Принципы инициации и прекращения циркуляторной аритмии обсуждались выше. У большинства больных с клиническим анамнезом наджелудочковой тахикардии вполне достаточно набора методов, применяемых для оценки функции синусового узла, предсердий и АВ-узла. Эти методы включают инкрементную стимуляцию предсердий до конечной частоты 200—250 уд/мин и сканирование преждевременными предсердными экстрастимулами во время диастолы с 10—20-миллисекундной убывающей частотой. В определенных ситуациях необходимо применение более высокочастотной стимуляции или нескольких экстрастимулов. Для вызова наджелудочковой тахиаритмии в некоторых случаях требуется изменение вегетативного тонуса. Если тахикардию не удается вызвать с помощью стимуляции, последняя может проводиться в сочетании с внутривенным введением атропина (0,5—2 мг) или изопротеренола в дозе, достаточной для ускорения синусового ритма в состоянии покоя до 110—120 уд/мин. Столь жесткие методы, однако, способны вызвать транзиторную предсердную аритмию даже у некоторых здоровых людей. Купирование аритмий осуществляется аналогичными методами—сериями (10—20 возбуждений) более частых предсердных стимулов или нанесением все более преждевременных экстрастимулов. Гемодинамически нестабильная аритмия требует немедленного купирования с помощью синхронизированной кардиоверсии.

Указанные методы применяются для инициации различных форм суправентрикулярной тахикардии, включая мерцание или трепетание предсердий, циркуляцию возбуждения в синусовом узле, предсердиях или в АВ-узле, а также тахикардии, связанной с ортодромным или антидромным проведением по дополнительным АВ-путям (рис. 5.16 и 5.17). Эти виды аритмий легко различаются по частоте ритма, морфологии зубца Р и элементов эндокардиальной предсердной электрокардиограммы, а также по последовательности предсердной активации (табл. 5.15).

В некоторых случаях, однако, для выяснения предшествующих аномалий требуются более сложные электрофизиологические методы. Их описание выходит за рамки настоящего обзора; в двух словах, речь идет об анализе реакции тахикардии на блокаду ножки пучка Гиса, предсердную или желудочковую стимуляцию, а также на преждевременные предсердные или желудочковые экстрастимулы. В редких случаях исследование с использованием предсердной стимуляции может вызвать желудочковую тахикардию. Это возможно у больных с АВ-узлом, способным сохранять проведение 1:1 при высоких частотах стимуляции. Данный эффект, по-видимому, аналогичен наблюдаемому при прямой стимуляции желудочков, проводящейся для инициации желудочковой тахикардии. Следовательно, при диагностике желудочковая тахикардия должна дифференцироваться с вызванной в ходе предсердной стимуляции тахикардией с широким комплексом QRS (см. табл. 5.15).

Исследования с использованием желудочковой стимуляции

При стимуляции желудочков обычно используются импульсы длительностью 2 мс при интенсивности тока, вдвое превышающей диастолический порог. Методы желудочковой стимуляции аналогичны применяемым при предсердной стимуляции, а именно: инкрементная стимуляция (обычно в области верхушки правого желудочка) и приложение одного или более преждевременных экстрастимулов. Эти методы используются при определении электрофизиологических характеристик желудочков, исследовании ретроградного ВА-проведения, наджелудочковой тахикардии и желудочковой тахиаритмии.

Функция желудочков и ВА-проведеие

Инкрементная стимуляция в области верхушки правого желудочка приводит к захвату 1:1 вплоть до частоты 200 уд/мин. При большей частоте может отмечаться вариабельный захват желудочков. Рефрактерный период желудочков определяется при сканировании диастолы одиночным желудочковым экстрастимулом. Обычно это осуществляется во время стимуляции желудочков с частотой 100—200 уд/мин после 8

базовых возбуждений. За время базовой стимуляции.. электрофизиологические параметры миокарда успевают стабилизироваться. Как и в случае миокарда предсердий, кривая рефрактерных периодов желудочков чаще всего лежит близко к линии равных значений; отмечаются минимальные задержки проведения и короткая восходящая ветвь.

Ретроградное ВА-проведение имеет место у 50 % здоровых индивидуумов. Оно может быть исследовано таким же образом, как и антероградное АВ-проведение. При инкрементной стимуляции желудочков происходит постепенное замедление ретроградного проведения по системе Гис—Пуркинье и АВ-узлу (рис. 5.18). Это документируется увеличением интервала ВА-проведения. Интервал В—А определяется как промежуток времени между началом желудочковой активности (обычно на электрограмме верхушки правого желудочка) и моментом самой ранней ретроградной активации предсердий (обычно на Гис-электрограмме). При критической частоте стимуляции возникает ретроградный ВА-блок, обычно с периодикой Венкебаха. Уровень его возникновения (в системе Гис—Пуркинье или АВ-узле) определить трудно, поскольку ретроградный Н-потенциал различим только у 10 % испытуемых.

