Рис. 11.5. ЭКГ в 12 отведениях и фонокардиограмма, демонстрирующая систолический шум у больного с пролапсом митрального клапана. ЭКГ-признаки интерпретировались как указание на зарубцевавшийся инфаркт миокарда задней и нижней стенок. Интервал Р—R составил 0,14 с, а комплекс QRS—0,08 с. (На рис.

11.17представлены данные, полученные позже у того же больного.)

Втех случаях, когда вклад ДП в активацию желудочков минимален из-за одновременного прихода волны возбуждения в желудочки по нормальному и дополнительному путям, не следует ставить диагноз так называемого скрытого дополнительного пути [21]. Скрытые ДП—это такие дополнительные пути, которые проводят возбуждение только в ретроградном направлении (от желудочков к предсердиям). Антероградное проведение по ДП в подобных случаях отсутствует, поскольку рефрактерный период ДП в антероградном направлении превышает длительность синусового цикла. Клиническое значение ДП последнего типа обсуждается в других главах этой книги.

Частота синдрома ВПУ

Действительная частота синдрома ВПУ неизвестна; по имеющимся в литературе данным, она варьирует от 0,1 до 3 на 1000 ЭКГ [22]. Безусловно, синдром ВПУ диагностируется не во всех случаях, так как многие врачи считают, что для постановки такого диагноза необходимо наличие типичных электрокардиографических признаков (короткий интервал Р—R), расширенный комплекс QRS с начальной дельта-волной). Определение реальной распространенности синдрома ВПУ затруднено следующими обстоятельствами: 1) существованием так называемого интермиттирующего преждевременного возбуждения при непостоянном атриовентрикулярном проведении по ДП; 2) наличием левостороннего ДП, в результате чего (по причинам, изложенным выше) ЭКГ-проявления бывают спорными или даже нормальными.

Частота тахиаритмии при синдроме ВПУ. Частота тахиаритмии у больных с синдромом ВПУ также неизвестна. Согласно имеющимся данным, она варьирует от 12 до 80 % [7, 23]; подобная вариабельность, очевидно, обусловлена различием в отборе больных. В нашей серии наблюдений, включающей 265 больных с синдромом ВПУ, которые подверглись электрофизиологическому исследованию, нам удалось выявить электрокардиографически (еще до проведения стимуляции) либо наджелудочковую тахикардию, либо мерцание предсердий в 89 % случаев (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Типы тахикардии, установленные по данным ЭКГ до проведения электрофизиологических исследований у 265 больных с синдромом ВПУ

Тип тахикардии	Число больных	Процент больных
НЖТ	162	61
МП	49	18
НЖТ + МП	29	10

НЖТ — наджелудочковая тахикардия; МП — мерцание предсердий.

Частота синдрома ВПУ у больных с пароксизмальной тахикардией

Синдром ВПУ является, вероятно, наиболее важным причинным фактором пароксизмальной регулярной наджелудочковой тахикардии. В группе из 120 больных, последовательно поступивших в клинику в связи с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, электрокардиографические признаки синдрома ВПУ на фоне синусового ритма были обнаружены у 69 больных (57 %). Столь высокая частота синдрома ВПУ особенно поразительна, если учесть возраст больных. Из 45 больных, у которых первый приступ пароксизмальной тахикардии наблюдался в возрасте до 21 года, у 33 (73 %) синдром ВПУ был выявлен электрокардиографически на фоне синусового ритма. Из 75 больных, переживших первый приступ тахикардии в возрасте старше 21 года, ЭКГдиагноз синдрома ВПУ был поставлен у 36 (48 %).

Электрокардиографическая классификация синдрома ВПУ

В 1945 г. Rosenbaum и соавт. [25] предложили классификацию синдрома ВПУ на основе определения формы комплекса QRS в грудных отведениях. Тип А синдрома ВПУ характеризуется доминированием R -волны в отведениях Vi, V2 и Ve, тогда как при типе В основным пиком комплекса QRS в правых грудных отведениях является S-волна.

Durrer и Roos [9] с помощью эпикардиального картирования показали, что синдром ВПУ типа В вызывается ранней активацией боковой поверхности правого желудочка. Впоследствии были получены данные о том, что у больных с синдромом ВПУ типа А имеет место ранняя активация левого желудочка [26].

Как показали интенсивные исследования, проведенные группой ученых университета Дьюка [20], дополнительный предсердно-желудочковый путь проведения, ответственный за развитие этого синдрома, может проходить не только по свободной стенке желудочков, но и по межжелудочковой перегородке. Следовательно, классификация Rosenbaum синдрома ВПУ (разделение на типы А и В) слишком упрощает электрокардиографический спектр этой аномалии. Была также предложена пробная классификация, основанная на определении локализации ДП по изменениям начальной фазы комплекса QRS как в грудных отведениях, так и в отведениях от конечностей [27]. Однако определение расположения ДП при синдроме ВПУ по конфигурации комплекса QRS во время синусового ритма может быть чрезвычайно трудным. Локализация ДП может быть достоверно установлена только при чисто преждевременных сокращениях (т. е. когда активация желудочков осуществляется исключительно или преимущественно через дополнительные пути) [20]. Как упоминалось ранее, у некоторых больных с синдромом ВПУ не наблюдается значительной преждевременности активации при синусовом ритме, что не позволяет надежно определить начальную фазу возбуждения желудочков через ДП. Другие факторы, затрудняющие определение локализации ДП: 1) наличие более чем одного ДП у больного; 2) одновременное проявление врожденного и приобретенного заболеваний сердца; 3) случайное наложение конечной фазы Р-волны на начальную фазу дельта-волны; 4) различие

активации желудочков в зависимости от расположения ДП (в эпикарде или эндокарде) [20].

Сопутствующие расстройства сердечно-сосудистой системы

Наиболее часто встречающиеся формы расстройств сердечнососудистой системы -у больных с синдромом ВПУ перечислены ниже. Тип В синдрома ВПУ обнаруживается в 5 —25 % случаев болезни Эбштейна [16]. Сообщалось о нескольких случаях синдрома ВПУ у больных с корригированной транспозицией (L-транспозиция) крупных артерий [28, 29]. Синдром ВПУ описан также у больных с атрезией трехстворчатого клапана, фиброэластозом эндокарда и раздвоением входа в правый желудочек [16]. Синдром ВПУ может сопутствовать правому расположению сердца (декстрокардия) даже при отсутствии других аномалий развития [30]. Рис. 11.6 иллюстрирует случай зеркальной декстрокардии без заболевания сердца при синдроме ВПУ типа В. Расстройства сердечно-сосудистой системы, сопутствующие синдрому ВПУ: болезнь Эбштейна; корригированная транспозиция (L-транспозиция) крупных артерий; фиброэластоз эндокарда; пролапс митрального клапана; кардиомиопатия (гипертрофическая обструктивная, гипертрофическая необструктивная и застойная).

Рис. 11.6. ЭКГ при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта у больного с зеркальной декстрокардией.

Обратите внимание на отрицательный зубец P в I отведении и положительный зубец Р в отведении аVR. Правые прекардиальные отведения показывают наличие дополнительного проводящего пути, расположенного между правым предсердием и правым желудочком.

Отмечается определенная связь между синдромом ВПУ и различными формами кардиомиопатии [16, 20]. Известна также связь между пролапсом митрального клапана и синдромом ВПУ (в основном левосторонним) (см. рис. 11.5) [20].

Синдром ВПУ может случайно сопровождать ревматическое и неревматическое заболевание клапанов сердца, поражение коронарных сосудов и другие патологические процессы, влияющие на сердечно-сосудистую систему.