Клиника

При симптомном течении ТГВ выраженность клинической картины определяется локализацией и протяженностью тромба, степенью окклюзии сосуда, развитием коллатералей, воспалением венозной стенки и окружающих тканей, двигательной активностью больного.

Основу симптоматики составляет триада признаков: боль, отек, цианоз. С целью более раннего выявления двух последних проявлений болезни пациента осматривают как в горизонтальном, так и в вертикальном положениях. Это позволяет более точно определить различия между здоровой и больной ногой в объеме, окраске кожи, венозном рисунке и степени кровенаполнения поверхностных вен.

Места болезненности выявляют при обследовании пациента в горизонтальном положении на спине с согнутыми в коленных суставах примерно на 20–30 конечностями. Магистральные вены пальпируют на голени вдоль медиального края большеберцовой кости и в подколенной ямке, а на бедре — по линии, соединяющей середину пупартовой связки с медиальным мыщелком бедренной кости (линия Кэна). Таким образом можно обнаружить как ограниченную, так и распространенную болезненность.

Для выявления отека в случаях, если он незаметен, необходимо измерить окружность конечностей на симметричных уровнях с помощью сантиметровой ленты либо куска бинта. Периметр голени определяют в точках наименьшей и наибольшей длины окружности: на 2 см выше верхушки медиальной лодыжки и на 12 см дистальнее нижнего края коленной чашечки, соответственно; бедра — примерно на 15 см выше верхнего края надколенника. Допустимо превышение окружности одной ноги над размерами другой до 1–1,5 см.

Изменение цвета кожи конечности (от цианотичного до багрового) характерно для обструктивных типов поражений вен и наблюдается чаще у ходячих больных. При илиофеморальном тромбозе и его наиболее тяжелой форме — синей флегмазии особенно выражен цианоз. У части больных с обструкцией этой же локализации конечность, наоборот, бледная (белая флегмазия).

С целью более объективной оценки проявлений венозной окклюзии применяют ряд проб и приемов, выполнение которых обязательно при обследовании больных с подозрением на ТГВ. Наиболее достоверные: проба Хоманса (ограничение объема тыльной флексии стопы), проба Ловенберга (появление боли в голени при раздувании пневматической манжетки, наложенной в ее средней трети), прием Мозеса (возникновение более сильной боли при сдавлении мышц голени руками в переднезаднем направлении, чем в боковом).

На основании анамнеза, жалоб и физикальных данных поражение глубоких вен можно выявить не более чем у 50% больных. Примерно в таком же количестве случаев возможна гипердиагностика.

Диагностика

В большинстве наблюдений ТГВ протекают скрыто (латентно). Это объясняется тем, что тромбы, в том числе протяженные, редко вызывают значительное нарушение оттока крови из конечности, что связано с особенностями их развития (не вызывают окклюзии сосуда), большим колличеством коллатеральных путей и отсутствием воспалительных изменений в венозной стенке. Тромб может свободно располагаться в просвете сосуда, или же фиксироваться к его стенкам на ограниченном участке.

Исключение составляют тромбозы проксимальной локализации (поражения подколенно-бедренного, подвздошно-бедренного и подвздошно-кавального сегментов) обструктивного типа, симптоматика которых коррелирует с уровнем и характером поражения венозных магистралей.

Инструментальная диагностика. Точный диагноз ТГВ устанавливают с помощью инвазивных (контрастная и радионуклидная флебография) и неинвазивных (УЗДГ, ДС, КТ, ЯМРТ, наружная радиометрия нижних конечностей, термография) методов исследования. Наиболее информативные среди них — контрастная флебография и ультразвуковое ангиосканирование или ДС. Наряду с абсолютно точной диагностикой патологического процесса, они устанавливают локализацию, протяженность тромба и степень его фиксации к венозной стенке, что является необходимым для правильного выбора лечебной тактики.

В последние годы контрастные методы вытесняются ультразвуковыми, в частности, ДС. Неинвазивность данной процедуры, ее высокая специфичность (92%) и чувствительность (96%) делают этот метод незаменимым в клинической практике. Кроме того, использование ДС в амбулаторных условиях, открывает неограниченные возможности для лечения больных ТГВ в поликлинике.

Дифференциальная диагностика. ТГВ необходимо отличать от повреждений икроножной мышцы, разрыва кисты Бейкера, внутримышечной гематомы, лимфедемы, болезней и травм коленного сустава, ахиллотендобурсита, отеков ног нетромботического генеза, ХВН.