Рис. 5.16. Наджелудочковая тахикардия. а— поверхностная ЭКГ в трех отведениях (I, aVF uV1) и электрограммы верхнего отдела правого предсердия (ВОПП), области пучка Гиса (Гис), проксимальной и дистальной частей коронарного синуса (ПКС и ДКС), а также верхушки правого желудочка (ВПЖ); частота основной стимуляции составляет 500 мс (1201 мин); преждевременное предсердное сокращение вызывается тест-стимулом с интервалом сцепления (S1—S2) 300 мс; наджелудочковая тахикардия возникает при продолжительности цикла 290 мс; как показывает анализ последовательности активации, на электрограмме ЦКС ее признаки появляются раньше, чем на остальных предсердных электрограммах, что указывает на наличие дополнительного пути с левой парасептальной локализацией, который проводит возбуждение в ретроградном направлении; б — спонтанная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) не оказывает значительного влияния на период тахикардии и величину интервала А—Н или Н—А.

Рис. 5.16. Продолжение. в — при спонтанной блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) также не отмечается существенных изменений периода тахикардии. См. обсуждение в тексте.

Рис. 5.17. Наджелудочковая тахикардия (обозначения те же, что на рис. 5.16).

Записи получены у больного с левым латеральным расположением дополнительного АВ-пути. Обратите внимание, что здесь, в отличие от рис. 5.16, признаки предсердной активации возникают сначала на электрограмме дистальной части коронарного синуса, а затем наблюдаются в следующем порядке: проксимальная часть коронарного синуса, межпредсердная перегородка (Гис-электрограмма), верхняя часть правого предсердия.

Таблица 5.15. Нарушения ритма, обычно вызываемые программируемой стимуляцией

Аритмия	Ритм предсердий Форма	Предсердная	Соотношение	Последовательность
	зубца Р	ЭГ	зубца Р и	предсердной

							комплекса
							QRS
	Циркуляция в				Аналогична	Дискретные
	синусовом		80—150				P>QRS
					синусовой	комплексы
	узле
	Циркуляция в		150—200		Варьирует	Дискретные	P>QRS
	предсердиях					комплексы
	Циркуляция в		150—250		Варьирует	Дискретные	Варьирует
	АВ-узле					комплексы
	Циркуляция с
	участием
	дополнительны		150—250		Варьирует	Дискретные	QRS>P
	х путей:					комплексы
	Ортодромное
	проведение
	Антидромное		150—250		Варьирует	Дискретные	P>QRS
	проведение					комплексы
	Мерцание		400—650		Отсутствует	Фибрилля-	—
	предсердий					торные волны
	Трепетание		230—450		Волны	Дискретные	Варьирует
	предсердий				трепетания	комплексы
			АВ-			Дискретные
	Желудочковая		диссоциацияРетр		Синусовая	комплексы	Варьирует
	тахикардия		оградное ВА-		Варьирует	Дискретные	QRS>P
			проведе-ние			комплексы
						Последовател
	Наличие	Двойны		Влияние БНПГ	Необходимо	ьность	Необходимост
	Гис-	е пути		на	сть	предсердной
						активации	ь вовлечения
	потенциа	в АВ-		длительность	вовлечения
	ла	узле,%		цикла	предсердий	при	АВУ и СГП
						стимуляции

желудочков

Да	<10
Да	<10
Да	>75
Да	<10

Нет	Да	Ретроградная	Нет
Нет	Да	Ретроградная	Нет
Нет	Нет	Ретроградная	Да
Если БНПГ на		Как при
той же	Да	наджелудочк	Да
стороне, что и	(отчасти)	овой
ДПП		тахикардии

активации

Аналогична

синусовой

Варьирует Ретроградная

Варьирует

Ретроградная Хаотическая

Варьирует

Нормальная

Ретроградная

Активация предсердий ЖЭ

Нет Нет Нет

Да

Редко			Да
(ретрогра <10				Варьирует	Да	Да
			(отчасти)
дный)
Да	<10	Нет	Да	—	Нет	Нет
Да	<10	Нет	Да	—	Нет	Нет
Нет	<10	—	Нет	Нормальная	Нет	Нет
Нет	<10		Нет	Ретроградная	Нет	Варьирует

ЭГ — электрограмма; АВУ — АВ-узел; СГП — система Гис—Пуркинье; ЖЭ — желудочковые экстрасистолы; БНПГ — блокада ножки пучка Гиса; ДПП — дополнительный путь проведения.

По нашим данным, при интактном ВА-проведении ретроградная проводимость лучше антероградной у 27 % пациентов, хуже — у 53 %; у 20 % проводимость одинакова в обоих направлениях. Рефрактерные периоды ретроградного ВА-проведения определяются при проведении экстрастимуляции. Как и в случае инкрементной желудочковой стимуляции, уровень возникновения блока бывает трудно определить в связи с невозможностью визуализации ретроградного Н-потенциала. По данным непрямых методов, у 90 % больных блокада происходит на уровне АВ-узла [139]. При исследовании ВА-проведения с нанесением преждевременных желудочковых