6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_
.pdfСреди психических расстройств, возникающих в связи с тяжелой КМП, особое внимание следует уделить реактивным состояниям - нозогенным реакциям и развитиям (МКБ-10: «Другие реакции на тяжелый стресс» - F43.8 или другие рубрики, более соответствующие затяжной выраженной психической патологии).
Нозогении чаще развиваются при тяжелом течении заболевания. На фоне психогенных воздействий формируется дистресс, связанный с деморализацией в ответ на манифестацию ССЗ (восприятие себя как ущербного, зависимого, беспомощного, лишенного в глазах окружающих прежней привлекательности), чему способствуют:
•семантика диагноза (распространенные у населения представления о неблагоприятном исходе соматической патологии, прежде всего ИМ);
•ситуация необычной обстановки (реанимационный блок, палата интенсивной терапии, изоляция от привычной социальной среды, от родственников и друзей, «потеря личного пространства);
•дискомфорт, связанный с диагностическими процедурами (КАГ и др.) и другие психотравмирующие факторы.
Типология нозогений строится с учетом синдромальных характеристик, высокой или низкой субъективной значимости телесного неблагополучия, с учетом их наличия в анамнезе, расстройств личности, наследственной отягощенности серьезной психической патологией.
Выделяют невротические, аффективные, патохарактерологические реакции и развития, а также реактивные состояния у психически больных.
Невротические реакции протекают в виде относительно легких психических расстройств с преобладанием тревоги о здоровье или тревожно-фобических и истероипохондрических симптомокомплексов, связанных с отдельными соматическими симптомами. При затяжных реакциях этого плана выявляют ригидные черты личности: вырабатывается «предохраняющий», или «защищающий», от осложнений ИБС, аритмий и образ жизни. В рамках стойкого избегающего поведения исключается большинство видов привычной активности; иногда больные отказываются подниматься с постели без посторонней помощи.
В некоторых случаях на поведенческом уровне на первый план выступает «невротическое отрицание» (синдром «прекрасного равнодушия») с нарочитым отказом признавать беспокойство, соматизированные проявления тревоги в виде психогенной кардиалгии, дрожи, потливости с демонстративно-пренебрежительным отношением к прогнозу, лечению и восстановлению трудоспособности, несмотря на страх утраты здоровья.
Среди выраженных патохарактерологических реакций у паранойяльных или шизотипных личностей следует выделить дезадаптивное отрицание болезни в период острого ИМ или других кардиологических катастроф: неадекватное игнорирование симптомов, требующих оказания неотложной специализированной помощи. Вместо рекомендованных методов больные с ИБС устраняют симптомы с помощью странных или аутоагрессивных приемов. Один из вариантов психопатических реакций в виде сверхценной ипохондрии с нозофилией («культом болезни»), когда на протяжении многих лет отмечаются стойкие кардиалгии при отсутствии инструментального подтверждения ишемии миокарда. Подобные нарушения могут отмечаться не только при расстройствах личности. Их развитию способствуют нажитые когнитивные и поведенческие изменения, связанные с прогредиентным психическим заболеванием,
прежде всего выраженная ригидность мышления, повышенная чувствительность к стрессорным факторам, нарушения телесного самосознания (страх внезапной телесной катастрофы или анозогнозия) и парадоксальное поведение в болезни.
Известны полярные варианты аффективных реакций на соматическое заболевание.
Нозогенные депрессивные реакции описаны в разделе депрессивных расстройств. В отношении аффективной патологии следует отметить трудности мониторинга больных, у которых после ИМ или в послеоперационном периоде формируются реакции противоположного полюса - гипоманиакальные/ эйфорические с повышенным настроением, благодушием или раздражительностью. Эти пациенты, не воспринимая себя как «серьезно больных» и нарушая режим приема ЛС и реабилитации, выпадают из поля зрения врачей, что чревато различными осложнениями.
ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
Депрессия - стойкое снижение настроения (угнетенность, тоска, тревога), притупленность эмоций радости/чувства удовольствия, снижение побуждений к деятельности, суточные колебания симптоматики (типичное ухудшение в утренние часы). Согласно традиционному синдромальному подходу, в соответствии с доминирующим симптомокомплексом в общемедицинской сети наиболее часто выделяют тревожные, тоскливые (меланхолические), апатические, ипохондрические, а также маскированные соматизированные типы депрессий, при которых сниженное настроение маскировано псевдосоматическими жалобами, но при прицельном расспросе выявляют и депрессивные признаки.
