Рис. 8.30. Прекращение трепетания предсердий при усиленной стимуляции, сначала безрезультатной (а), а затем успешной (б); захват возбуждения во время стимуляции предсердий лучше виден при регистрации поверхностной ЭКГ более чем в одном отведении (в).

При клинических электрофизиологических исследованиях на предсердных электрограммах видно, что во время трепетания предсердий частота и регулярность ритма варьируют (рис. 8.27), особенно при изменении вегетативного тонуса, наблюдаемом, например, при массаже каротидного синуса (рис. 8.28). Программная экстрастимуляция дает противоречивые результаты, лишь изредка подтверждающие концепцию о том, что такая аритмия по своей природе является макроциркуляцией (рис. 8.29). Чаще всего усиленная стимуляция с высокой частотой используется для остановки трепетания предсердий либо прямо, когда при определенной частоте и продолжительности воздействия достигается «вовлечение» предсердий (рис. 8.30) [78], либо посредством индукции в мерцания предсердий — более стабильной аритмии, при которой частота среднего ритма желудочков ниже, а вероятность спонтанного прекращения выше. В нескольких исчерпывающих работах Waldo [79, 80] описаны типы и даны определения успешного перевода трепетания предсердий в синусовый ритм во время стимуляции предсердий с высокой частотой. Острые фармакологические тесты выявляют относительную реактивность предсердной аритмии, с одной стороны, и АВузла — с другой, что соответствует результатам, описанным для «чисто» предсердной тахикардии. Проведение исследований с внутрисердечной стимуляцией оправдано в следующих случаях: 1) при терапевтических показаниях (прекращение трепетания с помощью усиленной стимуляции); 2) когда аритмия наблюдается как часть синдрома слабости синусового узла, а также при необходимости установки искусственного водителя ритма и безопасного исследования эффективности антиаритмических препаратов. Стимуляция предсердий может также применяться у больных с явно преждевременным возбуждением желудочков, сопровождающимся обморочным состоянием, одной из причин которого является предсердная тахиаритмия с высокой частотой (1:1) проведения через дополнительный предсердно-желудочковый путь.

Лечение

Прежде всего устраняются причинные факторы; если это невозможно, то предупреждение приступов трепетания предсердий лучше всего достигается с помощью безопасной комбинации дигоксина и дизопирамида (или аналогичного хинидиноподобного препарата). Амиодарон используется при рефрактерных приступах. Если аритмия наблюдается как часть синдрома слабости синусового узла, необходима также постоянная стимуляция. Монотерапию хинидиноподобными препаратами (как перорально, так и внутривенно) никогда не следует назначать больным с установленным наличием 2:1 проведения при трепетании предсердий из опасения индукции АВ-ответа 1:1 [81]; однако она может безопасно проводиться у больных с низкой максимальной частотой (1:1) АВ-проведения (т. е. менее 130 уд/мин). Приступы частого трепетания предсердий можно лечить верапамилом, который быстро снижает ритм желудочков (при этом не требуется чрезмерной компенсаторной реакции сердечно-сосудистой системы в отсутствие явной сердечной недостаточности) и обеспечивает либо переход в мерцание, либо восстановление синусового ритма [82]. Если дигоксин вызывает трепетание предсердий, его отменяют и рассматривают возможность применения усиленной стимуляции для безопасного купирования приступа [83]. Необходимые условия для успешного проведения стимуляции с высокой частотой подробно описаны и состоят в следующем: 1) обеспечение хорошего контакта электрода с миокардом предсердий; 2) эффективная активация предсердий (вовлечение), которая лучше всего контролируется электрокардиографически в трех отведениях одновременно; 3) осторожная стимуляция предсердий, при которой лишь после уверенного вовлечения предсердий в навязываемый ритм осуществляется постепенное наращивание частоты — сначала на 20 уд/мин (затем на 40, 60 уд/мин и т. д.) превышающей собственный ритм трепетания, который регистрируется и определяется до начала стимуляции. Наибольший успех достигается при регулярном начальном ритме трепетания предсердий. С другой стороны, значительно труднее устранить приступ