должно носить безотлагательный, последовательный и непрерывный характер. Следует планировать дальнейшие действия при различных сценариях развития событий, обеспечить эффективное взаимодействие членов команды, оказывающей помощь, как между собой, так и с окружающими. Важно своевременно вносить изменения в протоколы проведения реанимационных мероприятий, которые корректируют каждые 5 лет и проводить регулярные тренинги (обязательно с совместным обучением врачей и среднего медицинского персонала с использованием современных симуляционных технологий).
Остановка кровообращения у пациентов в кардиологическом стационаре возникает нередко, поэтому необходимы организационные меры для эффективного использования имеющихся возможностей проведения сердечно-легочной реанимации. Следует четко определить состав, место расположения и зоны ответственности дежурных реанимационных бригад, способы и порядок их вызова, перечень оборудования, место его хранения и порядок обслуживания, обеспечивающие его исправность и работоспособность в любой момент [6].
Рис. 37.4. Расширенный реанимационный комплекс. Алгоритм действий при брадикардии
[4]
Рис. 37.5. Расширенный реанимационный комплекс. Алгоритм действий при тахикардии
[4]
КОМПРЕССИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
После остановки кровообращения в течение 20-30 мин сердце сохраняет функции автоматизма и проводимости.
Основная цель проведения компрессий грудной клетки (непрямого массажа сердца) - поддержание перфузионного давления в коронарных артериях.
При выполнении компрессий грудной клетки пациент должен находиться на твердой поверхности. Одну ладонь располагают на нижней трети грудины по средней линии, вторую на тыльной поверхности первой ладони. Частота, с которой необходимо выполнять компрессии, должна составлять не менее 100 в минуту. У взрослого пациента амплитуда смещения грудины должна составлять 5 см. Перерывы в проведении компрессий грудной клетки не должны превышать 10 с. Критерии эффективности компрессий - регистрация пульсовых толчков на магистральных артериях, АД не менее 60-70 мм рт. ст., изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза).
После выполнения 30 компрессий грудной клетки проводят 2 вдувания воздуха в легкие пострадавшего. В случае если проведение искусственного дыхания невозможно или неприемлемо, в исключительных случаях допустимо проведение только компрессий без ИВЛ.
Современные мониторы и дефибрилляторы могут иметь функцию оценки эффективности компрессий по изменению уровня импеданса грудной клетки.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотных масс, крови. Необходимо очистить ротоглотку и выполнить тройной прием Сафара: разогнуть голову в шейном отделе позвоночника, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх и открыть рот. В случаях когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, разгибать голову нельзя, следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта. Если у пациента имеются зубные протезы и они не смещены, целесообразно оставить их во рту.
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
Искусственное дыхание - вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси газов в легкие пациента «рот-в-рот» или с применением специальных устройств. Выдыхаемый человеком воздух содержит
16-18% кислорода, поэтому эффективнее ИВЛ атмосферным воздухом либо кислородовоздушной смесью. Каждое вдувание должно продолжаться 1-2 с. Адекватность ИВЛ оценивают по расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.
В связи с опасностью инфицирования, а также для повышения эффективности ИВЛ «рот- в-рот» используют ряд приспособлений - устройство «ключ жизни», пероральный воздуховод, трансназальный воздуховод, ларинготрахеальный воздуховод, двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб), ларингеальную маску. При продолжительной реанимации, риске аспирации целесообразна интубация трахеи.
ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ
Дефибриллятор (дефибриллятор-монитор) незаменим для оказания скорой медицинской помощи при ФЖ, ЖТ и проведении ЭИТ при тахиаритмиях, сопровождающихся нарушениями гемодинамики и непосредственно угрожающих жизни.
В настоящее время широко применяются два типа дефибрилляторов:
•наружные неавтоматические ручные дефибрилляторы для проведения электрической дефибрилляции и ЭИТ подготовленным медицинским персоналом;
•автоматические внешние дефибрилляторы для проведения дефибрилляции как медицинским персоналом, так и людьми без специальной подготовки.
Врачебные бригады, в чьи задачи входит оказание помощи больным с остановкой кровообращения, должны быть оснащены ручными дефибрилляторами с автономным питанием.
Фельдшерские бригады скорой медицинской помощи, бригады спасателей, сотрудников оперативных служб целесообразно оснащать автоматическими внешними дефибрилляторами.
