Рис. 5.2. Ангиографический снимок, выполненный при введении контрастного вещества через катетер коронарного синуса. Катетер типа F-7 содержит три пары электродов для регистрации электрограмм в дистальном, среднем и проксимальном отделах коронарного синуса. Коронарный синус (КС) и его устье легко идентифицируются. Катетер был введен через надрез в медиальной части левой переднекубитальной вены. Дополнительные катетеры, введенные через бедренную вену, установлены в верхнем отделе правого предсердия (ВОПП), около пучка Гиса (Гис) и в области верхушки правого желудочка (ВПЖ).

Описанное выше оборудование позволяет оценить электрофизиологические параметры, регистрируемые при спонтанном ритме. Внедрение методов программируемой стимуляции расширило сферу применения данной системы регистрации. Стандартные стимуляторы (внешняя стимуляция) позволяют проводить простую инкрементную (с возрастающей частотой) стимуляцию', достаточную для определения времени восстановления функции синусового узла, а также порогового уровня АВ-периодики Венкебаха. Современные методы электрофизиологического тестирования, включающие вызывание и прекращение аритмии, требуют более совершенных стимуляторов. В настоящее время налажен промышленный выпуск нескольких моделей стимуляторов. Их важнейшие характеристики включают следующее: 1) возможность инкрементной стимуляции с минимальной частотой менее 60 уд/мин и предельной — более 500 уд/мин; 2) наличие нескольких каналов для двухкамерной стимуляции; 3) наличие регулируемого источника постоянного тока для изменения объема тока при разных порогах стимуляции; 4) генерирование не менее трех экстрастимулов; 5) способность детектирования определенных событий на внутрисердечных электрограммах и возможность синхронизации соответствующей стимуляции. Помимо экранирования соединительного кабеля, все приборы должны быть хорошо заземлены и проверены в отношении токов утечки. Последние не должны превышать 10 мкА, что позволит минимизировать случайное возникновение потенциально летальной аритмии. Необходим также дефибриллятор, способный синхронизироваться с внутрисердечными или поверхностными ЭКГ-отведениями.

Техника катетеризации

Больных подготавливают к ЭФИ точно так же, как к обычной диагностической катетеризации сердца. Прием пищи и жидкостей прекращается за 6 ч до исследования. Прием необходимых лекарств может быть продолжен, однако препараты, обладающие антиаритмическими свойствами, должны быть заблаговременно отменены (в срок, составляющий по меньшей мере 5 периодов их полураспада).

В некоторых ситуациях бывает клинически важно продолжить введение антиаритмиков. Примером может служить такой случай: больному, готовящемуся к ЭФИ по поводу желудочковой аритмии, назначены терапевтические дозы дигоксина для коррекции реакции желудочков при мерцании предсердий. В этой ситуации необходимо продолжить введение дигоксина, чтобы не допустить ускорения желудочкового ритма, однако при анализе результатов ЭФИ следует учесть влияние препарата. В качестве седативного средства (при необходимости) можно рекомендовать диазепам, поскольку он не оказывает существенного прямого влияния на электрофизиологические проявления [И3]. Однако диазепам и аналогичные препараты могут оказывать непрямое электрофизиологическое влияние, опосредованное центральной нервной системой. При введении катетера в качестве местного анестетика применяется лидокаин. Предпочтительно использование 1 % раствора, причем суммарная доза не должна превышать 2,5 мг/кг (0,25 мл/кг 1 % раствора, или 17,5 мл при массе тела 70 кг). Более высокие дозы при подкожном введении, как было показано, приводят к появлению терапевтических концентраций лидокаина в крови [114].

1 Нанесение стимулов с постоянной частотой следования импульсов в серии, но с повышением частоты в каждой новой серии. — Примеч. переводчика.

В большинстве случаев катетеры вводятся в правое сердце, что требует доступа через венозную систему. Модифицированный метод чрескожного введения (по Seldinger) предпочтителен ввиду быстроты и удобства доступа, простоты процедуры замены и удаления катетеров и возможности использования той же вены при повторных исследованиях. В большую вену (например, в бедренную) можно ввести два или более катетеров типа Р-6. При невозможности чрескожного введения или при необходимости введения специального катетера большого размера в мелкую вену иногда производится прямое выделение вены через надрез в верхней конечности. Для венозного доступа пригодны бедренная, переднекубитальная, подключичная и внутренняя яремная вены. Наиболее часто используются бедренные вены. Если требуется введение дополнительных катетеров или бедренная вена не может быть безопасно канюлирована, вполне пригодны вены верхней конечности. Доступ через переднекубитальную вену может облегчить катетеризацию коронарного синуса; он часто используется в тех случаях, когда катетер необходимо оставить на месте до полного завершения исследования. Возможно использование подключичных и яремных вен, однако это связано с большим риском осложнений, в частности пневмоторакса [115]. Катетеры устанавливают в соответствующее положение внутри сердца под обязательным флюороскопическим контролем. Правильность положения катетера можно подтвердить при получении эндокардиальных электрограмм, используя сосудистые катетеры, контролируя давление и вводя красящее вещество. Выбор локализации и методика точного позиционирования для каждого типа катетера описаны ниже, а также в табл. 5.10. Хотя вероятность тромбоэмболических осложнений низка, при процедурах, длящихся более 2 ч, или при введении катетера в артериальное русло обычно назначается гепарин (2500—5000 ЕД).

