происходит перезапуск эктопической активности, тогда как в последнем — отмечается либо отсутствие реакции, либо прекращение тахикардии.
Ложная атриовентрикулярная блокада
Деполяризация АВ-соединения, вызванная любым импульсом, сопровождается периодами абсолютной и относительной рефрактерности, в течение которых прохождение других импульсов через АВ-соединение блокируется или значительно замедляется. Импульс, вызывающий задержку АВ-проведения, чаще всего является желудочковой экстрасистолой, а собственно феномен обычно называют «скрытым проведением» (concealment). Импульсы, возникающие в пределах АВС, также способны вызвать задержку проведения синусового возбуждения к желудочкам. Атриовентрикулярная экстрасистола легко распознается, если на ЭКГ определяется неширокий комплекс QRS без предшествующего зубца Р. Однако если такие импульсы не могут выйти за пределы АВС и вызвать сокращение желудочков, единственным отражением экстрасистолии является задержка проведения очередного синусового импульса, проходящего через АВС. Отражением этих событий на ЭКГ является неожиданное увеличение интервала P—R или полная блокада АВ-проведения. Этот любопытный механизм был описан Langendorf в 1940 г. [15] и позднее подтвержден при исследованиях электрической активности пучка Гиса, проведенных группой Rosen [ 16]. Данный феномен, однако, наблюдается достаточно редко (по наблюдению автора, не более одного раза в 2 года в клинике на 1000 коек). Так же как и проявляющиеся, скрытые АВ-экстрасистолы, вызывающие ложную атриовентрикулярную блокаду, встречаются и в больном, и в нормальном сердце. Во всех б случаях, изученных Massumi, как скрытые, так и распространяющиеся АВ-экстрасистолы являлись частью парасистолического ритма. В случае, описанном Rosen и соавт. [16], значительные колебания интервала сцепления АВ-экстрасистол указывают на атриовентрикулярную парасистолию, хотя такой диагноз авторами не рассматривается. На рис. 9.29 представлен случай ложной атриовентрикулярной блокады.
Рис. 9.29. ЭКГ в отведениях I и II у пациентки без патологии сердца в анамнезе: основной синусовый ритм прерывается экстрасистолами как с нормальными, так и с аберрантными комплексами QRS (сокращения 1, 5 и 8).
Кроме того, некоторые интервалы Р—R необъяснимо увеличены (после стрелок, направленных вниз), а отдельные Р-волны полностью блокированы (после направленных вниз стрелок на нижнем фрагменте записи). Тщательный анализ ЭКГ показал существование парасистолического ритма, при котором отдельные эктопические разряды проявлялись (направленные вверх стрелки), другие же, имевшие место перед продолжительными интервалами Р—R или блокированными Р-волнами (направленные вниз стрелки), не распространялись и служили лишь для замедления проведения через АВ-узел. Собственная частота разрядов парасистолического атриовентрикулярного фокуса составила 71 уд/мин. На нижнем фрагменте — внешние признаки АВ-блокады 2; 1 обусловлены возникновением парасистолических АВ-разрядов после каждого второго синусового возбуждения.
Рис. 9.30. ЭКГ больного с установленной коронарной болезнью и повторными приступами тахикардии с широкими комплексами QRS и частотой 142 уд/мин (Г). Ввиду кажущейся АВ-диссоциации предполагался диагноз желудочковой тахикардии. Однако отмечался необычный признак — идентичность комплексов QRS при тахикардии и во время синусового ритма (А—В). Данные об интерполяции некоторых преждевременных сокращений (звездочки), приводящих к двукратному учащению сердцебиения, навели на мысль о псевдотахикардии, вызванной интерполированными АВ-экстрасистолами.
Более часто наблюдаемый вариант ложной АВ-блокады во время ритма АВС показан на рис. 9.23. В данном случае на фоне АВ-тахикардии с АВ-диссоциацией желудочковый ритм неожиданно замедляется вследствие блока выхода эктопических импульсов. Ретроградное проведение в предсердия имеет место приблизительно в 1/3 случаях ритмов АВ-соединения, сочетанных с блоком выхода.
Псевдотахикардия
Термин «псевдотахикардия» подразумевает прежде всего внезапное удвоение частоты сердечных сокращений в результате интерполяции (вставки)- АВ-экстрасистол между синусовыми импульсами. В нашем госпитале анализ электрокардиограмм, в том числе полученных при помощи холтеровского монитора, в течение 6 лет позволил выявить 5 случаев этой редкой аритмии, причем в каждом из них сначала был поставлен ошибочный диагноз пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
Средства, обычно применяемые при наджелудочковой тахикардии (дигиталис, антиаритмики I класса, кальциевые блокаторы), оказались совершенно не эффективными у всех 5 больных. Все эти больные страдали ишемической болезнью сердца, но дигиталисная интоксикация и какие-либо электролитные нарушения отсутствовали. На рис. 9.30 показаны фрагменты мониторной ЭКГ-регистрации при нормальном синусовом ритме (А), синусовом ритме с вставочными (помечено звездочкой) и невставочными (помечено двумя звездочками) АВ-экстрасистолами (Б и В), а также во время псевдотахикардии, вызванной постоянно возникающими интерполированными атриовентрикулярными экстрасистолами (Г). На рис. 9.31 на электрограмме пучка Гиса видна единичная вставочная АВ-экстрасистола на фоне
нормального синусового ритма, с нормальным Н-потенциалом, предшествующим желудочковому возбуждению. На рис. 9.32 представлен другой случай псевдотахикардии, наблюдавшейся у больной 70 лет с приступами учащенного сердцебиения. На этот раз активность АВС развивается по парасистолическому типу с частотой импульсации парасистолического фокуса, близкой к синусовому ритму. Еще более интригующий механизм псевдотахикардии наблюдался у 3 пациентов с синусовой тахикардией и двумя проводящими путями в АВ-узле, у которых перемежались короткие и длинные интервалы Р—R. Переключение с короткого интервала Р—R на длинный вызывало наложение зубца Р на зубец Т предшествующего сокращения, симулируя тахикардию атриовентрикулярного соединения (см. рис. 9.24).
Рис. 9.31. ЭГ пучка Гиса (Гис), показывающая одну из АВ-экстрасистол с нормальным Н-потенциалом (ЭС-Н) и нормальным интервалом Н—Q в 65 мс. ВОПП — верхний отдел правого предсердия; ВПЖ — верхушка правого желудочка.