Большинство современных наружных неавтоматических дефибрилляторов позволяют проводить дефибрилляцию, ЭИТ, наружную ЭКС, мониторирование и регистрацию ЭКГ. Практически во всех таких аппаратах для предотвращения нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла, соответствующую зубцу Тна ЭКГ, предусмотрена возможность синхронизировать электрическое воздействие с комплексом QRS (разряд подается через 20-50 мс после появления на ЭКГ зубца R).
При проведении ЭИТ имеет значение форма импульса дефибриллятора. Дефибрилляция биполярным импульсом более эффективна, чем монополярным. В значительной степени это связано с тем, что биполярный импульс производит не только деполяризацию, но и реполяризацию миокарда. Вероятность повреждения тканей биполярным импульсом той же энергии меньше, чем монополярным. В действующих рекомендациях по СЛР Американской кардиологической ассоциации (AHA), Европейского совета
по реанимации (ERC) и Международного комитета по координации в области реаниматологии (ILCOR) отмечается, что энергия разряда для двухфазных импульсов должна составлять 120-200 Дж, а двухфазные импульсы с энергией более 200 Дж использовать не следует.
Дефибрилляцию аппаратами с монофазной формой импульса осуществляют электрическим разрядом с энергией 360 Дж, а при использовании дефибрилляторов с бифазной формой импульса - 120-200 Дж.
Обычно используются два ручных электрода, один из которых устанавливают над зоной сердечной тупости, второй - под правой ключицей, либо (в зависимости от типа аппарата) - под левой лопаткой. На поверхность электродов наносят специальные токопроводящие пасты. В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке.
После нанесения разряда сразу или через непродолжительный период «постконверсионных» аритмий восстанавливается сердечный ритм. Если ФЖ сохраняется, электрический разряд повторяют. При отсутствии эффекта следующую дефибрилляцию проводят разрядом максимальной энергии (360 Дж при монофазной форме импульса или 200 Дж при бифазной форме импульса).
При неэффективной дефибрилляции очередной разряд максимальной энергии осуществляют после внутривенного введения эпинефрина (адреналина) в дозе 1 мг и амиодарона в дозе 300 мг. При отсутствии эффекта перед следующей дефибрилляцией вводят дополнительно 150 мг амиодарона
Только при отсутствии амиодарона возможно применение лидокаина в дозе 1 мг/кг. У пациентов с исходной гипомагниемией или с передозировкой сердечных гликозидов показано внутривенное введение 2 г магния сульфата. Вместе с тем на сегодняшний день убедительные доказательства эффективности применения антиаритмических препаратов в данной ситуации отсутствуют [4].
Если после дефибрилляции наступает асистолия, прогноз обычно неблагоприятный. В этом случае, продолжая СЛР, повторно дробно вводят эпинефрин по 1 мг каждые 3-5 мин. Введение атропина при асистолии в настоящее время не рекомендуется. При наличии электрической активности сердца без пульса целесообразно проведение наружной или чрескожной трансвенозной эндокардиальной ЭКС желудочков.
МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
В настоящее время доступны механические приспособления для проведения СЛР. Спектр предлагаемых устройств очень разнообразен, однако сведений об эффективности большинства таких механических приспособлений недостаточно.
Кардиопамп - ручное устройство для проведения СЛР методом активной компрессиидекомпрессии. Кардиопамп присасывается к грудине в момент первой компрессии грудной клетки. При подъеме ручки кардиопампа осуществляется активная декомпрессия (искусственная диастола). Глубина компрессий должна составлять 4-5 см, частота - 100 в 1 мин, соотношение фаз - 1:1. Усилие, необходимое для полноценной компрессии, составляет 40-50 кг, для декомпрессии - 10-15 кг (контролируется по шкале на ручке устройства). Применение метода активной компрессии-декомпрессии существенно увеличивает объем как искусственного кровотока, так и вентиляции легких, улучшает непосредственные и отдаленные результаты СЛР.
Автоматическое приспособление для непрямого массажа сердца - система компрессии грудной клетки LUCAS (Lund University Cardiac Arrest System), предназначена для обеспечения непрерывных компрессий грудной клетки с заданными частотой и глубиной компрессии, что может обеспечивать достаточную перфузию в течение длительного времени и способствовать восстановлению спонтанного кровообращения. LUCAS представляет собой портативную, достаточно простую в использовании систему, разработанную для выполнения автоматизированных компрессий грудной клетки в соответствии с международными рекомендациями по обеспечению кровообращения у пациентов с остановкой сердца.