Таблица 5.10. Обычная локализация электродного катетера при электрофизиологических исследованиях

	Локализация	Тип исследования
		регистрация	стимуляция
		Синусовый узел	Синусовый узел
	Правое предсердие	нжт	НЖТ
		Картирование	АВ-проведение
	Левое предсердие	НЖТ	НЖТ

	Картирование
	АВ-проведение	Проверка положения
		кате
Пучок Гиса	ВА-проведение	Тера
	НЖТ
	ЖТ
	НЖТ	НЖТ
Правый желудочек	ЖТ	ЖТ
	Картирование	ВА-проведение
Левый желудочек	ЖТ	ЖТ
	Картирование как для	Как для левого
Коронарный синус	левого предсердия и	предсердия и левого
	левого желудочка	желудочка

НЖТ — исследование наджелудочковой тахикардии (включает оценку дополнительных путей); ЖТ — желудочковая тахиаритмия; АВ-проведение — антероградное проведение через АВ-узел — систему Гис — Пуркинье; ВА-проведение — ретроградное проведение через АВ-узел — систему Гис — Пуркинье.

Установка катетера

Правое предсердие. При установке электродсодержащих катетеров в правом предсердии могут использоваться различные доступы, поддержание стабильности регистрации и стимуляции может быть затруднено из-за плохого контакта с поверхностью эндокарда. Ушко предсердия обеспечивает устойчивое положение катетера и легко достигается через бедренную вену. Использование I-образных катетеров для временной стимуляции облегчает вход в ушко через вены верхних конечностей [116]. У больных, подвергающихся операции на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения, на ушки предсердий накладывают лигатуру. При этом часто остается культя ушка, которая может стабилизировать положение катетера. Катетеры нередко устанавливаются и в верхней части заднелатеральной стенки правого предсердия вблизи устья верхней полой вены. Такое положение также облегчает прямую регистрацию активности синусового узла [117]. Точное позиционирование катетеров важно при проведении предсердного картирования. Кроме верхней части правого предсердия и ушка, катетеры часто устанавливают в нижнепредсердной области в месте впадения нижней полой вены, в коронарном синусе, а также в области предсердно-желудочкового соединения вблизи трикуспидального клапана [118] (см. рис. 5.1 и 5.2). В последнем случае рекомендуется одновременная регистрация активности пучка Гиса. Картирование кольца трикуспидального клапана облегчается при использовании биполярного катетера с управляемым концом (рис. 5.3). Наиболее часто используемые варианты локализации правопредсердных катетеров перечислены в табл. 5.10.

Левое предсердие. Прямое введение катетера с электродом в левое предсердие редко бывает необходимым. В большинстве случаев электрофизиологическое исследование предсердной активности может осуществляться при катетеризации правого предсердия. Исключение составляют исследования у больных с наджелудочковой тахиаритмией и добавочными путями АВ-проведения. Хотя в левое предсердие можно войти через овальное окно или при транссептальной пункции, или ретроградно через митральный клапан, предпочтительно использование непрямых подходов. Для левопредсердной стимуляции и регистрации используются катетеры, установленные в коронарном синусе, главной легочной артерии и пищеводе. Локализация в коронарном синусе обеспечивает устойчивое положение катетера при возможности как регистрации, так и стимуляции. Локализация катетера в главной легочной артерии может быть полезной для исследования электрической активности при невозможности применения других методов, однако левопредсердная стимуляция в этом случае не практикуется. Пищеводные отведения используются как для

регистрации, так и для стимуляции. Недавние исследования, однако, показали, что электрограммы, полученные при такой локализации катетера, отражают скорее деполяризацию межпредсердной перегородки, нежели истинную активность левого предсердия.

Рис. 5.3. Два типа катетеров для картирования, используемые при биполярной ЭКГ-регистрации одновременно в нескольких точках (а и б). Положение кончиков этих катетеров можно изменять посредством жесткого направляющего стержня, который регулируется с помощью ручки на его дистальном конце. Катетер слева (а) не имеет просвета, тогда как другой (б) имеет и просвет, и боковой рукав для введения контрастных веществ. Такие катетеры наиболее пригодны для картирования кольца трикуспидального клапана у больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, но они целесообразны также при картировании правого предсердия, а возможно, и левого желудочка.

