- •А. А. Баешко ангиология и сосудистая хирургия
- •Введение
- •Список сокращений
- •Эмболии и тромбозы артерий конечностей
- •Этиология
- •Клиника
- •Диагностика
- •Консервативное лечение
- •Хирургическое лечение
- •Окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей
- •Эпидемиология
- •Этиология
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Хирургическое лечение
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Этиология
- •Клинические варианты течения
- •Диагностика
- •Лечение
- •Хронические нарушения брыжеечного кровообращения
- •Эпидемиология
- •Этиология
- •Клиника
- •Диагностика
- •Консервативная терапия
- •Хирургическое лечение
- •Чрескожная баллонная ангиопластика
- •Острые нарушения брыжеечного кровообращения
- •Классификация
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Диагностика
- •Клиника
- •Инструментальная диагностика
- •Хирургическое лечение
- •Аневризмы аорты
- •Классификация
- •Аневризмы грудной аорты
- •Аневризмы брюшной аорты
- •Портальная гипертензия
- •Классификация
- •Эпидемиология
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Хирургическое лечение
- •Варикозная болезнь
- •Классификация
- •Эпидемиология и факторы риска
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Тромбозы глубоких вен
- •Эпидемиология
- •Этиопатогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Антикоагулянтная терапия
- •Тромболитическая терапия
- •Хирургическое лечение
- •Профилактика
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Эпидемиология
- •Классификация
- •Источники
- •Диагностика
- •Лечение
- •Хирургическая профилактика рецидива
- •Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- •Осложнения
- •Ранения нижней полой вены
- •Эпидемиология и причины
- •Клиника
- •Лечение
- •Оперативные доступы
- •Литература
- •Оглавление
- •Ангиология и сосудистая хирургия
- •220030, Г. Минск, Ленинградская, 6.
Тромбозы глубоких вен
Согласно международной классификации термином «тромбоз глубоких вен» обозначают тромботические поражения всех подфасциальных сосудов нижних конечностей, таза и нижней полой вены. Тромбозы в системе верхней полой вены, в частности подмышечной и подключичной, именуются тромбозом от напряжения или синдромом Педжета–Шреттера, либо в зависимости от уровня пораженного сегмента — тромбозом подключичной, брахиоцефальной или верхней полой вен.
Эпидемиология
Частота встречаемости тромботических поражений магистральных вен нижних конечностей и таза, проявляющихся клиническими признаками, составляет в общей популяции 1,52 случая на 1 000 населения (1,55 случая среди мужчин и 1,62 случая у женщин). Особенно высока вероятность развития ТГВ у оперированных больных. С помощью теста накопления 125I-фибриногена или флебографии, эту патологию обнаруживают у 5–77% пациентов (в среднем — у 29% больных) в возрасте 40 лет и старше при длительности хирургического вмешательства 1 ч и более.
Этиопатогенез
Еще Р. Вирхов в 1856 г. высказал предположение, что для развития тромбоза необходимы следующие условия: замедление скорости кровотока (стаз), увеличение коагуляционного потенциала крови (гиперкоагуляция) и поражение сосудистой стенки. В этиологии тромбоза вен, прежде всего послеоперационного, первостепенное значение придается нарушениям в системе гемостаза и стазу крови в глубоких венах ног, развивающимся как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Считается, что пусковой механизм развития ТГВ — повышение уровня плазменных факторов коагуляции либо снижение активности антикоагулянтной системы (дефицит АТ-III, протеинов С и S). Особенно значимы эти нарушения у больных хирургического, травматологического и неврологического профилей. Нельзя не учитывать и возможные изначальные (дооперационные) нарушения в системе гемостаза, которые могут не только усугубить интраоперационные расстройства, но и способствовать тромбообразованию еще накануне хирургического вмешательства.
В тесной связи с нарушениями гемостаза находятся расстройства периферической венозной гемодинамики. Развиваясь в силу относительного либо абсолютного «паралича» мышечно-венозной «помпы» голени, который может возникнуть во время операции, в послеоперационном периоде, а также во время длительного постельного режима, они становятся основными или способствующими причинами тромбообразования. Особенно велика роль этого фактора триады Р. Вирхова при операциях, проводимых в условиях общей анестезии: в результате венодилатирующего действия миорелаксантов, применяемых при интубационном наркозе, линейная скорость кровотока в глубоких венах ног на протяжении всего периода анестезии снижается на 50%.
Факторы риска. ТГВ редко встречается у абсолютно здоровых людей. Предрасполагающие условия, обозначаемые в современной литературе факторами риска, — различные болезни и травмы, ставшие поводом для госпитализации, либо хирургическое вмешательство, а также ряд особенностей, присущих конкретному больному (например, возраст). Наиболее значимые факторы риска: длительный постельный режим (прежде всего у лиц старше 40 лет); сердечная недостаточность; травмы опорно-двигательного аппарата (переломы костей нижних конечностей, таза и позвоночника); послеоперационный период; ТГВ и или ТЭЛА в анамнезе; злокачественные опухоли различной локализации; ожирение; беременность и роды; повышенная свертываемость крови; дефицит АТ–III, протеинов С и S; употребление оральных контрацептивов и других гормональных препаратов; полицитемия; антифосфолипидный синдром; анатомические предпосылки нарушения проходимости магистральных вен таза и пр.
Зарождение и развитие тромба. На основе данных наружной радиометрии (теста накопления 125 I-фибриногена как наиболее чувствительного метода ранней диагностики ТГВ) установлено, что в 46–50% наблюдений тромб зарождается в день операции (независимо от вида хирургического вмешательства), в остальных случаях — в течение последующих 2–7 сут.
Начинается тромбообразование обычно в глубоких (подфасциальных) венах голени, как внутримышечных, так и магистральных (задних большеберцовых и малоберцовых). Крайне редко тромб начинает формироваться в сосудах с интенсивным потоком крови, к которым относятся подколенная, бедренная и подвздошная вены.