Вопрос 10.Проникающая пальпация мочеточниковых и почечных точек. Диагностическое значение.

Проникающая пальпация используется для выявления болезненности в проекции почек и мочеточников. Болевые точки спереди прощупываются в положении больного лежа на спине. Поочередно глубоко и отвесно погружают указательный или средний палец в симметричных точках. Почечные точки располагаются непосредственно под реберными дугами у переднего конца Х ребра. Верхние и нижние мочеточниковые точки находятся в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота соответственно с пупочной и гребешковой линий. Задние почечные точки прощупываются в положении больного сидя. При этом поочередно сильно надавливают в симметричных точках в реберно-позвоночной точке на пересеченииXIIребра и позвоночника и реберно-поясничной точке в месте пересечения нижнего краяXIIребра и наружного края поясничной мышцы. Наличие болезненности свидетельствует о патологическом процессе чаще воспалительного характера.

Аускультация почечных артерий имеет важное значение для диагностики вазоренальной гипертензии. Артерии выслушиваются спереди лежа, сзади стоя поочередно с обеих сторон. Стетоскоп плотно прижимают к брюшной стенке на 2-3 см выше пупка и на 2-3 см в сторону от него, после чего пациента просят на выдохе задержать дыхание. Плавно погружая стетоскоп вглубь живота, проводят выслушивание. Сзади аускультацию проводят в положении стоя, стетоскоп устанавливают в поясничной области непосредственно под XIIребром, вблизи его свободного конца. Выявление систолического шума в указанных точках со 100% уверенностью свидетельствует о наличии стеноза соответствующей почечной артерии.

Вопрос 11.Методика пальпации почек. Понятие об опущении, смещении, увеличении и почек.

Пальпация почек проводится как в положении пациента лежа на спине (по Образцову-Стражеско), так и в положении стоя (по предложению С.П. Боткина). В положении лежа исследование облегчается за счет отсутствия напряжения брюшного пресса. Стоя вследствие более низкого расположения диафрагмы, почка, опущенная под своей тяжестью выявляется чаще.

При пальпации в положении лежа больного укладывают на ровную постель на спину, голова на низком изголовьи, руки свободно уложены на груди. Врач находится справа от больного, левую руку подкладывает ему под поясницу, ниже XIIребра, так чтобы кончики пальцев доставали до остистых отростков позвонков. При пальпации левой почки левую руку продвигают дальше за позвоночник – под левую половину поясничной области. Правая рука располагается кнаружи от прямых мышц живота, ниже края реберной дуги перпендикулярно ей. Основание ладони правой руки лежит на пациенте. Необходимо попросить пациента дышать животом, не напрягая брюшную стенку. Врач на выдохе погружает правую руку пока не доходит пальцами до задней брюшной стенки, одновременно оказывая давление вверх левой рукой, максимально сближая руки. После чего исследующий предлагает пациенту сделать глубокий вдох животом не напрягая переднюю брюшную стенку. При этом нижний полюс почки, если она несколько опущена или увеличена, опускается еще больше, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Получив ощущение соприкосновения с почкой, необходимо слегка придать ее пальцами к задней брюшной стенке и проскользить вниз по ее поверхности. При значительном опущении почки удается прощупать оба ее полюса и всю переднюю поверхность, получить представление о ее форме, величине, характере поверхности (гладкая, бугристая), болезненности, смещаемости и консистенции. Для исключения ошибочного заключения необходимо помнить, что для почки характерна бобовидная форма, гладкая поверхность, тенденция ускользать вверх. При онкологическом поражении почки она может потерять подвижность, ее поверхность будет неровной, консистенция более плотной.

Пальпация почек в положении стоя проводится по тем же правилам. Во время пальпации больной стоит лицом к врачу, сидящему на стуле. Для снижения напряжения мышц брюшного пресса туловище слегка наклонено веред.

Пальпация позволяет установить опущение почки (нефроптоз). Различают три степени нефроптоза: первую, когда пальпируется нижний полюс почки; вторую когда пальпируется вся почка; третью, при которой почка свободно смещается в различных направлениях, может заходить за позвоночник на противоположную сторону, значительно смещаться вниз.

В здоровой популяции пропальпировать нижний полюс почки наиболее вероятно у астеничных, худых девушек справа, что обусловлено анатомическими и половыми особенностями. Также почки удается прощупать при значительном их увеличении в 1,5-2 раза, что наблюдается при опухоли, гидронефрозе, поликистозе, а также нефроптозе (опущении почки), дистопии (аномалии положения в брюшной полости).

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Написать в виде таблицы отличие почечных отеков от сердечных (см. ответ на вопрос 7).

2.Описать методику пальпации почек (см. ответ на вопрос 11).

3.Нарисовать места пальпации почечных и мочеточниковых точек, точки аускультации почечных артерий (см. ответ на вопрос 10).