Электрограммы пучка Гиса. Они используются в большинстве электрофизиологических исследований. Их получение необходимо для оценки антероградного и ретроградного АВ-проведения, наджелудочковой аритмии, а также для выяснения этиологии тахикардии с расширенным комплексом QRS. При исследовании желудочковой тахикардии они используются для подтверждения желудочкового происхождения аритмии. Стимуляция пучка Гиса используется для верификации положения катетера, однако ее клиническое значение невелико. Регистрацию активности пучка Гиса лучше всего осуществлять с помощью биполярного катетера, введенного через бедренную вену. Катетер проводят в правый желудочек, а затем слегка оттягивают его путем скручивания по часовой стрелке, пока он не займет окончательного положения вблизи перегородочной створки трикуспидального клапана (см. рис. 5.1). Во время позиционирования катетера производится эндокардиальная запись. На электрограмме, полученной во время нахождения катетера в правом желудочке, отмечается слабая предсердная активность или ее отсутствие. При оттягивании катетера желудочковый комплекс уменьшается, так как предсердный сигнал возрастает. Активность пучка Гиса отражает двухили трехфазный сигнал, находящийся на электрограмме между предсердным и желудочковым комплексами. Идеальная Гис-электрограмма характеризуется наличием наибольшего предсердного потенциала, отражающего активность проксимальной части пучка Гиса в области мембранозной межпредсердной перегородки (рис. 5.4). При этом часто отмечаются приблизительно равные предсердные и желудочковые амплитуды. Чрезвычайно важно просканировать всю область, занимаемую пучком Гиса (см. рис. 5.4). Нормальная длительность потенциала пучка Гиса составляет 15—20 мс при интервале Н—V от 35 до 55 мс. Внутрипучковые аномалии при расширении или расщеплении Гис-потенциала могут остаться невыявленными, если тщательно не исследуется вся область пучка Гиса [121]. Интервал Н—V менее 30 мс отражает скорее потенциал правой ножки пучка Гиса, нежели действительную активность этого пучка. Если стабильная регистрация Гиспотенциалов не удается, несмотря на повторные попытки скорректировать положение катетера, можно прибегнуть к введению трехили четырехполюсного катетера. Такой катетер устанавливается аналогичным образом; регистрация осуществляется с помощью различных парных электродов. Этот метод позволяет получить адекватную электрограмму пучка Гиса более чем у 90 % больных. Описаны исследования пучка Гиса при введении катетеров через вены верхних конечностей или при использовании артериальных подходов, но они технически более сложны и редко бывают необходимыми.

Правый желудочек. Электродные катетеры устанавливаются в правом желудочке при исследовании ретроградного ВА-проведения, наджелудочковой тахикардии и желудочковой тахикардии. Наиболее часто используемой позицией при установке катетера является верхушка правого желудочка, доступ к которой легко осуществим через вены как верхних, так и нижних конечностей (см. рис. 5.1). Для проведения стимуляции и картирования при исследовании желудочковой тахикардии может потребоваться дополнительная установка катетера в других местах правого желудочка, таких как область входящего и выходящего трактов.

Левый желудочек. Если желудочковую тахикардию не удается вызвать обычной стимуляцией правого желудочка, может потребоваться стимуляция левого желудочка. Детальное картирование желудочковых аритмий также требует доступа к левому желудочку. Левожелудочковая стимуляция и получение электрограмм редко бывают необходимыми при исследовании наджелудочковой тахикардии. Наиболее широко применяется ретроградная артериальная катетеризация, которая дает возможность доступа к различным областям левого желудочка, включая аневризму.

Рис. 5.4. ЭКГ-регистрация потенциала пучка Гиса при различных положениях катетера — от дистального (а) до проксимального (г) в области пучка Гиса.

При медленном продвижении катетера из полости правого желудочка к правому предсердию наблюдается следующее: а — регистрируется потенциал правой ножки пучка Гиса, отмечается короткий интервал Н—V; б—высокий потенциал пучка Гиса (Н) и низкий предсердный потенциал (А); б— более высокий А-потенциал, однако Н-потенциал достаточно хорошо выражен (идеальное положение катетера для наиболее надежной регистрации интервалов А—Н и Н—V; г—высокий предсердный потенциал и низкий потенциал пучка Гиса (катетер слишком глубоко вошел в предсердие). ВООП — верхний отдел правого предсердия; ВПЖ — верхушка правого желудочка.