3.Тщательная лимфодиссекция и более точные манипуляции с микроструктурами;

4.Меньшая травматичность;

5.Снижение послеоперационного болевого синдрома;

6.Снижение кровопотери;

7.Лучшая реабилитация пациентов.

Список литературы

1.Бутенко А. В., Разбирин В. Н. Рак прямой кишки. Современные направления и тенденции в лечении // Сибирский онкологический журнал. 2011. № 6. С. 83.

2.Манукян Г. А. История лапароскопии // laparoscopy.am: интернет

–страница 2010 г.

3.URL: http://www.laparoscopy.am/index.php?mod=pages&act=show& menu_id=201.

4.Пучков К. В. Лапароскопическое радикальное лечение рака прямой кишки // Puchkovk.ru: интернет – страница 1997 – 2014 гг.

5.URL: http://www.puchkovk.ru/technologyTME.html (дата обращения 20.03.2014).

6.Сидоров Д. В., Чиссов В. И., Бутенко А. В., Франк Г. А. Тотальная

мезоректумэктомия в хирургическом лечении рака прямой кишки // Хирургия. 2010. № 7. С. 21.

7. Фуртат А. С., Коновалов В. А., Хвостиков М. С. Место гибридных гемиколэктомий при колоректальном раке // Российская школа колоректальной хирургии. VII международная конференция: сборник докладов и тезисов. 2011. С. 189.

СЕКЦИЯ «ЭКОЛОГИЯ И САНИТАРНАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ»

ПРОБЛЕМЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИИ ВИЧ+ТБ В РЕСПУБЛИКЕ КАРЕЛИЯ

Е. В. Пахомова, студ. 2 курса, О. Н. Савинова, студ. 2 курса

Научный руководитель – д. м. н., проф. Ю. М. Маркелов

В последнее десятилетие ситуация по туберкулезу в России остается напряженной. Важнейшая роль в ухудшении эпидемической ситуации по туберкулезу принадлежит высокому риску его развития у лиц с иммунодефицитом, прежде всего у больных ВИЧ/СПИДом [4; 223]. Создание единого регистра случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧинфекцией в России, позволило установить четкую взаимосвязь роста

218

заболеваемости туберкулезом с ростом уровня ВИЧ-инфицированности. При высокой распространенности инфицированности населения микобактериями туберкулеза (МБТ) ВИЧ-инфекция способствует переходу состояния инфицированности в заболевание туберкулезом, так как иммунная система утрачивает способность задерживать распространение МБТ из очагов туберкулезной инфекции.

Цель работы: проанализировать особенности эпидемиологической ситуации по сочетанной инфекции ВИЧ+ТБ в Республике Карелия и определить пути улучшения контроля.

Особенностью эпидемиологической ситуации в Республике Карелия (РК), является значительный резервуар больных с сочетанной инфекцией ВИЧ+ТБ, находящихся в системе УФСИН на территории РК (в 2013 г. – 457 чел.), из которой ежегодно в гражданский сектор освобождается около 120 человек. Сложность контроля за сочетанной инфекцией ТБ+ВИЧ также обусловлена высокой распространенностью ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) в РК, что существенно снижает эффективность лечения ТБ и проводимых противотуберкулезных мероприятий. Частота первичной МЛУ в РК в 2012 г. составила 35,9%, что почти в 2 раза выше аналогичного показателя в РФ (19,8%) [3; 11–17] (рис. 1).

90															77,3
80																			73,2		73,5	74,5
																	69
70												64,1	65,8
										57,6
60
50																				37,1		35,9
40							31,2	35,7						30,9
																24,6		27,6
30												24,4
				18,4		19,4				17,5
20											15,4
	11		9,2		11,3 11,8		11,5
								7,4													18,1 19,8
																	15,4		17,1
10	2,8	6,7		7,1	4,1 8,9	7,8	8,3		8,1	9,5		9,4	12,9		13,6
0
	1999		2000		2001	2002	2003	2004		2005		2006	2007		2008	2009		2010		2011		2012
		Первичная МЛУ (%)						Вторичная МЛУ (%)								Первичная МЛУ в РФ (%)
	Рис. 1. Динамика первичной и вторичной МЛУ в Карелии

Нами проанализирована 91 история болезни больных сочетанной инфекцией ВИЧ+ТБ, находящихся на диспансерном учете в Республиканском центре СПИД и Республиканском противотуберкулезном диспансере (РПТД) за период 2001-2013 гг. Среди больных сочетанной па-

219

тологией в РК преобладают городские жители, лица молодого возраста от 20 до 39 лет, имеющие низкую приверженность к лечению с наркоманией в анамнезе (6%), а также лица, неоднократно находившиеся в местах лишения свободы (25%), что совпадает с опубликованными дан-

ными [1; 6–9] (рис. 2).

29,7	11
		Алкоголизм
	39,6	Наркомания
		Лица БОМЖ
		Находившиеся в УФСИН
15,4		В контакте с больным ТБ
		Не входящие в группы риска
25,3	12,1

Рис. 2. Распространение факторов риска среди больных сочетанной инфекцией ВИЧ+ТБ в РК (%) (n = 91)

Ситуация усугубляется поздним выявлением: более чем у 80% ВИЧинфицированных туберкулез выявлен при обращении с жалобами, т. е. при развитии яркой клинической картины, на достаточно поздних стадиях, из них почти у 44%– в стационарах общей лечебной сети, что связано с поздним выявлением на амбулаторном этапе больных ТБ (рис. 3, рис. 4).

