Хирургическая профилактика рецидива

Патологоанатомические и клинические исследования свидетельствуют, что в 20–50% случаев ТЭЛА, несмотря на проводимое лечение, рецидивирует. Повторная эмболизация сосудистого русла легких объясняется неадекватностью антикоагулянтной терапии, в связи с чем продолжается рост тромба в системе НПВ; дефицитом АТ-III, делающим гепаринотерапию неэффективной; наличием эмбологенного тромбоза в притоках НПВ, который самостоятельно либо под влиянием тромболитиков фрагментируется.

Рецидив ТЭЛА значительно ухудшает прогноз заболевания и повышает летальность. Поэтому оценке риска повторного эпизода эмболии и его профилактике следует придавать такое же значение, как и лечению уже развившегося поражения малого круга кровообращения. Более того, в случаях немассивной эмболии указанные мероприятия становятся определяющими.

Избежать повторной миграции тромботических масс в легочную артерию можно различными способами. Первый и самый простой состоит в выполнении операции пликации НПВ (см. раздел «Тромбозы глубоких вен»). Второй способ заключается в удалении флотирующего тромба (см. тот же раздел). Последний, наиболее часто применяемый в настоящее время способ, — имплантация в просвет НПВ специального устройства — кава-фильтра, который служит препятствием на пути миграции тромбов (см. следующий раздел).

Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Впервые идея создания преграды на пути миграции тромбоэмболов путем перевязки НПВ в ее инфраренальном отделе была подана A. Trousseau в 1868 г. и реализована на практике R. Bottini в 1893 г. Операцию стали проводить у больных с повышенным риском возникновения ТЭЛА: при илиофеморальном тромбозе, раке поджелудочной железы, сепсисе, противопоказаниях к антикоагулянтной терапии, а также — при уже развившемся осложнении (состоявшийся эпизод эмболии) для предупреждения его рецидива.

Однако из-за выраженных расстройств гемодинамики, вызванных снижением возврата крови к правым отделам сердца, особенно у тяжелых больных, и неизбежного развития в отдаленном периоде хронической венозной недостаточности нижних конечностей такой способ хирургической профилактики эмболического поражения малого круга кровообращения не получил широкого распространения и вскоре был вытеснен другими, в меньшей степени нарушающими кровоток в полой и периферических венах. Это — экстравазальная компрессия НПВ с помощью клемм (Moretz, Miles, Adams), прошивание ее узловыми П-образными швами по Spencer (пликация) или непрерывной нитью по методике DeWeese, а также лигирование основных притоков магистрали — общей подвздошной или поверхностной бедренной вен на стороне тромбоза.

Большим шагом вперед в развитии хирургической профилактики ТЭЛА стала разработка специальных устройств — кава-фильтров, которым предназначена роль «ловушки» для эмболов. Внутрисосудистый способ защиты малого круга кровообращения от проникновения тромботических масс знаменовал собой новую эру в профилактике и лечении легочной эмболии. Местная анестезия, периферический доступ установки противоэмболического устройства и оригинальность самой конструкции позволяли не только снизить травматичность хирургического пособия, осуществляемого ранее путем прямого вмешательства на полой вене, но и избежать связанных с ним осложнений.

Первое противоэмболическое устройство было создано K. Mobin-Uddin и др. в 1967 г. Оно напоминало по форме и конструкции зонтик. Новый метод борьбы с ТЭЛА стал настолько популярным, что уже к 1975 г., т. е. через 9 лет с начала его применения на практике, только в США число пациентов, которым было имплантировано устройство, превысило 2500. Однако отдаленные последствия этой рентгеноэндоваскулярной процедуры свидетельствовали, что высокие эмболоулавливающие качества устройства, достигаемые за счет блокады большей части кавального просвета, нивелируются у многих больных развитием синдрома НПВ.

В 1973 г. L. Greenfield и др., учитывая недостатки зонтичного фильтра, в частности препятствие кровотоку, создаваемое мембраной, разработали принципиально новый тип «ловушки», вошедшей в литературные источники под названием сначала Kim-Ray-Greenfield кава-фильтра, а в дальнейшем — стального фильтра Гринфилда (СФГ). Оригинальность устройства состояла в следующем: шесть зигзагообразных «ножек» из стальной нержавеющей проволоки на одном конце соединялись с втулкой под углом в 35, а на другом — с целью крепления к стенке полой вены изгибались подобно «рыболовному крючку». Последним обеспечивалась фиксация устройства в сосуде, что предупреждало его проксимальную миграцию в случае задержки в нем крупного тромбоэмбола, дилатирующего под давлением крови просвет НПВ.