Обучающие ситуационные задачи:

Задача №1.Пациент с жалобами на головную боль, головокружение, повышение артериального давления, снижение количества отделяемой мочи и одышку при физической нагрузке, отмечает появление отеков.

А). Какие вопросы ему необходимо задать для того, какие признаки выявить при объективном обследовании, чтобы предположить механизм возникновения отеков?

Б). С отеками какого происхождения при вышеуказанных жалобах необходимо дифференцировать почечные отеки?

В). Проявлением какого синдрома могут быть жалобы на головную боль, головокружение?

Задача №2. При физикальном обследовании пропальпирован нижний полюс почки.

А). В каких случаях это возможно?

Б). Какие свойства органа возможно определить?

В). Проявлением какого состояния может быть данный симптом?

Ответ на задачу №1:

А). Вопросы для уточнения у пациента: время возникновения отеков в течение суток, как они изменяются в течение дня, их преимущественная локализация, характерна ли для них подвижность. При объективном обследовании необходимо оценить окраску кожных покровов, температуру кожи над ними, их консистенцию.

Б). В данном случае необходимо дифференцировать отеки почечного от сердечного происхождения.

В). Головная боль, головокружение могут быть проявлением гипертензионного синдрома.

Ответ на задачу №2:

А). Возможно пропальпировать почку, увеличенную в 1,5-2 раза, или почку при ее опущении.

Б). В данном случае необходимо оценить форму, поверхность, консистенцию, болезненность органа. При пальпации почки целиком также оценивается объем ее смещения.

В). Определяемый при пальпации нижний полюс почки может быть следствием нефроптоза (опущения почки), ее дистопии, увеличения органа (опухоль почки, поликистоз, гидронефроз, амилоидоз).

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. Клубочек почечного тельца представляет собой:

1. Извитую проксимальную часть канальца нефрона

2. Особую форму капиллярного русла

3. Извитую дистальную часть канальца нефрона

4. Комплекс извитых проксимальной и дистальной частей канальца нефрона

Ответ: 2.

2. Выберите правильные характеристики левой почки: а) 12-е ребро пересекает ее верхний конец; б) 12 –е ребро пересекает ее середину; в) ее латеральный край прилежит к селезенке; г) между ней и желудком расположена сальниковая сумка. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. б, в, г

2. а, в, г

3. б, г

4. а, г

5. б, в

Ответ: 1.

3. Основанием для выделения сегментов почки является:

1. способ формирования экскреторного дерева почки

2. внешние контуры почки

3. анатомия ветвей почечной артерии

4. топография почечных пирамид

Ответ: 3.

4. При некоторых отравлениях глюкоза появляется в моче, несмотря на нормальный уровень в крови. Это означает, что точкой приложения данных токсических веществ являются:

1. клубочки

2. проксимальные канальцы

3. петля Генле

4. дистальные канальцы

5. собирательные трубки

Ответ: 2.

5. У больного имеется значительная протеинурия. Назовите отдел поражения:

1. клубочек

2. проксимальный каналец

3. петля Генле

4. дистальный каналец

5. собирательная трубка

Ответ: 1.

6. Под действием препарата, подавляющего активный транспорт натрия в дистальных канальцах почек, диурез:

1. увеличится

2. уменьшится

3. не изменится

Ответ: 1.

7. Боль в поясничной области при заболеваниях почек может быть обусловлена следующими механизмами:

1. спазм мочевыводящих путей

2. воспалительный отек слизистых оболочек

3. растяжение почечной лоханки, капсулы при нарушении оттока мочи

4. все перечисленное верно.

Ответ: 4.

8. Для почечных отеков характерны следующие признаки: а) появляются к утру; б) появляются к вечеру; в) локализуются на ногах; г) локализуются на лице, в зонах с большим количеством подкожной клетчатки; д) мягкие на ощупь; е) цианотичные; ж) бледные.

1. а, в, д

2. б, в, е

3. а, г, д, ж

4. в, д, е

Ответ: 3.

9. «Уремическая пудра» симптом, который характерен для синдрома:

1. Острой почечной недостаточности

2. Хронической почечной недостаточности

3. Нефротического синдрома

4. Отечного синдрома

Ответ: 2.

10. Положительный симптом Пастернацкого это:

1. Болезненность при пальпации мочеточниковых точек

2. Болезненность при поколачивании поясничной области

3. Болезненность при глубокой пальпации почек

4. Болезненность при поколачивании поясничной области в сочетании с последующей эритроцитурией в ОАМ.

Ответ: 4.

11. Клиническими проявлениями faciesnefriticaявляются: а) отеки лица; б) акроцианоз; в) геморрагическая сыпь на лице; г) бледность кожных покровов; д) набухание шейных вен. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, в, г

2. а, б, в

3. а, б, д

4. а, г

5. а, в, д

Ответ: 4.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.