Методическая разработка для студентов

Курс –III, 5 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

2009

1.Тема занятия:Аускультация сердца. Тоны сердца.

2.Значение данной темы. Данная тема носит сугубо практический характер. Методика выслушивания сердца, полученная в процессе данного занятия, будет необходима в будущей практической деятельности вне зависимости от типа врачебной специализации.

3. Цель занятия:научиться выслушивать сердце, определять характеристику тонов сердца, ознакомиться с диагностическим значением данного метода в клинической практике.

Студент должен знать:

а) кинематику сердца;

б) гемодинамические механизмы возникновения I,II,IIIиIVтонов сердца;

в) причины изменения I,IIтонов в патологии;

г) характеристика трехчленных ритмов;

Студент должен уметь:

а) проводить аускультацию сердца;

б) интерпретировать данные полученные при выслушивании тонов сердца.

в) проводить функциональную аускультацию сердца.

4. Самоподготовка к занятию:

Цель самоподготовки:

• студент должен знать анатомию, физиологию, патофизиологию сердечно-сосудистой системы.

• Уметь проводить исследование сердечно-сосудистой системы: осмотр сердечной области, определение верхушечного толчка, перкуссию сердца.

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия сердечно-сосудистой системы,

физиология сердечно-сосудистой системы,

патофизиология сердечно-сосудистой системы.

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:

Анамнез больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр и пальпация области сердца.

Перкуссия нормального сердца.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1. Кинематика сердца. Фазы систолы и диастолы.

2. Компоненты IиIIтонов, механизм возникновенияIIIиIVтонов.

3. Причины усиления и ослабления тонов. Причины усиления и ослабления Iтона.

4. Причины ослабления и усиления (акцент) IIтона.

5. Расщепление, раздвоение тонов сердца.

6. Трехчленные ритмы. Ритм галопа. Причины возникновения.

7. Ритм «перепела». Причины возникновения.

8. Проекция клапанов на переднюю грудную стенку, точки выслушивания клапанов сердца.

9. Методика аускультации сердца по правилу «солнышка», отличия IиIIтонов при аускультации.

10. Характеристика аускультативной картины сердца у здорового человека.

11. Правила функциональной аускультации сердца.

Вопрос 1. Кинематика сердца. Фазы систолы и диастолы.

Под кинематикой сердца понимается движение структур сердца и крови в полостях сердца и крупных сосудов во время сердечного цикла.

Систола желудочков состоит из трех периодов:

1. Фаза асинхронного сокращения (0,05-0,06 сек), во время которой уменьшается длина мышечных волокон, а также объем камер желудочков. При этом предсердно-желудочковые клапаны открыты, поэтому заметного увеличения внутрижелудочкового давления не происходит, возникает низкочастотное и низкоамплитудное колебание стенок желудочков.

2. Фаза изометрического сокращения (0,03 – 0,04 сек) энергичное сокращение миокарда желудочков приводит к закрытию атриовентрикулярных клапанов, значительному повышению внутрижелудочкового давления при неизменном объеме желудочков. Атриовентрикулярные клапаны и стенки (миокард) желудочков находятся в рывковом высокочастотном и высокоамплитудном колебании.

3. Период изгнания (0,24–0,32 сек), который включает фазу быстрого и медленного изгнания. При повышении давления в желудочках больше, чем в аорте и легочной артерии, клапаны в этих сосудах открываются и кровь начинает изгоняться с очень большой скоростью (быстрое изгнание), а затем с меньшей (медленное изгнание). В начале периода быстрого изгнания начальная часть аорты и легочной артерии выброшенной кровью рывково расширяются и приходят в колебательные вибрации.

Прекратившееся сокращение миокарда желудочков приводит к снижению внутрижелудочкового давления и оно становится меньше, чем в выносящих сосудах. Этим градиентом давления захлопываются полулунные клапаны аорты и легочной артерии, остановка движения приводит в высокоамплитудные, большой частоты колебания створки клапанов и корни сосудов. Захлопывание полулунных клапанов отделяет систолу от диастолы и знаменует возникновение IIтона и начало диастолы.

Диастола желудочков состоит из четырех периодов:

1. Фаза изометрической релаксации (0,05 – 0,10 сек) – интервал между началом закрытия клапанов аорты и легочной артерии до открытия предсердно-желудочковых клапанов. Рывковые вибрации структур сердца отсутствуют. В эту фазу происходит сокращение субэндо- и субэпикардиальных слоев миокарда, что обусловливает формирование шаровидной гелметрии левого желудочка, еще большему снижению давления в полости левого желудочка созданию градиента давления между предсердием и желудочком, открытию атриовентрикулярных клапанов, обеспечению присасывающего эффекта желудочков в период быстрого наполнения..

2. Фаза быстрого наполнения (0,09 – 0,11 сек) – интервал между открытием предсердно-желудочковых клапанов и сменой быстрого наполнения желудочков на медленное. В конце периода быстрого наполнения при прекращении растяжения объема желудочков возникают рывковые, низкой частоты и амплитуды колебания стенок.

3. Фаза медленного наполнения – время от начала резкого уменьшения скорости наполнения желудочков до начала систолы предсердий. Продолжительность зависит от частоты сердечных сокращений. Зависимость обратная, чем меньше частота сокращений, тем больше продолжительность периода. Существенных колебаний структур сердца нет.

4. Систола предсердий (0,09 – 0,16 сек)– время поступления крови в желудочек при сокращении предсердий. Возникает расширение желудочков внезапно поступающим объемом крови и низкочастотные колебания.