19,8	15,9	43,8
	12,9

80,2

Обращение с жалобами(%) Активное выявление (%)

27,4

Соматическийстационаробщейлечебнойсети(%)

Районные поликлиники (%)

Центр СПИД (%)

Республиканскийпротивотуберкулезныйдиспансер(%)

Рис. 3. Выявление туберкулеза

Рис. 4. Обращение с жалобами

220

В связи с этим распространены тяжелые формы туберкулеза. Наблюдается преобладание генерализованного туберкулезного процесса у больных сочетанной патологией – 25%. В 1,5 раза чаще, чем у больных туберкулезом, встречается диссеминированный туберкулез (16,5%) и в 5,8 раза – внелегочный туберкулез (11%) (рис. 5).

30	27,5
			25,2
25
20				16,5
15					11	7,7
10
							6,6
								3,3
5
									2,2
0
	Инфильтративный ТБ	легких	Генерализованный ТБ	Диссеминированный ТБ легких	ТВГЛУ	Туберкулезный плеврит	Очаговый ТБ легких	Казеозная пневмония	Фибрознокавернозный ТБ	легких
			Рис. 5 Структура форм туберкулеза

Затруднение диагностики ТБ связано с присоединением вторичных инфекций, среди которых преобладают ЦМВ-инфекция (50,5%), кандидоз (36,3%) и герпетичская инфекция (30,8%), что согласуется с опубликованными данными [2; 135–136] (рис. 6).

50,5
	36,3	30,8
			25,3
				13,2
					5,5	3,3	1,1
ЦМВ-инфекция	Герпетическая инфекция	Волосистая лейкоплакия	Бактериальная пневмония	Кандидоз	Токсоплазмоз	Пневмоцистная пневмония	Гнойносептические	инфекции
	Рис. 6 Вторичные инфекции у больных ВИЧ+ТБ (n= 91)

221

Картина отягощается тем, что 43% больных принимают антиретровирусную терапию (АРВТ) нерегулярно, с перерывами (26,4%) или вообще прерывают лечение (16,5%), что и приводит к формированию резистентности к лекарственным препаратам (рис. 7).

23,1

34,1	Регулярное (n = 21)
	С перерывами (n = 24)
	Прерывание лечения (n= 15)
	Без АРВТ (n = 31)
	26,4
	16,5

Рис. 7. Эффективность лечения АРВТ больных сочетанной инфекцией ВИЧ+ТБ (n = 91)

Среди сопутствующих заболеваний превалирует гепатит, что затрудняет назначение и переносимость противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов. Несмотря на такую неблагоприятную обстановку, у 43% больных было достигнуто эффективное лечение, а неэффективное связано с недисциплинированностью больных. При этом смертность остается на достаточно высоком уровне (33%) (рис. 8).

6%

		Эффективное лечение
	33%	Не эффективное лечение
		Отрывы от лечения
	43%

Умерло Выбыло

1% 17%

Рис. 8. Исходы лечения ТБ (n = 91)

Проведенное исследование позволило наметить пути улучшения контроля за сочетанной инфекцией ВИЧ+ТБ. Для уменьшения распространения туберкулеза среди населения, в том числе и среди ВИЧинфицированных, необходимо предотвратить трансмиссию ТБинфекции в результате быстрого выявления открытых форм туберкулеза микроскопией мазка мокроты. С целью привлечения внимания к обо-

222

стрению в группах риска целесообразно проводить информационную поддержку данных целевых групп, а также сочетать обследование на ТБ с различными формами социальной поддержки. Анализ эпидемической ситуации по сочетанной патологии и особенностей ее клинического течения требует назначения обследования на туберкулез всех выявленных больных с ВИЧ-инфекцией с применением дополнительных методов обследования (УЗИ, спирально-компьютерной томографии (СКТ)) для исключения генерализации туберкулеза независимо от количества CD4 лимфоцитов. Вновь выявленным больным с сочетанной инфекцией ВИЧ+ТБ применять ускоренные методы выявления лекарственной устойчивости МБТ (метод ПЦР-диагностики, Gene Expert) для наиболее быстрого назначения адекватного режима химиотерапии. Важен контроль при пополнении резервуара ТБ и ВИЧ из освобождающихся из системы УФСИН, поэтому необходимо в Республике Карелия создать единый компьютерный регистр на таких больных, а также заниматься развитием программ социальной поддержки освобождающихся из УФСИН с организацией продолжения лечения ТБ и ВИЧ. Важным м е- роприятием для снижения смертности ВИЧ-инфицированных от ТБ, помимо своевременного его выявления, является широкая организация химиопрофилактики ТБ.

Список литературы

1.Батыров Ф. А., Фролова О. П., Жукова Е. Н., Семенцова И. Г.,

Муханова О. И. Контингент ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом в противотуберкулезном учреждении // Проблемы туберкулеза. 2003. № 5. С. 6–9.

2.Демихова О. В., Зебницкая И. С., Корнилова З. Х. Оппортунисти-

ческие и сопутствующие заболевания у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом // Доклад на научно-практической конференции 25–25 мая 2005 г. М., С 135–136.

3.Маркелов Ю. М. Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и причины его распрстранения в Карелии // Туберкулез и болезни легких. 2011.

№8. С. 11–17.

4.Харрис Э., Махер Д., Грехем С. ТБ/ВИЧ. Клиническое руково-

дство (2-е изд.) // Всемирная организация здравоохранения. 2006. 223 с.

223