Вопрос 6. Трехчленные ритмы. Ритм галопа, его разновидности. Причины возникновения.

Трехчленный ритм сердца представлен аускультативной мелодией, которая состоит из трех тонов в каждом сердечном цикле. Трехчленные ритмы выслушиваются, как правило, в первой (верхушка сердца) и реже во второй стандартной точке аускультации (основание мечевидного отростка грудины).

Крайне редко трехчленный ритм выслушивается у здоровых за счет тихого, короткого дополнительного физиологического третьего или четвертого тонов. В таких случаях всегда сохраняются нормальными звучность и соотношение IиIIтонов сердца, а в диастолу, в ее начале или в конце – перед первым тоном, выслушивается тихий, глухой звук дополнительных третьего или четвертого тонов соответственно.

Ритм галопа - «крик сердца о помощи» - является патологическим трехчленным ритмом, который отражает тяжелое поражение миокарда желудочков при таких заболеваниях, как инфаркт миокарда, распространенный кардиосклероз, миокардит, дилатационная кардиомиопатия и др. Этот феномен выслушивается над верхушкой сердца или в третьем- четвертом межреберьях слева у грудины, что отражает левожелудочковое его происхождение.

Трехчленный ритм галопа обусловлен наличием дополнительного диастолического звука III(протодиастолического) илиIV(пресистолического) тонов. В зависимости от этого и различаютсяпресистолический и протодиастолический галоп.

Патологический IIIтон образуется колебаниями стенки левого желудочка во второй половине фазы быстрого наполнения. Звук патологическогоIVтона образуется так же колебаниями стенки миокарда левого желудочка в период систолы левого предсердия во время пика скорости поступления крови в желудочек. Протодиастолический ритм галопа по сравнению с пресистолическим имеет более серьезное прогностическое значение.

При заболеваниях с тяжелым поражением миокарда следует ожидать ослабление звучности IиIIтонов сердца, причем более существенно первого тона и особенно при протодиастолическом ритме галопа. Если же у больного имеется выраженная тахикардия и укороченная диастола, тогда дополнительный галопный тон приходится на середину диастолы, что исключает возможность дифференциации протодиастолического и пресистолического ритмов галопа. Такой ритм галопа называетсямезодиастолическим.

Вопрос 7. Трехчленный ритм «перепела». Причины возникновения.

Трехчленный ритм «перепела» является патогномоничным для порока сердца – стеноза митрального отверстия. При этом пороке на верхушке сердца в диастоле через очень короткий промежуток времени после IIтона выслушивается добавочный звук – тон открытия митрального клапана. Вместе с характерным для митрального стеноза усиленным хлопающимIтоном этот трехчленный ритм напоминает мелодию, издаваемую перепелом.

В норме митральный клапан открывается беззвучно в самом начале диастолы, знаменуя период быстрого наполнения желудочков кровью. Это случается через 0,05- 0,12 сек от начала IIтона. При митральном стенозе сросшиеся по краям створки клапана не могут свободно отойти к стенкам желудочка, поэтому они под напором крови, двигаясь в полость желудочка, внезапно останавливаются, натягиваются и приходят в колебательные движения достаточно большой амплитуды и частоты. Так формируется звук раннего диастолического тона – тона открытия митрального клапана. В международной номенклатуре он обозначается аббревиатурами «OS» от английского названияopening snap– щелчок открытия.

Звук тона открытия митрального клапана отрывистый, короткий, по тембровой окраске может быть «щелкающим» или «стучащим». Он следует сразу после IIтона и лучше выслушивается на верхушке и кнутри от нее в четвертом-пятом межреберьях. В положении пациента на левом боку громкость тона открытия митрального клапана возрастает, так же как и после физической нагрузки.