Как показали результаты экспериментальных исследований, проведенных на собаках, конусообразная форма устройства с ориентацией вершины в краниальном направлении (у Mobin-Uddin — в каудальном) обеспечивала в случае задержки в нем тромбов и заполнении ими 70–80% его глубины, сохранение проходимости 40–50% просвета полой вены. Наличие кровотока в последней по сторонам от тромба способствовало постепенному самопроизвольному лизису его, а в итоге — полному восстановлению проходимости как противоэмболического устройства, так и самой магистрали, в которой оно находилось.

Первоначально имплантацию фильтра Гринфилда, как и противоэмболического устройства Mobin-Uddin проводили хирургическим путем. В операции обязательным было участие двух специалистов — хирурга, осуществлявшего доступ к магистральной вене (v. jugularis dextra, v. femoralis), и рентгенолога, непосредственно выполнявшего в условиях рентгенотелевизионного контроля установку самого устройства.

С 1984 г. СФГ стали устанавливать по методике Селдингера — чрескожно, путем пункции и катетеризации магистральных вен (яремной, подключичной, бедренной). Это еще в большей степени упростило процедуру хирургической профилактики ТЭЛА: исключалась необходимость рассечения мягких тканей, выделения сосуда, выполнения венотомии и наложения сосудистого шва. Немаловажно и то, что имплантацию кава-фильтра стал осуществлять один специалист — рентгенолог либо хирург.

Начиная с середины 80-х годов началось совершенствование методики рентгеноэндоваскулярной профилактики ТЭЛА, которое пошло по пути разработки более миниатюрных противоэмболических устройств (кава-фильтров малого калибра) и низкопрофильных загрузочных цилиндров, снижающих риск развития тромбоза в месте пункции магистральной вены. Как свидетельствуют литературные данные, за более чем 30-летний период развития этого направления в интервенционной радиологии были модифицированы оригинальные модели, а также созданы и внедрены в клиническую практику новые противоэмболические устройства. Возросли их эмболоулавливающие свойства, а главное — снижена травматичность процедуры кава-фильтрации. Диаметр аппликатора в частности был уменьшен в модифицированном стальном и титановом фильтрах Гринфилда с 29,5 F до 12 F, в новых моделях кава-фильтров этот показатель составляет 12–5 F.

Современные модели кава-фильтров. В настоящее время в мире используется более 30 различных моделей кава-фильтров. Наиболее широко применяемые в России и Беларуси: РЭПТЭЛА, «Песочные часы», «Зонтик», «Волан» и др. В США Федеральным агентством по контролю за питанием и препаратами одобрены к клиническому использованию в коммерческих целях следующие 7 видов кава-фильтров: стальной (оригинальный и модифицированный) и титановый Гринфилда, нитиноловый Саймона, Роема «Птичье гнездо», Vena Thech или LGM, TrapEase. В странах Западной Европы применяются такие модели, как Helix, Antheor, LGM, DIL, Гюнтера «Баскет» и «Тюльпан», Cardial, Filcard.

Изготавливаются современные противоэмболические устройства из инертных (биосовместимых) высокопрочных марок нержавеющей стали либо сплавов титана с никелем и другими материалами, не обладающими ферромагнитными свойствами. Последнее дает возможность проводить контрольное обследование больных с кава-фильтрами (скрининг окклюзий полой вены) с помощью такого безопасного и точного метода, как ЯМРТ.

Большинство из вышеприведенных и широко применяемых в настоящее время кава-фильтров, имплантируются, исходя из основных показаний, пожизненно. Однако, если учесть, что у многих пациентов, особенно относительно молодого возраста, влияние предрасполагающих условий возникновения периферического венозного тромбоза (гиперкоагуляция, замедление скорости кровотока в глубоких венах ног) кратковременно — ограничивается, как правило, острым периодом болезни (инфаркт миокарда, инсульт), травмы, либо ранним послеоперационным периодом, — то становится очевидным, что в постоянной кава-фильтрации нет необходимости. Это, собственно, и явилось основанием для пересмотра тактики пожизненной имплантации противоэмболических устройств в пользу их временного применения.

