Вопрос 3.Органические шумы сердца. Механизм возникновения.

Органические внутрисердечные шумы являются наиболее важными из всех шумов, выслушиваемых над областью сердца. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или наличии дефектов (отверстий) в межкамерных перегородках сердца.

Возникновение этих шумов связано с протеканием крови из одного отдела сердца в другой или из желудочков сердца в сосуды через суженные отверстия, просвет которых меньше просвета той полости или же сосуда, куда переходит кровь. Это так называемые стенотические шумы. Для образования турбулентного тока большое значение имеет скорость течения крови через узкое место.

Наряду со стенотическими органические шумы могут возникать в случаях обратного тока крови (регургитации). Механизм возникновения шума связан с прохождением турбулентного тока крови через узкое отверстие, возникающее в результате неполного смыкания створок клапанов из-за их недостаточности (площадь створок недостаточна для перекрытия отверстия).

Таким образом, шумы при стенозах отверстий возникают во время перехода крови в физиологическом направлении, а при недостаточности клапанов – при движении крови в обратном направлении (регургитации) через образующуюся между створками клапанов щель. Следовательно, при сужениях митрального и трикуспидального атриовентрикулярных отверстий, шумы возникают в диастолическую паузу, а при сужении аортального отверстия, отверстия легочной артерии – систолическую паузу. Напротив, при недостаточности митрального и трикуспидального клапанов шумы возникают в систолу, а при недостаточности клапана аорты и легочной артерии – в диастолу.

Вопрос 4.Характеристика систолического шума при митральной регургитации.

Если по какой-либо причине створки митрального клапана не могут полностью закрыть митральное отверстие, во время систолы левого желудочка кровь устремляется через щель под действием большой разности давлений между желудочком и предсердием. Брешь между створками клапана действует как локальное сужение, через которое кровь бьет струей с высокой скоростью в камеру левого предсердия. При этом возникает турбулентность, вызывая систолический шум.

Место максимальной громкости этого шума в первой точке аускультации – на верхушке сердца, что связано с более близким положением этой точки к митральному клапану и с хорошим проведением вибраций по уплотненной во время систолического напряжения стенке миокарда левого желудочка.

Систолический шум митральной недостаточности начинается вместе с первым тоном, так как кровь начинает регургитировать уже в фазу изометрического сокращения левого желудочка, и шум, как правило, занимает всю первую половину систолы, а иногда продолжается до второго тона – голосистолический.

Шум митральной недостаточности при приобретенных пороках обычно большой интенсивности, особенно у больных с сохраненной сократительной способностью левого желудочка. Этому способствует большая скорость регургитационной струи, которая дает высоко амплитудные вибрации турбулентного тока крови. В связи с постепенным уменьшением давления в левом желудочке при его опорожнении и ростом давления в левом предсердии при его заполнении кровью градиент давления между левыми камерами сердца снижается, что приводит к уменьшению скорости регургитации и к снижению амплитуды вибраций турбулентного кровотока. Следовательно, громкость систолического шума на его продолжении будет уменьшаться. Такие уменьшающиеся по громкости шумы называются убывающими (decrescendo).

Тембр шума митральной недостаточности особого диагностического значения не имеет, хотя чаще всего это шум дующего характера.

По ходу турбулентного тока крови систолический шум слабо проводится в сторону левого предсердия, а при его дилатации он может выслушиваться в третьем и даже втором межреберьях между краем грудины и левой парастернальной линией. При дилатации и гипертрофии левых предсердия и желудочка, что характерно для недостаточности митрального клапана, стенки левых камер приближаются к боковой и задней поверхностям грудной клетки. В таком случае систолический шум очень хорошо проводится и выслушивается в подмышечной области и даже под нижним углом левой лопатки.

Больший кровоток через левые отделы сердца на выдохе, чем на вдохе, иногда обусловливает усиление систолического шуми на выдохе. Так же систолический шум лучше выслушивается на верхушке сердца в положении больного лежа на левом боку, так как левый желудочек приближается к месту аускультации. Характерным для шума митральной регургитации является его усиление и увеличение продолжительности при физической нагрузке.