Распознанию маскированной депрессии в кардиологии способствуют следующие признаки.
•В рамках депрессии часто наблюдаются предпочтительные для кардиологической патологии жалобы на ощущения нарушения ритма сердца, сочетающиеся с синусовой аритмией, экстрасистолией, кардиалгиями (ноющие или щемящие боли в верхушечной или прекардиальной области слабой или умеренной интенсивности длительностью до нескольких часов) и жалобами на дыхательные расстройства.
•Вегетативные и органоневротические расстройства маскируют грусть, уныние, угнетенность, сниженную самооценку и пессимистическую оценку ситуации; при этом симптомы тоски могут носить физикальный оттенок, например «тяжелого давящего» предмета, ощущаемого в груди; тревожное настроение может проявляться фиксированным страхом непереносимого или смертельно опасного повторного болевого приступа.
•Соматический комплекс отчетливо выражен и включает не обусловленные соматическими заболеваниями депрессивные нарушения аппетита (иногда с резким падением массы тела) и сна, менструального цикла и сексуальных функций, утрату энергии вне связи с нагрузкой.
•Суточные колебания общего самочувствия (ухудшение утром) распространяются на соматизированные, ипохондрические, психалгические нарушения.
•При субсиндромальных (подпороговых) депрессиях диагностика основана на наиболее значимых симптомах депрессии, подверженных суточным колебаниям, - нарушения сна,
аппетита, утомляемость, апатия, чувство усталости, слабодушие, слезливость, ощущение «мышечной вялости», вспышки раздражительности и др.
• Об аффективной природе страдания свидетельствует положительная динамика соматизации на фоне терапии антидепрессантами.
Типология нозогенных депрессий после ИМ: астенические, тревожные или истерические (с драматизацией, ощущением неспособности изменить свое положение); могут отмечаться формы со стойкой ипохондрической фиксацией.
При тяжелых осложнениях ИБС формируются соматогенные депрессии с явлениями психосоматического параллелизма, когда гипотимия, сочетаясь с физической истощаемостью, снижением общей активности, умеренной когнитивной дисфункцией, усиливается и уменьшается в соответствии с ритмом соматической патологии. У данной категории больных высок риск суицида.
ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Основной признак тревожных расстройств - формирующаяся вне связи с определенными средовыми обстоятельствами тревога, сопряженная с чувством страха и физиологическими симптомами (сердцебиение, тахикардия, нехватка воздуха, повышение АД, бледность и др.). Наиболее часто отмечаются паническое расстройство с агорафобией и генерализованная тревога (см. критерии рубрики F4 МКБ-10). Для тревожных расстройств характерен высокий уровень коморбидности с депрессивными расстройствами, злоупотреблением наркотическими средствами, алкогольной зависимостью. Коморбидные соотношения с соматической патологией пока мало изучены, вместе с тем существуют данные о повышении риска осложнений при кардиопатологии в связи с персистирующей тревогой: появлении пароксизмальной СВТ, учащении приступов стенокардии, кризового течения гипертонической болезни.
СОМАТОФОРМНАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3 по МКБ-10) в кардиологической практике проявляется в форме кардионевроза (синдром Да Коста), предполагающего сочетание устойчивых тревожно-фобических, кардиальных и экстракардиальных болевых и органоневротических нарушений (изменения ритма и частоты сердечных сокращений, колебания АД с тенденцией к гиперили гипотензии). Среди значимых диагностических критериев кардионевроза отмечают непрерывные или рецидивирующие в течение более 3 мес функциональные симптомы (кардиалгии, признаки вегетативной дисфункции - «усиленное сердцебиение», мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм) и их обострение в связи с эмоциональным напряжением (ожидание результатов обследования, известие о тяжелом заболевании сердца у близких родственников или знакомых и пр.) и/или в ответ на ФН. Выявляется несоответствие между жалобами и объективными (лабораторные, инструментальные) показателями. В динамике может расширяться соматоформная симптоматика за счет дополнительной, как правило, нестойкой соматизации - парестезий, головокружения, «предобморочного» состояния, затрудненного дыхания и прочих симптомов, в том числе конверсионного или депрессивного генеза.
ИСТЕРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Истерические (конверсионные) расстройства (см. диагностические критерии F44 по МКБ10) могут имитировать соматические симптомы, часто возникают у пациентов с
истерическими, антисоциальными, мазохистическими чертами личности на фоне значимых для личности психотравмирующих ситуаций или конфликтов. Нередко могут сопровождаться аггравацией проявлений реального кардиологического заболевания, получением вторичной выгоды от болезни и манипулятивным поведением. Высокий риск формирования пролонгированных конверсионных нарушений отмечается в пре- и постменопаузальном периодах - по типу инволюционной истерии, часто имитирующей сердечно-сосудистую патологию. При сочетании с верифицированной ИБС и/или гипертонической болезнью конверсионные симптомы могут затруднять оценку тяжести основного заболевания. В этих случаях следует помнить о риске как гипердиагностики, так и недооценки соматической основы симптомов. Конверсионный характер нарушений помогает установить полиморфизм и изменчивость клинических проявлений, а также возникновение симптомов в проекции различных органов и систем (например, сочетание кардиалгий с нарушениями кожной чувствительности или координации, расстройства моторики кишечника с диспноэ и др.) при отсутствии удовлетворительного объяснения с точки зрения соматической медицины.
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
При лечении нетяжелых психических расстройств в условиях кардиологической клиники или поликлиники используют традиционные для психиатрии методы лечения (психофармакотерапия, фитотерапия, применение гормонов, антиоксидантов и др.) и психотерапии. В кардиологии применяют все классы психотропных средств - транквилизаторы (анксиолитики), антидепрессанты (тимолептики), антипсихотики, нормотимики, психостимуляторы и ноотропы. В приведенных ниже таблицах выделены психотропные средства в соответствии с дозами, которые используют в общемедицинской сети. В рамках комплексной терапии основные методы дополняют физиотерапией, ЛФК, санаторно-курортным лечением.
Выбор препаратов первого выбора в кардиологической практике осуществляют с приоритетом безопасности над эффективностью. При этом учитывают повышение риска побочных эффектов в пожилом возрасте и при увеличении числа используемых средств, а также нежелательные эффекты лекарственного взаимодействия. Риск развития нежелательных сердечно-сосудистых эффектов на фоне терапии психотропными средствами (в первую очередь антидепрессантами) наиболее высок у пациентов с частыми ангинозными приступами (прогрессирующая стенокардия или стабильная стенокардия напряжения III-IV ФК), СН, а также некоторыми нарушениями ритма и проводимости сердца. Кроме того, более частое возникновение побочных эффектов можно ожидать в остром периоде ИМ, а также у пациентов с лабильной АГ (чередование гипертонических кризов и гипотензии).
Основные психофармакологические классы и характеристики психотропных препаратов
ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ И ГИПНОТИКИ
Среди транквилизаторов (анксиолитиков) и гипнотиков следует выделить основную группу - производные бензодиазепина, которые взаимодействуют c бензодиазепиновыми рецепторами ГАМК-эргической системы, и другие группы, включающие небензодиазепиновые анксиолитики (табл. 38.2). Транквилизаторы и гипнотики часто используют для симптоматического лечения в качестве безопасных ЛС, относительно нейтрально действующих в обычных терапевтических дозах у пациентов с
нарушениями внутрисердечной проводимости и АГ, а также для коррекции кратковременных тревожных, конверсионных реакций или нарушений сна.
Таблица 38.2. Анксиолитики/гипнотики и терапевтические дозы
* Используют также комбинированный препарат - реладорм♠ (диазепам и циклобарбитал).
Показания к назначению транквилизаторов и гипнотиков:
•стойкие тревожно-фобические расстройства (панические атаки, ипохондрические фобии и др.);
•органоневротические расстройства (с явлениями соматизированной тревоги, нейроциркуляторной дистонии, нарушений сердечного ритма, гипервентиляции, головных болей напряжения);
•аффективные расстройства (дистимия);
•психические расстройства у пациентов, которым невозможно назначить психотропные средства других классов из-за плохой переносимости или прот ивопоказаний.
При депрессивных и психотических расстройствах с тревожными проявлениями или выраженным психомоторным возбуждением транквилизаторы добавляют к препаратам первого выбора. Бензодиазепины при назначении соматическим больным обнаруживают ряд положительных соматотропных эффектов: уменьшают риск возникновения тяжелых желудочковых аритмий и ФЖ как при острой ишемии, так и при реперфузии миокарда.