Устройство для сердечно-легочной реанимации Zoll AutoPulse с питанием от аккумуляторной батареи предназначено для проведения непрямого массажа сердца за счет непрерывных компрессий грудной клетки при остановке кровообращения.
Применение указанных автоматических устройств может улучшить качество СЛР. Рекомендации по проведению сердечно-легочной реанимации суммированы ниже [6].
Сердечно-легочная реанимация при внезапной сердечной смерти Диагностика.
Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях. Несколько позже - прекращение дыхания.
Основные направления дифференциальной диагностики. По данным ЭКГ в процессе проведения СЛР диагностируют:
•фибрилляцию желудочков;
•электрическую активность сердца без пульса;
•асистолию.
Неотложная помощь:
1.При фибрилляции желудочков и возможности проведения дефибрилляции в первые 3 мин клинической смерти начинать с нанесения электрического разряда.
2.Начать проведение глубоких (5 см), частых (не менее 100 в 1 мин), непрерывных компрессий грудной клетки с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1.
3.Основной метод ИВЛ - масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воздуховод).
4.Как можно раньше - дефибрилляция (при монофазной форме импульса с энергией 360 Дж, при бифазной форме импульса первый разряд наносят с энергией 120-200 Дж, последующие - с максимальной для конкретной модели дефибриллятора энергией) - 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ - оценка результата; - при отсутствии эффекта - повторная дефибрилляция - 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ - оценка результата.
5.Нет эффекта - катетеризировать крупную периферическую вену либо с помощью внутрикостного доступа ввести 1 мг эпинефрина (адреналина) внутривенно или внутрикостно в 10 мл воды для инъекций (далее продолжить инъекции эпинефрина в той же дозе каждые 3-5 мин до окончания проведения СЛР).
6.После введения эпинефрина «промыть вену», продолжить компрессии грудной клетки и выполнить третий электрический разряд - 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ - оценка результата.
7.При отсутствии результата внутривенно или внутрикостно ввести 300 мг амиодарона
(кордарона), «промыть вену», компрессии грудной клетки и четвертый электрический разряд - 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ - оценка результата.
8.При отсутствии результата внутривенно или внутрикостно ввести еще 150 мг амиодарона, «промыть вену», компрессии грудной клетки и пятый электрический разряд - 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ - оценка результата.
9.При фибрилляции желудочков, не поддающейся дефибрилляции, пациентам с возможной гипомагниемией (например, после приема диуретиков) или с веретенообразной желудочковой тахикардией внутривенно ввести 2000 мг магния сульфата, «промыть вену», проводить компрессии грудной клетки и повторить
дефибрилляцию, после чего через 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ оценить результат.
10. При асистолии или электрической активности без пульса (ЭАБП):
•выполнить пп. 2, 3, 5;
•проверить правильность подключения и работу аппаратуры;
•попытаться определить и устранить причину асистолии или ЭАБП: гиповолемия - инфузионная терапия, гипоксия - гипервентиляция, ацидоз - гипервентиляция и натрия гидрокарбонат, напряженный пневмоторакс - торакоцентез, тампонада сердца - перикардиоцентез, массивная ТЭЛА - тромболитическая терапия; учесть возможность наличия и коррекции гипер-или гипокалиемии, гипомагниемии, гипотермии, отравления.
11. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр, капнограф).
Примечание. Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно только в самом начале (в первые 10 с) клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.
Интубацию трахеи может выполнять только высококвалифицированный персонал.
Лекарственные препараты вводить только внутривенно или внутрикостно. Препараты вводить в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида или воды для инъекций. При использовании периферической вены после введения препарата промыть вену 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Прекращение реанимационных мероприятий возможно, если при использовании всех доступных методов не отмечены признаки эффективности СЛР в течение 30 мин. При этом следует иметь в виду, что указанные 30 мин необходимо считать не от начала проведения СЛР, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, т.е. через 30 мин отсутствия электрической активности сердца, сознания и спонтанного дыхания.
Часто встречающиеся ошибки
При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок, поэтому на типичных из них целесообразно остановиться особо [6].
•Затягивание начала СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры.
•Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних людей.
•Неправильная техника проведения закрытого массажа сердца (чаще всего недостаточные частота и глубина компрессий).
•Неправильная техника ИВЛ (не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха).
•Перерывы в проведении закрытого массажа сердца и ИВЛ более 10 с.
•Продолжительный поиск венозного доступа, повторные безуспешные попытки интубации трахеи.