Хотя методика катетерного (нехирургического) удаления кава-фильтров из НПВ и других отделов сердечно-сосудистой системы (правых отделов сердца, легочной артерии) в случаях их неправильной установки либо миграции была разработана еще Гринфилдом, первый временный фильтр был создан K. Amplatz и др. в 1984 г. Противоэмболическое устройство, широко используемое сегодня в США и некоторых странах Западной Европы, напоминает собой перевернутую пирамиду, образованную двенадцатью проволочными «ножками»: шесть коротких петлеобразных «ножек» центрируют устройство и ограничивают проникновение в стенку вены (на глубину не более 2 мм) шести длинных фиксирующих «ножек». Расположенный на верхушке фильтра крючок дает возможность «поймать» и извлечь устройство с помощью специального проводника и того же катетера, через который он устанавливался.

Такими же либо подобными приспособлениями для захвата и чрескожного удаления снабжены такие модели, как «Баскет» Гюнтера, Cardial, Filcard, Antheor и др.

Внедрение в клиническую практику этого типа кава-фильтров значительно расширило диапазон показаний к проведению эндоваскулярной процедуры по предупреждению легочной эмболии прежде всего за счет так называемой опережающей или профилактической их имплантации у больных без ТГВ и/или ТЭЛА, но с высоким риском их развития. К тому же их использование снизило число различных осложнений, возникающих при пожизненном присутствии в кровотоке постоянных конструкций.

В идеале кава-фильтр должен отвечать следующим требованиям: имплантироваться пункционно через катетер небольшого диаметра; просто и легко устанавливаться; быть универсальным – независимым от диаметра НПВ; надежно фиксироваться в вене, не вызывая при этом перфорации ее стенки; изготавливаться из инертного материала с высокой тромборезистентностью и прочностью; эффективно улавливать тромбоэмболы диаметром от 5 мм и более; не создавать значительного сопротивления кровотоку; способствовать спонтанному лизису фиксированных эмболов.

Сегодня наиболее эффективным и безопасным в рентгеноэндоваскулярной профилактике ТЭЛА благодаря своим уникальным конструкционным свойствам (конусообразная форма; минимальное сопротивление кровотоку: 30-летняя проходимость НПВ — 96–98%; высокие эмболоулавливающие свойства: частота рецидива ТЭЛА — 2–4%,) признан фильтр Гринфилда (модернизированный стальной и титановый). Это — «золотой стандарт» в оценке качеств новых противоэмболических устройств.

Расширению эндоваскулярного способа предупреждения ТЭЛА и повышению его безопасности способствовало внедрение в клиническую практику такого неинвазивного метода, как ДС. Можно сказать, что сегодня этот метод постепенно вытесняет рентгенологический — кавографию, используемую в целях контроля (визуализации) за процессом установки противоэмболического устройства. Применение портативных передвижных ультразвуковых сканеров позволяет проводить имплантацию кава-фильтров пациентам, находящимся на скелетном вытяжении (политравма, переломы костей таза и конечностей, позвоночника), искусственной вентиляции легких и пр., т. е. тем, которых невозможно транспортировать.

Установка кава-фильтра под УЗ-контролем значительно сокращает в сравнении с рентгеновизуализацией продолжительность эндоваскулярной процедуры, что немаловажно для пациентов с тяжелой сердечно-легочной патологией либо с травмой. К тому же проведение неинвазивного исследования требует меньших финансовых затрат, чем кавография.

Полная стоимость рентгеноэндоваскулярной профилактики ТЭЛА в расчете на одного больного в США составляет приблизительно 5 000 $, включая цену самого устройства (800–1500 $), расходных материалов, эксплуатацию оборудования, оплату труда медицинских работников, а также 3-месячный лабораторный контроль за антитромботической терапией. В то же время (для сравнения) затраты на проведение оральной антикоагулянтной терапии в условиях стационара с лабораторным контролем и верификацией диагноза ТГВ и/или ТЭЛА, оцениваются примерно в 4 500 $.

Показания к имплантации. Кава-фильтрацию выполняют в зависимости от тяжести состояния больного, характера тромбо- и (или) эмболического эпизода в плановом порядке, срочно (в течение 24 ч с момента госпитализации) либо экстренно (сразу при поступлении), как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, а в ряде случаев (у больных, длительно находящихся на постельном режиме) — даже дома.

