трепетания, близкого к мерцанию. В этой последней группе наиболее вероятный результат стимуляции — переход в мерцание (но это приемлемый результат!). Мастерство в этом «искусстве» приходит только с опытом и, разумеется, с помощью соответствующего оборудования [52, 70, 78, 84, 85]. После операции на сердце в этой связи чрезвычайно полезно временное вживление эпикардиальных предсердных электродов как для диагностики, так и для лечения (см. главу 9, том 2). Если для восстановления синусового ритма выбран именно этот вариант, то используется только «синхронизированная» дефибрилляция; для большей безопасности дефибрилляции мы предпочитаем одновременное введение гепарина. Кроме того, мы практикуем длительное назначение (пероральное) антикоагулянтов тем больным, в анамнезе которых отмечены эмболии или приступы мерцания предсердий. Повторяющиеся приступы также устраняются таким путем вплоть до установления стабильного контроля за сердечным ритмом (часто с помощью амиодарона). И, наконец, желательным методом лечения некоторых резистентных к антиаритмикам больных, у которых частый желудочковый ответ вызывает гемодинамические нарушения, остается хирургическое удаление АВ-узла и имплантация постоянного водителя ритма [66].

Мерцание предсердий

Как мы теперь понимаем, мерцание предсердий не является электрофизиологически однородным процессом, что видно при сравнении данных, полученных у различных больных или у одного и того же больного при последовательных исследованиях [19].

Причинные факторы в различной степени включают в себя органическое заболевание предсердий (которое обусловливает повышенный автоматизм, замедление внутрипредсердного проведения и гетерогенность рефрактерных характеристик), дисбаланс влияний вегетативной нервной системы [11, 12, 76], нарушения функции синусового узла и ишемию предсердий [3, 14, 16, 72, 86], а также повышенную уязвимость [87].

Известные симптоматические и гемодинамические эффекты мерцания предсердий были недавно всесторонне рассмотрены в обзорах Resnekov [88] и Abildskov, Millar и Burgess [89]. По имеющимся сегодня данным, мерцание предсердий наблюдается у 7—10 % больных с острым инфарктом миокарда. Системная эмболия возникает у 30 % больных с хроническим мерцанием предсердий, тогда как у больных с эмболией и стенозом митрального клапана (одновременно) мерцание предсердий отмечается в 90 % случаев. Kastor [90] проанализировал методы лечения мерцания предсердий у больных, получавших дигоксин.

С терапевтической точки зрения как дигоксин, так и перорально назначенные антикоагулянты остаются наиболее приемлемым средством лечения больных с пароксизмальным или стабильным мерцанием предсердий. Альтернативное использование хинидиноподобных препаратов позволяет снизить число приступов в случаях пароксизмального мерцания предсердий и дает слабо выраженный профилактический эффект при интоксикации дигоксином [91]. В этом отношении особенно полезен амиодарон.

Уровень дигоксина в плазме крови не всегда коррелирует с терапевтическим эффектом, особенно при наличии заболевания, сопровождающегося высокой температурой [92]. Это отмечается и у некоторых больных с ускоренным проведением через АВ-узел, чувствительность которого может быть снижена в связи с угнетением проведения дигоксином. В обоих случаях одновременное назначение верапамила позволяет добиться либо кратковременного, либо долговременного улучшения желудочного ритма [82]. Пропафенон и флекаинид эффективны при устранении спровоцированного мерцания предсердий во время электрофизиологического исследования; однако их эффективность при лечении хронического мерцания предсердий требует дальнейшего изучения.

Для лечения мерцания, возникшего впервые, применяется либо дефибрилляция, либо быстрая дигитализация. Восстановление синусового ритма с помощью дигоксина наиболее вероятно, если исходная частота возбуждений при мерцании достаточно высока, однако оно требует от 4 до 8 ч. Дигитализация предпочтительна в тех случаях, когда причинные факторы мерцания сохраняются в течение нескольких часов, так как