Лечение

Основными задачами при лечении ТГВ, в том числе развившихся в послеоперационном периоде, являются: предотвращение распространения и эмболизации тромба, снижение степени тяжести клинических проявлений болезни, восстановление проходимости магистральных вен, предупреждение хронической посттромботической венозной недостаточности пораженной конечности.

Антикоагулянтная терапия

Ведущее место в лечении ТГВ принадлежит антикоагулянтным средствам, основное назначение которых — предупредить распространение тромба в проксимальном и дистальном направлениях. Препарат выбора — гепарин — антикоагулянт прямого и немедленного действия (в последнее время применяется низкомолекулярный гепарин).

Дозы и схемы применения препаратов. Нефракционированный гепарин назначают в течение первых 7–8 суток. Наиболее оптимальный путь введения препарата — внутривенный непрерывный (с помощью инфузомата). Начальная доза составляет 5 000–10 000 ЕД (из расчета 100 ЕД/кг массы), поддерживающая — 10001500 ЕД/ч. Благодаря равномерному поступлению препарата в кровоток достигается стойкая гипокоагуляция, кроме того, в сравнении с внутривенным дробным его введением снижается частота геморрагических осложнений.

Методика подкожного введения нефракционированного гепарина (5000 ЕД через 46 ч), применяемая традиционно в большинстве лечебных учреждений, несмотря на некоторые достоинства (простота, незначительный риск развития кровотечения) в то же время не позволяет из-за фиксированности дозы достичь адекватного антитромботического эффекта. Об этом в частности свидетельствует более высокая, в сравнении с внутривенным непрерывным применением гепарина, частота ретромбоза и ТЭЛА.

Более эффективным в сравнении с использованием нефракционированного гепарина, считается применение его низкомолекулярного аналога (клексан и др.), вводимого подкожно 1 раз в сутки в дозе 1,5 мг/кг массы тела больного.

Начиная со 2–4-х суток от начала лечения назначают оральные (непрямые) антикоагулянты, уменьшая постепенно поддерживающую дозу гепарина.

Общая продолжительность антикоагулянтной терапии должна составлять не менее 6–8 мес. Этот срок соответствует времени реканализации тромботических масс.

Лабораторный контроль. Критерием достижения терапевтического уровня гипокоагуляции, при котором риск распространения тромба и вероятность геморрагических осложнений минимальны, считается удлинение АЧТВ в 2–2,5 раза по отношению к исходным данным. Данный показатель в 1-е сутки лечения контролируют через каждые 4 ч, в последующие при уже подобранной поддерживающей дозе — 1–2 раза в день.

В процессе гепаринотерапии важно также определять уровень АТ-III, поскольку снижение последнего уменьшает эффективность действия препарата.

Дозу оральных антикоагулянтов (фенилин, варфарин) подбирают индивидуально, по уровню протромбинового индекса: величина его должна быть снижена по отношению к исходной на 40–50%. Обычно для этого требуется 2–5 таблеток фенилина. Более точным считается контроль по уровню международного нормализованного отношения (INR).