Согласно рекомендациям международного Консенсуса по рентгеноэндоваскулярной профилактике ТЭЛА показания к имплантации противоэмболических устройств следующие: 1) ТЭЛА и (или) ТГВ при наличии противопоказаний к антикоагулянтной либо тромболитической терапии, а также развившиеся на их фоне геморрагические осложнения; 2) неокклюзивные либо флотирующие тромбозы подвздошно-бедренного сегмента и НПВ; 3) риск рецидива ТЭЛА; 4) хроническая рецидивирующая ТЭЛА; 5) противопоказания к применению прямых антикоагулянтов с профилактической целью у пациентов с высоким риском развития проксимального венозного тромбоза или ТЭЛА и летального исхода от этого осложнения; 6) рецидив ТЭЛА при адекватно проводимой антикоагулянтной терапии; 7) операция эмболэктомии или эндартерэктомии из легочной артерии; 8) низкая эффективность проводимой антикоагулянтной терапии (документированное расширение границ ТГВ, возникновение ТЭЛА) или развившиеся на ее фоне осложнения (кровотечение, тромбоцитопения, некроз кожи после инъекции гепарина, аллергическая или другие реакции); 9) опасность возникновения ТЭЛА у больных крайне высокого риска (проксимальный тромбоз независимо от локализации и характера), подлежащих плановому либо экстренному хирургическому вмешательству; 10) лечение проксимального тромбоза препаратами тромболитического действия у взрослых и детей; 11) незарощенное овальное окно у пациентов с ТГВ (с целью профилактики парадоксальной эмболии); 12) операция тромбэктомии при илиофеморальном венозном тромбозе.

В последние годы значительно расширились показания к проведению кава-фильтрации исключительно в профилактических целях у больных без ТГВ и/или ТЭЛА, но с высоким риском их развития. Так, если в 80-е годы эта доля среди всех имплантаций составляла 4,7–19% (в основном при противопоказаниях к антикоагулянтной терапии), то в настоящее время данный показатель равен 16,4–50%. Кава-фильтрация осуществляется при таких заболеваниях, как рак, параплегия, сердечно-легочная недостаточность, а также при протезировании тазобедренного сустава, политравме, доказанной гиперкоагуляции и наличии тромбоэмболического эпизода в анамнезе.

Безопасность и высокая эффективность кава-фильтрации делают ее альтернативным методом традиционной антитромботической терапии у определенной категории лиц (например, у пожилых больных при высоком риске развития геморрагических осложнений). С возрастом, как известно, при применении антикоагулянтов повышается опасность возникновения массивного кровотечения. Поэтому лечение ТГВ и/или ТЭЛА у пациентов старше 65 лет можно проводить путем установки кава-фильтра, отказавшись от назначения антитромботических средств.

Доступы установки кава-фильтров. Имплантацию кава-фильтров проводят чрескожно антеградным (через бедренную вену) либо ретроградным (через подключичную, внутреннюю яремную вены) доступами. Предпочтение отдают последнему, так как при этом практически исключается риск развития клинически значимого тромбоза в месте пункции вены. Обычно не встречается осложнений при установке кава-фильтров через правую яремную вену.

Повышение гибкости интрадъюсера дало возможность осуществлять имплантацию кава-фильтров через венозные магистрали с изгибами — левой подвздошной, правой и левой подключичной и левой яремной вен. А уменьшение его диаметра (9F=3 мм) позволило устанавливать кава-фильтры (Роема, Саймона, DIL, TrapEase, Antheor) не только через центральные, но и через периферические сосуды: подкожные вены локтевого сгиба, наружную яремную вену. Процедура имплантации противоэмболических устройств занимает 25–30 мин.

Уровень имплантации. Поскольку источник ТЭЛА более чем в 96% наблюдений — тромбозы, образующиеся в глубоких венах ног и таза, то оптимальной позицией для установки кава-фильтра считается инфраренальный отдел НПВ. Выше почечных вен противоэмболические устройства устанавливают в случаях опухолевого тромбоза полой вены, исходящего из v. renalis при аденокарциноме почки (тромбоз развивается у 10% пациентов с этой патологией), а также при тромбозе правой яичниковой вены с распространением его на полую вену; восходящем тромбе НПВ, простирающемся до уровня почечных вен; обструкции фильтра с продолженным антеградным ростом тромба; рецидиве ТЭЛА при имплантированном в инфраренальный отдел кава-фильтре.

Как свидетельствуют данные литературы, в супраренальной имплантации нуждается от 3% (46 из 1765 кава-фильтраций в клинике общего профиля) до 9% больных.

В последние годы в литературе появились сообщения об имплантации кава-фильтров в верхнюю полую вену, при ятрогенных (катетеризационных) и идиопатических тромбозах подключичной и брахиоцефальной вен.