В целом применение транквилизаторов при соматических заболеваниях можно считать безопасным: они не вызывают тяжелых побочных эффектов у пациентов с ССЗ, в том числе при ИБС, в острейшем и остром периодах ИМ. Производные бензодиазепина можно безопасно применять при ХСН. Большинство производных бензодиазепина оказывают незначительное влияние на АД, хотя при использовании высоких (близких к токсичным) доз таких транквилизаторов могут развиваться тяжелая гипотензия, ортостатическая гипотензия. Быстрое внутривенное введение производных
фобических, невротических кардиалгических и ипохондрических синдромов. У некоторых препаратов выявлены соматотропные эффекты (вегетостабилизирующие, аналгезирующие, антиаритмические и др.) Так, имипрамин рекомендуют для контроля болей при стенокардии. Назначение антидепрессантов противопоказано при психомоторном возбуждении, судорожных припадках, в острых случаях спутанности сознания. Ряд антидепрессантов обладает благоприятными соматотропными эффектами. В частности, имипрамин может быть использован для лечения боли при синдроме Х (стенокардия при положительном стресс-тесте и отсутствии стенозов КА при КАГ). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обладают некоторыми свойствами дезагрегантов и могут снизить риск тромбозов.
Несмотря на то что существует ряд противопоказаний, индивидуальных для каждого антидепрессанта, все препараты могут быть условно разделены на группы с низким и высоким риском развития неблагоприятных кардиотропных эффектов. Антидепрессанты с маловыраженными холинолитическими эффектами можно применять при ИБС, стенокардии.
Низкий риск нежелательного действия при любой тяжести поражения ССС характерен для большинства СИОЗС и агонистов мелатониновых рецепторов/антагонистов серотониновых 5-НТ2С-рецепторов (АМРАСР) (агомелатин). Применение пароксетина, сертралина, эсциталопрама у больных с ХСН не приводит к ухудшению насосной функции ЛЖ и провокации нарушений сердечного ритма. СИОЗС могут потенцировать желательный эффект β-адреноблокаторов у больных с депрессией на фоне терминальной СН. К числу антидепрессантов с благоприятным профилем для пациентов с ИБС, в том числе перенесших ИМ, гипертонической болезнью и нарушениями ритма относят пирлиндол, миртазапин, хотя последний может увеличивать частоту ЧСС и вызывать ортостатическую гипотензию.
В группу повышенного риска могут быть отнесены трициклические антидепрессанты (ТЦА) и некоторые селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина/антагонисты норадреналина (СИОЗНАН) (мапротилин). ТЦА в малых и средних дозах относительно безопасны при кратковременной терапии пациентов со стенокардией и умеренной СН без нарушений проводимости сердца. При некоторых нарушениях сердечного ритма применение ТЦА также можно считать относительно безопасным, а в некоторых случаях они даже оказывают антиаритмический эффект, подавляя наджелудочковые (ТП или ФП) и желудочковые (парные и групповые ЖЭ, пробежки ЖТ) нарушения ритма. Однако следует помнить о хинидиноподобных эффектах ТЦА. В связи с тем что ТЦА ингибируют быстрые натриевые каналы и удлиняют РП клеток проводящей системы сердца, увеличивается продолжительность интервалов P-R, QRS, Q- T. В результате может происходить замедление внутрижелудочковой проводимости, повышаться вероятность развития проаритмогенного эффекта. Так, например, применение ТЦА у пациентов, имеющих БНПГ, потенциально опасно. Другой хинидиноподобный эффект ТЦА - увеличение интервала Q-Tc - может способствовать развитию полиморфной ЖТ типа «пируэт» (torsades de pointes). К группе повышенного риска такого осложнения относят больных с увеличением интервала Q-T, в том числе на фоне терапии психо- и соматотропными препаратами, а также пациентов, переживших остановку сердца и/или имеющих гемодинамически значимые желудочковые аритмии. Несмотря на то что ТЦА в целом незначительно влияют на сократительную функцию сердца у больных с умеренной СН, при использовании средних и высоких доз имеется
риск развития декомпенсации застойной СН. Мапротилин может оказывать выраженное неблагоприятное влияние на течение ИБС; имеются указания на повышение риска повторного ИМ.
АТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ
Атипичные антипсихотики, применяемые в клинической практике, и их терапевтические дозы приведены в табл. 38.4. Основное показание к назначению антипсихотиков - расстройства, протекающие с явлениями выраженной тревоги, возбуждения, бессонницы, ипохондрического бреда, идиопатических алгий, сенестопатиями у больных с психосоматической и психической патологией, в том числе расстройства шизофренического спектра. Антипсихотики способствуют восстановлению сна, пресомнических, интрасомнических нарушений, купированию соматоформных и тревожных расстройств.
Таблица 38.4. Антипсихотики (атипичные препараты подчеркнуты)
Выбор антипсихотика - серьезная проблема в связи с различиями между новейшими антипсихотиками в спектрах переносимости и безопасности. Комбинирование нейролептиков с соматотропными препаратами, витаминами, минеральноорганическими комплексами в значительной мере препятствуют побочному действию нейролептиков.
Среди побочных эффектов, неблагоприятно влияющих на состояние пациентов с заболеваниями сердца, - воздействие на АД, проаритмогенное действие и влияние на сократимость миокарда. Способность снижать АД присуща различным антипсихотикам. Наиболее выраженными гипотензивными свойствами обладают хлорпромазин, левомепромазин и перициазин, в меньшей степени
- трифлуоперазин, а также препараты других групп - хлорпротиксен и клозапин. У других препаратов гипотензивное действие выражено гораздо слабее. Нежелательным действием антипсихотиков, связанным с регуляцией АД, является ортостатическая гипотензия в результате блокады периферических а1-адренергических рецепторов с последующим нарушением вегетативной регуляции тонуса мелких артериол. В связи с этим фенотиазиновые производные, клозапин, кветиапин следует ограничивать в применении у пациентов с СН. Реже всего ортостатическая гипотензия развивается при использовании галоперидола, в том числе у пациентов с наиболее тяжелым поражением
ССС. По степени риска ортостатической гипотензии атипичные антипсихотики ранжируют следующим образом, от максимального до минимального: клозапин > кветиапин > рисперидон > оланзапин = = зипрасидон = арипипразол.
К ФР развития ортостатической гипотензии относят пожилой возраст, сопутствующую терапию АК или ИАПФ. Таким пациентам рекомендуют медленную титрацию стартовой дозы.
Антипсихотики могут вызывать замедление внутрижелудочковой проводимости (отражением является увеличение интервала Q-Tc на ЭКГ) в результате воздействия на калиевые каналы, приводящее к увеличению продолжительности потенциала действия кардиомиоцитов. Риск удлинения интервала Q-T и развития полиморфной ЖТ зависит от антипсихотика, длительности его применения и особенностей организма пациента. В наибольшей степени интервал Q-T увеличивается при приеме тиоридазина, в наименьшей - при терапии рисперидоном. Арипипразол не удлиняет, а укорачивает интервал Q-T; случаев возникновения тахикардии типа «пирует» на фоне его применения до настоящего времени не описано. Большинство антипсихотических препаратов не обладают выраженными побочными эффектами в отношении сократимости миокарда и могут применяться (по крайней мере, короткое время) у пациентов с недостаточностью кровообращения. Вероятность развития жизнеопасных аритмий повышается при наличии ишемии миокарда, ХСН, брадикардии, гипокалиемии, гипомагниемии, а также в некоторых демографических группах (пожилой возраст), при одновременном прием иных ЛС, удлиняющих интервал Q-T.
К антипсихотикам, повышающим риск ССО, относят препараты, вызывающие метаболические нарушения, в первую очередь, дислипидемию, гипергликемию, ожирение.
Общие принципы психофармакотерапии психических расстройств и выбора психотропного средства в общемедицинской практике
При назначении лечения важно учитывать следующие принципы психофармакотерапии.
• Выбор симптоматической или курсовой психофармакотерапии зависит от терапевтических мишеней - структуры синдрома и нозологии психопатологических расстройств, их степени тяжести, особенностей динамики на фоне соматической патологии, соматотропной терапии, генетических отклонений. Общие рекомендации по выбору терапии первого ряда являются усредненными. Решение о выборе режима ведения пациента и оптимальной терапевтической схемы следует принимать для